13090

4. ОСНОВНЫЕ ТЕОРИИ ФОРМИРОВАНИЯ НАРКОТИЧЕСКОЙ И ТОКСИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ

4.1. Нейрофизиологическая теория

Нейрофизиологическая теория, разработанная в Московском институте психиатрии им. Сербского с участием член-корр. РАН И.П. Анохиной (дочери известного физиолога академика П.К. Анохина) основана на особенностях обмена нейромедиаторов в структурах ЦНС, главным образом, представляющих систему подкрепления.

Совершенно очевидно, что наркотические и токсические вещества (в частности, морфин, алкоголь и др.) формируют зависимость, действуя на систему подкрепления (локализованную преимущественно в стволе мозга) через обмен медиаторов. К основным медиаторам системы подкрепления относятся катехоламины (особенно дофамин).

Доказано, что в ответ на однократный приѐм наркотика или алкоголя происходит выброс катехоламинов с увеличением их содержания в пресинаптической области и синаптической щели. В результате возникает активация (возбуждение) нейронного ансамбля системы подкрепления головного мозга.

При длительном, многократном приѐме наркотика или алкоголя каждый раз в ответ на их поступление в организм происходит высвобождение новых порций медиатора. В итоге его запасы снижаются и истощаются.

В отсутствие наркотика, алкоголя или другого токсического вещества при нормальном прохождении импульса возникает дефицит ней-ромедиаторов. Это ведѐт к недостаточности возбуждения системы подкрепления, что проявляется упадком сил, снижением настроения, развитием отрицательной психоэмоциональной реакции. В итоге развивается психический дискомфорт, а позже и физический дискомфорт. Но стоит только вновь принять наркотик или алкоголь, это дискомфортное состояние организма исчезает, психическое состояние человека улучшается, его настроение поднимается, всѐ представляется в «розовом цвете».

Со временем в ЦНС возникает порочный круг, так как нейромедиаторы разрушаются всѐ быстрее и быстрее, а состояние организма ухудшается после приѐма наркотического или токсического вещества через более короткое время. Таким образом, сначала формируется психическая зависимость.

224

Вдальнейшем постепенно психическая деятельность человека вне приѐма наркотика или токсического вещества заставляет принимать его всѐ чаще и чаще. Если не прекратить приѐм этих веществ, в

организме формируется физическая зависимость. Возникающий при этом дефицит катехоламинов в организме, в том числе в ЦНС, компенсируется на очень короткое время. При частом же приѐме наркотического вещества развивается резкий дефицит моноаминов, угрожающий жизни больного.

Постепенно организм запускает включение механизмов, усиливающих их синтез. При этом физическая зависимость нарастает. Каждый раз после приѐма психоактивного вещества происходит выброс медиатора из депо, потом усиленный их распад, затем усиленный их синтез. Всѐ этого приводит к возникновению ускоренного метаболизма нейромедиаторов и вынуждает человека вновь принимать эти наркотические или токсические вещества. Если человек на данном этапе отказался по какой-либо причине от приѐма психоактивного вещества, то повышенного выброса и распада нейромедиатора не отмечают, а усиленный его синтез сохраняется.

Врезультате в мозге и крови накапливается большое количество катехоламинов, особенно дофамина, что и лежит в основе абстинентного синдрома. Его симптомы: беспокойство, бессонница, психомоторное возбуждение, тремор, увеличение АД.

4.2. Теория конденсации

Суть этой теории заключается в том, что при употреблении наркотического или токсического вещества происходит конденсация продуктов его метаболизма с различными ФАВ. Например, при употреблении алкоголя отмечают конденсацию ацетоальдегида и дофамина. В результате образуются морфиноподобные вещества (эндогенные опиоиды), воздействующие на центры удовольствия и опиатные рецепторы различных структур антиноцицептивной системы. В итоге развивается эйфорическое состояние и зависимость организма от того или иного наркотика или токсического вещества.

225

5.ПАТОГЕНЕЗ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ

Впатогенезе наркоманий и токсикоманий выделяют следующие, сменяющие друг друга, три стадии: 1) формирование психического влечения; 2) формирование физической зависимости; 3) истощение.

Основу этих стадий составляют следующие пять синдромов:

1)синдром наркотического опьянения;

2)синдром изменѐнной реактивности организма к действию соответствующего наркотика или токсического вещества или соединения;

3)синдром психической зависимости;

4)синдром физической зависимости;

5)синдром последствий хронической наркотизации (истощения). Первые три синдрома составляют основу стадии психического

влечения, четвѐртый синдром – основу стадии физической зависимости, пятый синдром – основу стадии истощения.

Ниже будет дана краткая характеристика этих синдромов.

5.1. Синдром наркотического опьянения

Синдром наркотического опьянения включает определѐнные объективные, регистрируемые окружающими людьми психические и соматические симптомы, а также субъективные ощущения (которые характерны для опьяневших от алкоголя людей).

Состояние психики выражается определѐнным типом эйфории, включающей эмоциональные проявления, психические и соматические ощущения.

•Опийная эйфория слагается из ощущения соматического наслаждения и эмоционального покоя и блаженства.

•Эйфория при применении стимуляторов ЦНС проявляется интеллектуальным подъѐмом и просветлением.

•Эйфория при использовании летучих ароматических веществ – удовольствием от красочного восприятия.

•После приѐма ЛСД или гашиша эйфория определяется расстройством восприятия в виде мистики и фантастики.

Наркотическое опьянение проявляется количественным и качественным нарушением того или иного восприятия.

В частности, возможны обострение (стимуляция), снижение, из-

226

бирательность восприятия, а также психосенсорные и продуктивные расстройства в виде иллюзий или галлюцинаций. Одновременно выявляют разнообразные вегетативные нарушения (мидриаз или миоз, гипертермию или гипотермию покровов, снижение аппетита, повышение сексуальной активности и др.).

5.2. Синдром изменѐнной реактивности

Синдром изменѐнной реактивности включает такие симптомы:

•изменение формы потребления наркотического вещества, регулярное систематическое его потребление;

•повышение толерантности организма к наркотику;

•снижение и исчезновение защитных реакций организма;

•изменение формы опьянения.

Сначала приѐм наркотика становится регулярным, потом – систематическим. Не только появляется, но и усиливается влечение к наркотику, возрастает переносимость (толерантность) того или иного наркотика (в 5-200 раз). Для достижения определѐнного эйфорического эффекта человек должен принимать наркотик чаще и в бо́льших количествах (дозах). При этом снижаются и исчезают различные защитные реакции (тошнота, рвота, потоотделение, икота, слюнотечение и др.).

5.3. Синдром психической зависимости

Включает следующие признаки:

•психическое (обсессивное) влечение к наркотику;

•способность достижения состояния психического комфорта в интоксикации;

•абстинентный синдром (слабо выраженный).

Психическое влечение проявляется в постоянных мыслях о наркотике, подъѐме настроения при приближении его приѐма и, наоборот, ухудшении и подавлении настроения при отсутствии наркотика или затруднении его приобретения. Все жизненные помыслы направлены на систематическое, более частое и в возрастающих дозах получение наркотических средств.

В перерывах между приѐмами психоактивного средства человек испытывает состояние дискомфорта. Приѐм привычного или другого

227

наркотика ослабляет или ликвидирует это негативное ощущение. Влечение к наркотику обостряется при неприятных переживани-

ях и разговорах о наркотиках.

С развитием наркомании формируется абстинентный синдром. После его купирования развивается временная ремиссия. Последняя сменяется психическим влечением к любому наркотику.

Психический комфорт возникает только при условии приѐма наркотика, то есть только в условиях наркотической интоксикации.

Перечисленные синдромы составляют стадию психического влечения к психоактивному средству. Эту стадию нередко именуют нев- розо-подобной (главным образом неврастенической) стадией. Это объясняется тем, что при уменьшении суточного приѐма наркотического или токсического средства развиваются беспокойство, слабость, раздражительность (в частности, раздражительная слабость или неврастения), быстрая физическая и (особенно) умственная утомляемость, нарушение концентрирования внимания.

Длительность первой стадии психического влечения при употреблении разных наркотиков различна и колеблется от 2-6 мес (например, для морфина) до нескольких лет (например, для марихуаны).

5.4. Синдром физической зависимости

Данный синдром составляет основу одноименной стадии (стадии физической зависимости). Он включает следующие признаки: 1) физическое (компульсивное) влечение; 2) способность достижения состояния физического комфорта в интоксикации; 3) абстинентный синдром (сильно выраженный).

Физическое (компульсивное) влечение к наркотику становится непреодолимым и определяющим в жизни, замещая даже голод и жажду. Это влечение определяет мотивацию и действия наркомана, направленные на поиск и употребление наркотика независимо от окружающих условий. Физическое влечение проявляется такими вегетативными реакциями как мидриаз (расширение зрачков), гипергидроз, гиперрефлексия, тремор, сухость во рту и др.

Больной чувствует себя физически комфортно только находясь в состоянии интоксикации (т.е., только при употреблении наркотика). При отсутствии наркотика работоспособность, самочувствие, мышление ухудшаются, а при его приѐме больной испытывает как

228

психический, так и физический комфорт.

У большинства наркоманов вне приѐма наркотиков формируется

абстинентный (похмельный) синдром.

Абстиненция (от лат. abstinentia – воздержание) проявляется психическими, вегетативными, неврологическими и соматическими расстройствами, клиническая картина которых зависит от вида, дозы и продолжительности употребления наркотика.

Выраженный абстинентный синдром – показатель сформировавшейся физической зависимости больного от наркотика. Организм нуждается не только в очередной, а и в более высокой дозе наркотика. В период абстинентного синдрома нарушаются и извращаются механизмы саморегуляции (защитные, компенсаторные и приспособительные реакции) организма.

Возникает суетливость, психомоторная подвижность, многоречивость, как правило, бледность кожных покровов, сухость кожи или гипергидроз (из-за снижения или повышения секреции потовых желѐз), тахикардия, артериальная гипертензия, увеличение тонуса гладких и скелетных мышц (приводящих к возникновению сильных болей

– «ломок»), головные боли, боли в области желудка, возможны рвота, диарея, профузный пот, ухудшение настроения, ощущение тревоги, депрессии, тоски, злобы.

Состояние абстиненции может длиться от нескольких дней (для алкоголя) до месяцев (для опиоидов). Приѐм наркотика, токсического вещества, алкоголя, как правило, облегчает состояние больного. Организм самостоятельно восстановить нарушенный гомеостаз не может.

Стадия физической зависимости, длящаяся от 5 до 10 лет, характеризует начало социальной деградации личности.

5.5. Синдром последствий и осложнений хронической наркотизации

Этот синдром составляет основу стадии истощения, включаю-

щей самые разнообразные и обычно прогрессирующие расстройства. Они проявляются: 1) нарушениями сна и интеллекта; 2) развитием глубокой и максимально выраженной деградации личности; 3) снижением физической активности, биологических и социальных влечений и потребностей, сопротивляемости организма к действию разных

229

патогенных факторов; 4) формированием и усилением трофических расстройств, различных видов иммунодефицита, общего истощения; 5) развитием психопатии, слабоумия; обеднением эмоциональной сферы, разрушением личности; 6) возникновением психозов, парезов, параличей, повреждений жизненно важных внутренних органов (сердца, печени, кишечника, почек и др.).

Наркотические и токсические вещества, имея в целом общие механизмы действия, могут вызывать либо сходную, либо различную клиническую картину.

Наркомании и токсикомании – тяжѐлые и трудно поддающиеся лечению заболевания.

Страдающие наркоманиями и токсикоманиями люди себя больными не считают.

У этих больных нет мотивации избавления от имеющегося у них недуга, в связи с этим их крайне сложно лечить.

6. ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ НАРКОМАНИЙ И ТОКСИКОМАНИЙ

В развитии различных видов наркоманий и токсикоманий важную роль играют следующие патогенетические факторы:

возбуждение положительных эмоциогенных структур мозга,

приводящее к развитию эмоционально-позитивных реакций организма (удовольствия, наслаждения, радости, полового возбуждения);

усиление образования и действия эндогенных медиаторов

(трансмиттеров), активизирующих как опиоидные, так и неопиоидные структуры антиноцицептивной системы мозга;

формирование устойчивого патологического состояния мозга

(как основы поддержания состояния наркотической зависимости). Ведущая роль в возникновении и становлении наркоманий за-

ключается в стимулирующем действии психоактивных веществ, главным образом, на следующие эмоционально-позитивные зоны (центры лимбической системы) головного мозга: 1) медиальный пе- редне-мозговой пучок; 2) обонятельная луковица; 3) область перегородки головного мозга; 4) латеральный гипоталамус; 5) бледный шар;

6)срединный центр таламуса; 7) некоторые структуры среднего мозга, покрышки, хвостатого ядра, миндалины; 8) поясная извилина коры; 9) лобная извилина коры и др.

230

Система мозговых структур удовольствия требует постоянного подкрепления путѐм получения новых порций наркотика или электростимуляции мозговых зон старта.

Сотрудниками известного фармаколога академика А.В. Вальдмана и другими отечественными и зарубежными учѐными в экспериментах на крысах, кошках и обезьянах показано, что назначение наркотиков, психостимуляторов и других психотропных веществ [морфина, кодеина, героина, меперидина, этонитазена, метадона, L-α- ацетил-метадола (LААМ), кокаина, амфетамина, метамфетамина, метилфенидата, никотина, прокаина и др.] активизировало реакцию электрического самораздражения эмоционально-позитивных центров (старт-зон) и тормозило деятельность эмоционально-отрицательных центров (стоп-зон) головного мозга.

Все психоактивные вещества оказывают своѐ специфическое действие через эндогенные субстанции – нейромедиаторы (трансмиттеры) и нейромодуляторы (нейрогормоны, нейропептиды).

Нейромедиаторы включают биоамины (норадреналин, дофамин, серотонин, гистамин), аминокислоты (глутаминовую и аспарагиновую кислоты, ГАМК, глицин), пуриновые нуклеотиды (АТФ и др.), пептиды: неопиоидные (вещество Р и др.) и опиоидные (энкефалины и эндорфины).

Нейромодуляторы представлены, главным образом, пептидами. Они обладают не столько самостоятельным (как нейромедиаторы) физиологическим действием, сколько модифицируют эффект нейромедиаторов. Нейромодуляторы образуются в различных структурах нейрона, а также в нейроглии и действуют на различные участки нейронов, в том числе и внутриклеточно. Они, как правило, оказывают медленно развивающееся и длительно продолжающееся тоническое действие.

Нейромодуляторы, в отличие от нейромедиаторов, способны оказывать более широкое влияние на поступление афферентной импульсации в различные структуры головного мозга, а также изменять уровень бодрствования, память, процессы обучения и эффективность подкрепляющих систем мозга.

Особую патогенетическую роль в развитии наркоманий и токси-

команий играет опиатно-опиоидная система мозга. Показано, что эндогенные опиоиды (энкефалины и эндорфины) отчетливо модулируют активность нейронных ансамблей, участвующих в обеспечении

231

механизмов подкрепления (награды, удовольствия), а также устраняющих различные эмоционально отрицательные болевые ощущения и реакции.

Под влиянием наркотиков и токсических веществ происходит возбуждение различных структур не только опиоидной системы (эндорфиновой, энкефалиновой), но и неопиоидных систем (дофаминовой, норадреналиновой, серотониновой, гистаминовой, ацетилхолиновой и др.).

Под действием наркотических и токсических веществ отмечается активация аденилатциклазной, гуанилатциклазной, кальциевой и других систем, что приводит к изменению деятельности мозга и сдвигу баланса активности положительных и отрицательных эмоциогенных структур в сторону превалирования первых. Это сопровождается возникновением эйфории, удовольствия и других приятных ощущений.

При недостаточном введении экзогенных, уменьшенном синтезе эндогенных опиоидов, снижении количества и активности опиатных рецепторов либо усилении разрушения опиоидов баланс положительных и отрицательных эмоциогенных структур сдвигается в сторону превалирования последних. Это приводит к активизации ансамбля нейронов (входящих в состав стоп-зоны мозга), вызывающих превалирование отрицательных эмоций и сопровождающихся формированием абстинентного синдрома, развивающегося в разные сроки после отмены психоактивных средств, протекающего фазно и проявляющегося разнообразными субъективными ощущениями и нарушениями физического и психического состояния организма. При получении организмом различной негативной информации отрицательное эмоциональное состояние начинает значительно усиливаться. Человек со слабым типом ВНД это состояние преодолевает путѐм приѐма новой порции наркотического или токсического вещества, возвращающего положительное эмоциональное состояние. Нейроны начинают адаптироваться к увеличенному количеству вводимых опиоидов за счѐт возрастания количества опиатных рецепторов, часть из которых остаѐтся свободной (так как не связана ни с экзогенными, ни с эндогенными опиоидами).

При длительном наличии в организме заменителей эндогенных опиоидов по механизму отрицательной обратной связи уменьшается синтез эндогенных опиоидов, активизируются ферментные системы, разрушающие эти опиоиды.

232

Всѐ это приводит к формированию двух новых патофизиологических процессов: усилению синдрома абстиненции и повышению толерантности организма к наркотическому или токсическому веществу (соединению).

Человек становится наркозависимым, он вынужден увеличивать дозу используемого психоактивного вещества и сокращать перерыв между его приѐмами.

Патологический процесс сначала развивается медленно, затем – всѐ быстрее и быстрее. Это способствует переходу возникших функциональных нарушений в органические. Таким образом, сначала формируется психическая зависимость организма от наркотика, затем (раньше или позднее) – физическая зависимость от него и прогрессирование органических изменений в различных тканях и органах, особенно в ЦНС (межнейронных связях соматических, высших вегетативных и эндокринных центров). Последнее сопровождается множественными расстройствами поведенческой деятельности, функций внутренних органов и различных эндокринных комплексов (гипота- ламо-гипофизарно-полового, гипоталамо-гипофизарно-тиреоидного, гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового и др.).

При продолжающемся употреблении наркотических и токсических веществ развивается (с участием долговременной эмоциональной памяти) устойчивое патологическое состояние головного мозга, составляющее основу поддержания состояния наркотической зависимости и развития прогрессирующих нейротрофических и поведенческих расстройств, иммунодефицитов, снижения памяти и истощения организма, приобретающих необратимых характер и приводящих к мучительному летальному исходу наркомана.

7. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ НАРКОМАНИЙ

7.1. Злоупотребление опиоидами

Различные сорта мака и опия (содержащие около 20 алкалоидов), дериваты опия (морфин, кодеин, тебаин, героин, дионин, пантопон, омнопон и др.) и синтетические опиоидные препараты (фенадон, тримеперидин и др.) объединяет их морфиноподобное действие.

Часть этих препаратов наиболее широко используют по медицин-

233