новая папка / HỌC VIỆN

giao hưởng, sự dịch chuyển xoay và dọc của các thành phần của vòng chậu dẫn đến những dấu hiệu rõ rệt.

rối loạn thần kinh và thần kinh với hội chứng đau dai dẳng, rối loạn dáng đi, phát triển sau chấn thương

biến dạng khớp. Tổn thương xương cùng có thể dẫn đến tiểu tiện không tự chủ, liệt dương.

Vi phạm cấu hình của vòng chậu ở phụ nữ có thể là một trở ngại nghiêm trọng cho việc sinh con tiếp theo.

Ch á

CHẤN THƯƠNG

Chấn thương cột sống chiếm tới 17% trong tổng số các chấn thương của hệ thống cơ xương. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý. Cột sống được chia thành cổ tử cung, ngực, thắt lưng, XƯƠNG SỐNG

xương cùng và xương cụt. Phần trên của cột sống cổ, do đặc thù của cấu trúc giải phẫu,

được coi là phần chuyển tiếp của xương sọ. Trong quá trình tăng trưởng và phát triển của cột sống, chứng gù lưng và thắt lưng cổ tử cung và thắt lưng, chứng kyphosis ngực và sacrococcygeal được hình thành, biến cột sống thành

"hệ thống lò xo" chống lại tải trọng thẳng đứng.

Các đốt sống bao gồm một cơ thể, một vòm, hai chân, gai, hai quá trình ngang và bốn khớp. Ở các phần khác nhau của cột sống, các đốt sống có đặc điểm cấu tạo riêng. Vì vậy, đốt sống cổ đầu tiên có hai vòm thay vì thân, được nối với nhau bằng các khối bên. Tất cả các đốt sống cổ đều có các lỗ trong mỏm ngang cho các động mạch đốt sống. Giữa vòm, thân và cuống đốt sống là lỗ đốt sống, từ đó ống sống được hình thành. Giữa các thân đốt sống là các đĩa đệm, bao gồm vòng sợi và nhân nhầy. Bộ máy dây chằng được đại diện bởi các dây chằng dọc trước và sau, dây chằng trên và xen kẽ, dây chằng màu vàng, xen kẽ và bao khớp của khớp (khía cạnh) gian đốt sống. Hai đốt sống với một đĩa đệm và một bộ máy dây chằng đại diện cho đoạn đốt sống.

Tủy sống và chùm đuôi ngựa nằm trong ống sống. Tủy sống được bao bọc bởi màng cứng, màng nhện và mềm và được cố định trong ống sống bằng rễ và sợi. Trong túi màng cứng, nó giống như được "treo" trên dây chằng răng. Giữa màng mềm và màng nhện là khoang dưới nhện chứa 120-140 ml dịch não tủy. Có cổ tử cung (C, 8), lồng ngực (Th, 12), thắt lưng(L, 5), xương cùng (S, _ 5) và

phần xương cụt (Co, 3) của tủy sống. Các đoạn cổ trên của tủy sống ngang với các đốt sống tương ứng, các đoạn cổ dưới và trên của ngực cao hơn một đốt so với các thân đốt sống, ở vùng ngực giữa chênh lệch là hai, ở vùng ngực dưới - ba đốt sống. . Các đoạn thắt lưng tương ứng với thân của 10-11 đốt sống ngực, xương cùng và xương cụt - Th12- L,. Ba đoạn xương cùng dưới (S3_5) và xương cụt tạo nên hình nón của tủy sống.

Phân loại. Theo giải phẫu cột sống, chấn thương đốt sống được chia thành gãy đốt sống cổ, đốt sống ngực, đốt sống thắt lưng, xương cùng và xương cụt.

Có những chấn thương không phức tạp và phức tạp. Không phức tạp được gọi là như vậy tổn thương các đốt sống và bộ máy dây chằng, trong đó không có tổn thương tủy sống và rễ của nó. Phức tạp là tất cả các chấn thương đi kèm với rối loạn thần kinh ở bất kỳ mức độ nghiêm trọng nào. Ngoài ra còn có thiệt hại ổn định và không ổn định.

Chấn thương ổn định là những chấn thương không kèm theo tổn thương cấu trúc hỗ trợ phía sau và giữa. Gãy ổn định bao gồm gãy rìa của các thân đốt sống, gãy tấm cuối, nén hình nêm của thân đốt sống với chiều cao giảm xuống dưới một nửa (Hình 35.1, a, b).

Chấn thương không ổn định đi kèm với sự phá hủy các cấu trúc hỗ trợ phía sau và (hoặc)

ở giữa. Đây là những chấn thương nghiêm trọng nhất trong đó có thể di lệch đốt sống do chèn ép hoặc tổn thương giải phẫu đối với tủy sống hoặc rễ của nó. Không ổn định là trật khớp và gãy-trật khớp đốt sống 399 g d

Cơm. 35.1. Gãy đốt sống: a - với lực nén dưới 1/2 chiều cao cơ thể; b - cận biên (ổn

định); với nén trên

Y-> chiều cao cơ thể ? - gãy xương-trật khớp (không ổn định)' d "nổ"

(Hình 35.1, c, d), biến dạng đốt sống hình nêm hơn một nửa chiều cao, gãy gập-xoay. Gãy xương "nổ" xảy ra với tải trọng dọc trục mà không uốn cong và kéo dài cột sống. Đồng thời, các tấm cuối của đốt sống, các mảnh của các đĩa liền kề bị vỡ

xâm nhập vào thân đốt sống và xé nó từ bên trong thành nhiều mảnh. Những gãy xương như vậy mất một nơi trung gian giữa ổn định và không ổn định (Hình 35.1, e). Phân loại quốc tế của UKP AO/ASIF

chia gãy xương đốt sống thành: loại A - tổn thương thân đốt sống do nén, loại B - tổn thương phức hợp trước và sau do kéo căng; loại C - tổn thương phức hợp trước và sau khi xoay. Cột sống cổ có cấu trúc giải phẫu phức tạp hơn nên gãy đốt sống cổ 1 và 2 có các phân loại riêng tùy theo vị trí tổn thương và tổn thương các đoạn đốt sống cổ thấp hơn.

400 một a d b c

Cơm. 35.2. Các loại gãy đốt sống theo UKP: nén (loại A); b - hyperflexion (loại B); c - hạ huyết áp (loại B); d - quay (loại C) b

Cơm. 35.3. Cơ chế chấn thương trong gãy đốt sống: a - cổ tử cung; b - thắt lưng

401

nếu không ổn định, chúng được xếp vào loại C (Hình 35.2).

Cơ chế chấn thương. Tổn thương thân đốt sống thường xảy ra với cơ chế chấn thương gián tiếp: tải trọng dọc trục

(ngã từ trên cao xuống chân hoặc mông), uốn cong, duỗi hoặc xoắn cột sống đột ngột hoặc quá mức. Đôi khi có thể kết hợp hai hoặc thậm chí ba loại tải. Ví dụ, với cơ chế chấn thương "đòn roi", sự uốn cong mạnh và kéo dài sau đó của cột sống cổ được kết hợp khi va chạm trực diện hoặc phanh gấp ô tô (Hình 35.3).

35.1. không phức tạp chấn thương thân đốt sống

Chẩn đoán. Khiếu nại chính trong giai đoạn đầu sau chấn thương là đau tại chỗ bị thương. Cường độ của cơn đau không chỉ phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tổn thương xương mà còn phụ thuộc vào tổn thương mô mềm, chấn thương đồng thời và tình trạng chung của bệnh nhân. Thông thường, chấn thương cột sống (ví dụ, khi ngã từ trên cao xuống chân) được kết hợp với gãy xương gót chân và xương khớp mắt cá chân, trong trường hợp này, cơn đau do gãy xương chi rõ rệt hơn , có thể dẫn đến chẩn đoán muộn chấn thương cột sống. Điều tương tự cũng áp dụng cho chấn thương các cơ quan khác chiếm ưu thế trong hội chứng đau. Trong những trường hợp này, việc chẩn đoán chính xác được tạo điều kiện thuận lợi bằng việc nghiên cứu tiền sử bệnh, kiến thức về cơ chế gây hại và khám lâm sàng kỹ lưỡng.

Sự hiện diện của vết bầm tím và trầy xước trên cơ thể bệnh nhân giúp làm rõ điểm áp dụng lực chấn thương và cơ chế chấn thương. Với gãy xương và đặc biệt là gãy xương-trật khớp đốt sống, đặc biệt là cổ tử cung, bệnh nhân phải ở trong tư thế gượng ép. Khi khám lưng, trước hết cần chú ý đến sự thay đổi độ cong sinh lý của cột sống. Một cái bướu thực sự là rất hiếm, nhưng chứng thắt lưng phẳng ở thắt lưng hoặc tăng kyphosis là khá phổ biến. Trong một số trường hợp, biến dạng vẹo cột sống cũng có thể xảy ra. Ở những bệnh nhân có cơ bắp phát triển tốt, có thể xác định được "triệu chứng của dây cương" - sự căng của các cơ dài ở lưng dưới dạng các con lăn ở cả hai bên của các đốt sống bị tổn thương. Sờ nắn các quá trình gai góc ở mức độ thiệt hại là đau đớn. Nó phải được ghi nhớ rằng trong quá trình khám bệnh nhân, anh ta nên được di chuyển ít nhất có thể, và nếu anh ta nằm trên cáng, thì việc sờ nắn các quá trình gai có thể được thực hiện bằng cách đặt một tay bên dưới bệnh nhân. Ngoài cảm giác đau khi sờ nắn, người ta có thể ghi nhận hiện tượng lồi ra sau hoặc rút lại quá trình gai của đốt sống bị gãy và sự

gia tăng các khoảng gian gai ở mức độ tổn thương.

Khi bị gãy đốt sống thắt lưng, có thể bị đau bụng và căng cơ thành bụng trước. Điều này

được giải thích là do có tụ máu sau phúc mạc do gãy xương. Kích thích đám rối thần kinh mặt trời và thân giao cảm ranh giới do tụ máu sau phúc mạc dẫn đến hội chứng giả bụng, biểu hiện bằng hội chứng “bụng cấp tính”, có thể rõ rệt đến mức đôi khi cần phải thực hiện nội soi chẩn đoán hoặc phẫu thuật nội soi.

Để phân biệt gãy thân đốt sống thắt lưng với tổn thương mô mềm ở lưng và gãy các mỏm ngang, người ta nên

402

sờ nắn spinous

các quá trình trong khi nâng thẳng chân nằm ngửa (triệu chứng của Silin). Với vết bầm tím, bong gân hoặc gãy xương mỏm ngang, cơn đau không tăng lên, trong khi với gãy thân đốt sống, mỏm gai hoặc vòm thì cơn đau tăng lên rõ rệt. Triệu chứng này đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán gãy đốt sống muộn sau chấn thương, khi tất cả các triệu chứng khác không rõ ràng.

Tải trọng trục lên cột sống dưới dạng gõ nhẹ vào gót chân hoặc áp lực lên đầu gây đau ở vùng tổn thương. Kiểm tra triệu chứng này chỉ được phép ở tư thế nằm của bệnh nhân. Tải trọng trục thô trên cột sống và xác định phạm vi chuyển động, đặc biệt là ở vị trí thẳng đứng, là không thể chấp nhận được.

Nghiên cứu phóng xạ.

Quá trình kiểm tra bắt đầu với việc kiểm tra X quang theo hai hình chiếu: trước và sau, trong khi ở trung tâm của X quang phải có một khu vực bị tổn thương được cho là được xác định trên lâm sàng. Kiến thức về các vị trí chấn thương điển hình nhất cho thấy nhu cầu chụp X-quang

kiểm tra toàn bộ vùng khớp nối ngực-thắt lưng (nếu nghi ngờ chấn thương cột sống thắt lưng) và khớp nối cổ-ngực nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ (trong trường hợp sau,

để hình dung các đốt sống cổ dưới trên phim khi chụp X-quang, cánh tay của bệnh nhân bị kéo mạnh xuống, hạ thấp đai vai và khớp vai). Sau khi đánh giá X quang, nếu cần thiết, các hình ảnh quan sát bổ sung, chụp cắt lớp, X quang trong các hình chiếu xiên được thực hiện, cho phép xác định chi tiết hơn các thay đổi bệnh lý ở cả thân đốt sống và các phần sau của nó (các quá trình vòng cung, khớp và gai). Dấu hiệu X quang liên tục nhất của gãy thân đốt sống là biến dạng hình nêm của nó, có thể nhìn thấy trên phim X quang ở hình chiếu bên (Hình 35.4).

Chụp cắt lớp vi tính (CT) không chỉ cho phép làm rõ bản chất của gãy xương và di lệch của các mảnh đốt sống so với ống sống mà còn xác định tổn thương các đoạn cột sống khó chẩn đoán bằng tia X (đốt sống cổ trên, gãy xương). của răng của đốt sống cổ thứ hai, tổn thương sọ

chuyển tiếp, v.v.). Sử dụng CT cho phép bạn đánh giá sự ổn định

thiệt hại, xác định chính xác thời gian

sự hợp nhất của các đốt sống và chiến thuật điều trị.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) là không thể thiếu để xác định tỷ lệ các mảnh vỡ của đốt sống bị gãy và nội dung của ống sống - tủy sống và rễ của nó. Điều này cho phép không chỉ cung cấp Hình. 35.4. Gãy nén đốt sống (X-quang)

403

Cơm. 35.5. MPT trong gãy ép đốt sống Th12 là chỉ định điều trị ngoại khoa nhưng cũng là chỉ định tiên lượng diễn biến của bệnh. Vì vậy, một vết nứt đốt sống nguyên phát không biến chứng có thể dẫn đến sau đó, do sự phát triển của các vết sẹo và "tiếng kêu" của xương, dẫn đến bệnh lý tủy hoặc bệnh lý rễ thứ phát và trở nên phức tạp (Hình 35.5).

MRI cũng có thể làm rõ gãy xương kèm theo tổn thương đĩa đệm và xác định nguyên nhân

gây bệnh lý rễ trong gãy xương không biến chứng.

Chăm sóc tiền nhập viện. Khi sơ cứu nạn nhân nghi ngờ bị gãy xương sống, cần nhớ rằng các chuyển động của cột sống, đặc biệt là sự uốn cong của nó, có thể dẫn đến tình trạng trầm trọng hơn.

chấn thương, di lệch đốt sống, chấn thương tủy sống hoặc rễ của nó. Những nạn nhân như vậy phải được vận chuyển

Cơm. 35.6. Việc vận chuyển bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ tử cung nên được thực hiện trên cáng đặc biệt có tấm chắn, nệm chỉnh hình hoặc trên các cấu trúc ngẫu hứng loại trừ sự uốn cong của cột sống. Trong trường hợp không có thiết bị đặc biệt, bệnh nhân có thể được vận chuyển ở tư thế nằm sấp. Vùng cổ tử cung phải được cố định bằng một dụng cụ chỉnh hình đặc biệt (Hình 35.6).

Điều trị gãy đốt sống ngực dưới và thắt lưng. Trong số nhiều phương pháp điều trị bảo tồn gãy xương đốt sống, phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất là:

phương pháp chức năng, tái định vị một giai đoạn, sau đó là áp đặt áo nịt ngực; giảm dần sau đó là áp dụng áo nịt ngực.

phương pháp chức năng

chỉ định với mức độ chèn ép nhỏ (không quá 1/3 chiều cao thân đốt sống) và không chèn ép.

nội dung của ống sống. Phương pháp này được phát triển chi tiết bởi V. V. Gorinevskaya và E. F. Drewing. Gãy xương được cố định bằng cách nghỉ ngơi tại giường và lực kéo dọc của cột sống phía sau hố nách trên một tấm chắn nghiêng. Dưới

vùng đất

các đòn bẩy sinh lý, các con lăn được đặt để đảm bảo cột sống được dỡ tải tối đa. Các con lăn phải có chiều cao như vậy để bù cho tình trạng vẹo cổ hiện có, nhưng không làm tăng độ giãn của cột sống (Hình 35.7). Ngay từ những ngày đầu tiên, bệnh nhân nên tham gia vào liệu pháp tập thể dục, nhằm mục đích tạo ra một "chiếc áo nịt ngực" chính thức. Việc làm thẳng một đốt sống bị gãy không xảy ra khi điều trị như vậy. Biến dạng cột sống được điều chỉnh thêm bằng độ cong bù của các phần liền kề. Thời gian nghỉ ngơi tại giường là 1,5 - 2 tháng. Áo nịt ngực thường không được áp dụng, sau khi bệnh nhân được kích hoạt, có thể sử dụng dụng cụ chỉnh hình hỗ trợ bán cứng. Xuyên qua

404

Cơm. 35.7. Lực kéo mặt phẳng nghiêng 4-6 tháng vấn đề của

phục hồi chức năng. Tuy nhiên, nên tránh làm việc với tải trọng thẳng đứng trong năm đầu tiên sau chấn thương.

Tái định vị đồng thời với việc đặt áo nịt ngực được chỉ định đối với tình trạng nén đáng kể (khoảng một nửa chiều cao) hình nêm của thân đốt sống.

Thực hiện nắn thẳng (ngả) đốt sống bị gãy

buộc kéo dài cột sống, tiếp theo là đặt nẹp kéo dài hoặc nẹp chỉnh hình cho đến khi chỗ gãy liền lại (Hình 35.8). Thao tác được thực hiện dưới gây tê tại chỗ để xác định các rối loạn thần kinh có thể xảy ra trong quá trình tái định vị. Đơn giản nhất là phương pháp gây mê theo Beler (20 ml dung dịch novocain 0,5% được tiêm vào khoảng gian gai phía trên đốt sống bị gãy đến độ sâu 2-4 cm). Gây tê cục bộ được bổ sung với việc giới thiệu thuốc giảm đau. Tái định vị được thực hiện trên một bảng chỉnh hình đặc biệt. Kéo dài cột sống được cung cấp bằng cách thay đổi độ cong của các tấm lò xo bên dưới bệnh nhân. Áo nịt ngực được áp dụng trên các tấm, sau đó các tấm được gỡ bỏ. Việc định vị lại cũng có thể được thực hiện trên các bàn có độ cao khác nhau (phương pháp Watson- Jones-Behler) hoặc bằng cách kéo bệnh nhân lên bằng hai chân ở tư thế nằm sấp (phương pháp Davis).

Áo nịt ngực được áp dụng ở vị trí kéo dài cột sống ngay sau khi tái định vị đồng thời và kiểm soát tia X. Mục đích chính của việc áp dụng áo nịt ngực là cố định vị trí đã

đạt được trong quá trình kéo dài cột sống, ngăn ngừa sự uốn cong của nó. Do đó, một chiếc áo nịt ngực như vậy được gọi là phần mở rộng. Áo nịt ngực phải có ba điểm hỗ trợ: xương ức, xương sống và cột sống thắt lưng ở vùng có độ cong tối đa. Cần phải cố gắng

đảm bảo rằng cơ thể vẫn cởi mở nhất có thể. Điều này sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho tác động lên lưng của các quy trình vật lý trị liệu và vệ sinh, giúp xoa bóp lưng và không hạn chế hô hấp. Áo nịt ngực được áp dụng theo phương pháp của Yumashev, Silin và Talambum (Hình 35.9). Áo nịt ngực này khác với áo nịt ngực mở rộng tương tự ở chỗ 405 vòng băng thạch cao được thực hiện dọc theo các đường tải trọng trên áo nịt ngực, so với mức tiêu thụ vật liệu tối thiểu đạt được, một phần đáng kể của cơ thể vẫn mở và khối lượng của áo nịt ngực giảm xuống. Ngay từ những ngày đầu tiên, vật lý trị liệu, xoa bóp, tập thể dục trị liệu đã được thực hiện. Đi bộ trong corset được cho phép từ tuần thứ 3 sau khi thay đổi tư thế, ngồi - muộn hơn nhiều, sau 1,5-2 tháng (ở tư thế ngồi

tải trên cột sống phía trước là tối đa). Áo nịt ngực được loại bỏ sau 4-6 tháng. Trong tương lai, một chỉnh hình di động được quy định. Khả năng làm việc được phục hồi sau 1 năm gãy xương.

phương pháp dần dần

tái định vị có các dấu hiệu giống như tái định vị một giai đoạn. Việc ngả lưng được thực hiện trên giường trên một tấm chắn cứng. Trong vòng 1-2 tuần, phần mở rộng của cột sống tăng dần bằng cách sử dụng máy ngả kim loại hoặc máy thở khí nén do G. S. Yumashev và cộng sự thiết kế. (Hình 35.10). Máy khí dung được bệnh nhân dung nạp dễ dàng hơn so với các thiết kế khác.

Đồng thời với việc ngả lưng, các lớp vật lý trị liệu, xoa bóp và vật lý trị liệu được thực hiện. Vào ngày thứ 15-20, một chiếc áo nịt ngực mở rộng được áp dụng. Điều trị thêm cũng giống như với tái định vị một giai đoạn.

Điều trị phẫu thuật: Ngay cả tình trạng chèn ép nhẹ thân đốt sống thường được điều trị bảo tồn cũng tăng theo thời gian, đặc biệt là khi gắng sức đáng kể trong lao động, thể thao.

Cơm. 35.8. Định vị lại vết gãy nén của đốt sống trên bàn chỉnh hình (a), trên những chiếc bàn không bằng phẳng (b)

406 một

Cơm. 35.9. Ứng dụng của áo nịt ngực mở rộng theo phương pháp Yumashev-Silin-Talambum: a - điểm hỗ trợ; b-f - các giai đoạn áp dụng áo nịt ngực (các con số hiển thị trình tự các chuyến đi của băng thạch cao)

Cơm. 35.10. Định vị lại vết gãy do nén của đốt sống trên ghế tựa kim loại (I), máy khí nén khí Yumashev (b)

407

quan niệm, v.v. Điều này dẫn đến sự gia tăng sự dịch chuyển các mảnh của thân đốt sống vào ống sống và dẫn đến sự phát triển của bệnh tủy hoặc bệnh lý rễ thứ phát, và thậm chí dẫn đến các biến chứng thần kinh nghiêm trọng hơn. Với sự ra đời của các phương pháp chẩn đoán chấn thương cột sống chính xác hơn (CT và MRI), các chỉ định điều trị phẫu thuật đã được mở rộng.

Trong nửa sau của thế kỷ XX. một trong những phương pháp chính để cố định cột sống là cố định bằng các tấm cho mỏm gai của đốt sống (Hình 35.11, a). Tuy nhiên, những tấm này

đã chặn cột sống ở mức năm đốt sống, ảnh hưởng xấu đến cơ chế sinh học của cột sống và cũng có thể di chuyển khi chịu tải. Việc cố định các vòm đốt sống bằng các cấu trúc như

Harrington (Hình 35.11, b) khá chấn thương, tạo ra nguy cơ tổn thương rễ của tủy sống và cũng không loại trừ khả năng di chuyển mô cấy. Nguyên mẫu

dụng cụ cố định hiện đại là kỹ thuật Roy-Camille (Hình 35.11, c), cho phép bạn cố định

ổn định cột sống bằng các thân đốt sống, đồng thời loại trừ chuyển động ở một số đoạn

đốt sống cùng một lúc.

Một trong những phương pháp cố định đầu tiên, chặn cột sống ở mức chỉ hai đoạn đốt sống, là phương pháp Yumashev-Silin (Hình 35.11, d).

Nguyên tắc phẫu thuật ít xâm lấn trong quá trình mổ giúp bệnh nhân có thể đứng dậy sau 4-6 ngày. Hiện tại

Cơm. 35.11. Cố định gãy đốt sống:

một - tấm; b - Bộ cố định Harrington; c - theo Roy-Camille; d - theo phương pháp Yumashev-Silin

408

Hiện nay, kỹ thuật này đã được sử dụng như một phương pháp bổ sung cho các phương pháp cố định khác để phục hồi các dây chằng xen kẽ.

Transpedicular cố định cột sống. Đây hiện là cách phổ biến nhất.

cố định đốt sống giữa ngực (từ ngực thứ sáu trở xuống) và đốt sống thắt lưng, cho phép nhiều đoạn đốt sống vẫn chuyển động nhưng mang lại độ ổn định cao. Thông qua các cuống

đốt sống với sự kiểm soát bằng tia X trong phẫu thuật ở trên và dưới đốt sống bị gãy, các vít được đưa vào thân đốt sống. Các dụng cụ đặc biệt được sử dụng để kéo dọc theo trục của cột sống và độ ngả của đốt sống (Hình 35.12). Phương pháp này cho phép bạn sửa biến dạng. Sau khi định vị lại, bạn có thể lấp đầy khoảng trống kết quả trong phần bị hỏng

xương sống

vụn hoặc vật liệu đồng loại

(xi măng, gốm sứ,…).

Nghỉ ngơi tại giường được thực hiện cho đến khi các mũi khâu được loại bỏ (12 ngày), và sau đó bệnh nhân được kích hoạt trong tối đa sáu tuần trong một chiếc áo nịt ngực nhẹ có thể tháo rời mà anh ta mặc khi đi bộ hoặc ngồi. Bơi được thể hiện từ tuần thứ 7. Trong trường hợp không có biến chứng, khả năng làm việc được phục hồi sau 6 tuần.

Điều trị gãy đốt sống ngực giữa và trên. Mặc dù thực tế là cột sống ngực được cố định bởi lồng ngực, nhưng trong các trường hợp gãy xương không vững (loại B và C), sự dịch chuyển của các đốt sống bị gãy tiến triển, dẫn đến một dấu hiệu. 35.12. Định vị lại và cố định xuyên xương đốt sống thắt lưng thứ nhất bị gãy: a - gãy xương trước khi định vị lại; b - luồn vít qua các đốt sống; c - ngả; d - mất tập trung; e - gãy xương sau khi định vị lại và cố định; f - Thiết kế USS cố định xuyên chân vịt, lắp trên hình nộm

409

Cơm. 35.14. lực kéo cổ tử cung một b

Cơm. 35.13. Hỗ trợ lưng (a) và chỉnh hình (b) để cố định cột sống của các đốt sống: a - sử dụng vòng Glisson; b, c - củ sau thành của biến dạng kyphotic nghiêm trọng. Tình trạng này, ngoài khiếm khuyết thẩm mỹ đáng kể (bướu), còn dẫn đến hẹp ống sống và phát triển các rối loạn thần kinh.

Gãy xương ổn định của ngực

đốt sống (loại A) thường được điều trị bằng cố định cột sống bảng sau (Hình 35.13),

để nhanh chóng kích hoạt bệnh nhân. Đối với gãy xương không ổn định lên đến mức độ sử dụng

bộ cố định xuyên xương sống, và phía trên Các - hệ thống móc cố định các đốt sống bằng các vòm.

một b

Cơm. 35.15. Cố định bên ngoài cột sống cổ: a - băng ngực; b - lực kéo chỉnh hình; c - chỉnh hình cứng nhắc; d - chỉnh hình bán cứng trong d

410

Điều trị gãy xương và trật khớp đốt sống cổ. Việc đặt lại vị trí gãy xương bằng tay đồng thời và đặc biệt là trật khớp có nguy cơ gây tổn thương tủy sống, do đó, nó chỉ có thể được thực hiện bởi những người có kinh nghiệm.

chuyên gia sau

Kiểm tra X-quang và MRI. Phương pháp kéo vòng Glisson (Hình 35.14, a) đã trở nên phổ biến, tuy nhiên, trong trường hợp này, có thể sử dụng tải trọng không quá 3 kg, chỉ đủ để cố định đốt sống đã định. Để định vị lại vết gãy hoặc trật khớp, lực kéo của xương được sử dụng cho củ đỉnh (Hình 35.14, b, c), cho phép sử dụng tải trọng lớn để định vị lại và dễ dàng điều chỉnh hướng lực kéo tùy thuộc vào bản chất của vết nứt. Sau khi hoàn thành việc định vị lại và kiểm soát tia X, tải trọng giảm xuống còn 3-4 kg. Sau 5 - 7 ngày kéo

được thay thế bởi

Cơm. 35.16. thiết bị HALO

bó bột hoặc chỉnh hình bằng thạch cao (Hình 35.15). Thời hạn cố định lên đến 4 tháng.

Để định vị lại và cố định các đốt sống cổ trên

chỗ nối sọ, có thể dùng phương pháp cố định. 35.17. Cắt bỏ một phần thân đốt sống trong gãy-trật khớp: a - gãy-trật khớp đốt sống cổ; b - chụp X quang trước phẫu thuật; c, d - cắt bỏ một phần thân đốt sống bị tổn thương; e - thay thế khiếm khuyết bằng mảnh ghép; f - X quang trong thời gian dài sau khi phẫu thuật (đã hoàn thành quá trình hợp nhất cột sống)

411

paratomy (Hình 35.16), được để lại cho đến khi vết gãy lành hẳn. Phương pháp này cho phép kích hoạt bệnh nhân ngay sau khi phẫu thuật.

Nếu tái định vị bảo tồn thất bại, cũng như có nguy cơ di lệch thứ phát hoặc biến chứng thần kinh, điều trị bằng phẫu thuật có thể được thực hiện, bao gồm cắt bỏ đĩa đệm, thu nhỏ đốt sống hoặc cắt bỏ thân đốt sống bị di lệch ra sau (Hình 35.17). Để ổn định hơn và kích hoạt sớm bệnh nhân, hoạt động này được bổ sung bằng cách cố định bằng một tấm đặc biệt (Hình 35.18).

35.2. Gãy xương của các quá trình ngang của đốt sống

Cơ chế chấn thương. gãy xương

các quá trình ngang của đốt sống thường xảy ra ở vùng thắt lưng với cơ chế chấn thương gián tiếp - từ một lực căng mạnh gắn liền với các quá trình

cơ thắt lưng lớn vuông và tròn. Cơ chế chấn thương trực tiếp (tấn công vào vùng mỏm ngang) ít phổ biến hơn Gãy xương

412

căng cơ dịch chuyển xuống dưới và hướng ra ngoài.

Chẩn đoán. Hội chứng đau thường được thể hiện mạnh mẽ. Cơn đau tăng lên khi nâng thẳng chân ở tư thế nằm ngửa, trong khi bệnh nhân đôi khi không thể xé gót chân duỗi thẳng ra khỏi giá đỡ. Các động tác uốn cong chủ động về phía bị ảnh hưởng và các động tác uốn cong bị động về phía bên lành gây đau tăng lên. Ở vùng cạnh cột sống, cảm giác đau khi sờ nắn được xác định ở mức độ tổn thương.

Chẩn đoán phóng xạ. X quang trước sau cho thấy dễ gãy xương. Đường của nó không đều và chạy theo hướng ngang, xiên hoặc (rất hiếm khi) nằm ngang.

Điều trị Sau khi gây mê

gãy xương 10 ml dung dịch 0,5%

Novocain của bệnh nhân được đặt trên giường có tấm chắn. Để thư giãn các cơ vùng thắt lưng, bạn có thể thực hiện tư thế “con ếch”: tách hông, nhón gót

đóng lại, một con lăn được đặt dưới đầu gối. Thực hiện liệu pháp tập thể dục, vật lý

trị liệu, xoa bóp. Thời hạn nghỉ ngơi tại giường - 2 - 3 tuần. Khả năng làm việc được phục hồi sau 4-6 tuần. biến chứng. Với cơ chế chấn thương trực tiếp, cần chú ý chức năng thận và thành phần nước tiểu (có thể đái máu) để loại trừ đụng dập thận.

35.3.Gãy các mỏm gai của đốt sống

Cơ chế chấn thương. Các mỏm gai có thể bị gãy cả do cơ chế chấn thương trực tiếp (đập vào vùng mỏm) và gián tiếp (duỗi quá mức hoặc uốn cong mạnh cột sống) (Hình 35.19). Một gãy xương của một số quá trình spinous cùng một lúc là có thể.

Cơm. 35.19. Chẩn đoán gãy xương quay (gãy "máy đào") Chẩn đoán. Có một cơn đau cục bộ trong khu vực của quá trình gãy xương, trầm trọng hơn khi uốn cong và mở rộng cột sống.

quá trình gai hư xác định sưng, sắc

đau khi sờ nắn. Đôi khi sờ nắn cho thấy sự thay đổi về khoảng cách giữa các gai, tính di động và trộn lẫn của quá trình bị hư hỏng ra khỏi đường giữa. Trên phim X quang ở hình chiếu bên, có thể nhìn thấy một đường gãy.

Sự đối đãi. 5 ml dung dịch novocain 0,5 - 1% được tiêm vào vị trí gãy xương. Trong trường hợp đau, phải gây mê lại sau 2-3 ngày. Nghỉ ngơi tại giường được quy định trong 2-3 tuần, khả năng làm việc được phục hồi sau 3-5 tuần.

35.4.Tổn thương dây chằng trên gai và xen kẽ

Các chấn thương riêng lẻ của các dây chằng trên và xen kẽ phổ biến hơn ở vùng cổ tử cung và vùng thắt lưng.

Cơ chế chấn thương là gián tiếp. Các dây chằng có thể bị rách trong quá trình uốn cong đột ngột của cột sống hoặc bị nghiền nát bởi quá trình gai liền kề trong quá trình duỗi ra bắt buộc. Chẩn đoán. Với những vết thương mới bị cô lập, đau lưng cục bộ được ghi nhận. Các chuyển động của cột sống gây đau đớn, đặc biệt là sự uốn cong của nó bị xáo trộn, đôi khi gây ra những cơn đau dữ dội. Khi kiểm tra lưng, có thể phát hiện chỗ phình do tụ máu trên vùng dây chằng bị tổn thương. Sờ nắn các khoảng xen kẽ ở mức độ tổn thương là đau đớn. Nếu các dây chằng xen kẽ bị tổn thương, cảm giác đau dữ dội được phát hiện khi ấn vào khoảng cách giữa các gai không dọc theo đường giữa mà hơi lệch sang một bên. Trong quá trình sờ nắn, có thể ghi nhận một số khiếm khuyết ở dây chằng bị tổn thương và khi chúng bị đứt hoàn toàn, ngón tay gần như tự do lọt vào giữa các dây chằng có gai.

quy trình. Theo quy luật, sự phân kỳ của các quá trình gai góc với các vết đứt dây chằng mới bị cô lập thường không xảy ra.

Ở giai đoạn sau sau chấn thương, tổn thương dây chằng giữa và trên gai được đặc trưng bởi cơn đau dai dẳng ở vùng tổn thương kiểu đau thắt lưng. Bệnh nhân lưu ý sự mệt mỏi nhanh chóng của cơ lưng. Trong tương lai, cơn đau xuyên tâm cũng có thể xuất hiện, điều này thường phụ thuộc vào những thay đổi thoái hóa thứ phát ở đĩa đệm ở mức độ tổn thương với sự hình thành của lOrTTITlV

413

cột sống bị hạn chế, đặc biệt là phần mở rộng bị xáo trộn. Hầu hết

các triệu chứng dai dẳng được phát hiện bằng cách sờ nắn: đau nhức và mở rộng không gian xen kẽ, yếu dây chằng xen kẽ.

Vì hình ảnh lâm sàng trong trường hợp tổn thương dây chằng trên và xen kẽ trong giai

đoạn cuối sau chấn thương tương tự như một số tình trạng bệnh lý khác, chẳng hạn như thoái hóa khớp cột sống, nên các phương pháp nghiên cứu đặc biệt được sử dụng để chẩn

đoán. Đơn giản nhất trong số đó là thử nghiệm giảm đau tạm thời bằng cách gây tê dây chằng bị tổn thương. 3-5 ml dung dịch novocain 2% được tiêm vào khoảng trống giữa các gai. Nếu bệnh nhân thực sự bị chấn thương dây chằng, sau khi gây tê, cơn đau lưng tạm thời biến mất. Tuy nhiên, với tổn thương dây chằng, kết hợp với những thay đổi thoái

hóa

đĩa đệm, kết quả kiểm tra gây mê có thể âm tính, vì hội chứng đau sẽ được xác định bởi những thay đổi không chỉ ở dây chằng mà còn ở đĩa đệm. Trong trường hợp này, có thể có một ý tưởng sai lầm về tính toàn vẹn của dây chằng xen kẽ. Như vậy, nếu

xét nghiệm dương tính khi gây tê khoảng gian gai cho thấy đứt dây chằng xen kẽ, sau đó xét nghiệm âm tính vẫn chưa loại trừ được.

Chẩn đoán phóng xạ. Trên các tia X thông thường của cột sống, không có thay đổi nào

được phát hiện. Tuy nhiên, chụp X quang là bắt buộc để loại trừ chấn thương xương. Để hình dung tổn thương dây chằng cho phép kiểm tra tia X tương phản - dây chằng - đồ

họa và I. Một dung dịch nước của chất tương phản được tiêm vào cả hai mặt của quá trình spinous. Nếu có các khiếm khuyết trong các dây chằng xen kẽ, chất tương phản sẽ lấp đầy chúng và các bóng tương phản có thể nhìn thấy trên phim X quang trong hình chiếu trước sau trên nền sáng của các dây chằng xen kẽ.

Sự đối đãi. Trong giai đoạn đầu sau chấn thương dây chằng, điều trị chức năng bảo thủ

được chỉ định. Khi nhập viện, gây tê dây chằng bị tổn thương được thực hiện, sau đó được lặp lại trong khoảng thời gian 3-4 ngày. Người bệnh được đặt trên giường cứng có tấm chắn ở tư thế nằm ngửa. Tiến hành các lớp vật lý trị liệu. Từ tuần thứ 2 cho phép nằm sấp, từ đó có chỉ định xoa bóp lưng. Tổng thời gian nghỉ ngơi tại giường là 3-6 tuần. Kết quả tốt nhất đạt được khi sử dụng áo nịt ngực mở rộng, với sự trợ giúp của các quá trình gai và dây chằng gắn liền với chúng càng gần càng tốt với sự cố định trong toàn bộ thời gian điều trị (4-6 tuần). Vật lý trị liệu và vật lý trị liệu được thực hiện trong áo nịt ngực.

Ở giai đoạn muộn sau chấn thương, điều trị bảo tồn không hiệu quả. Nếu trong vòng một năm sau khi đứt dây chằng, không thể phục hồi bằng các biện pháp bảo thủ, thì cần phải can thiệp phẫu thuật (tạo hình dây chằng xen kẽ).

35.5.Chấn thương cột sống phức tạp

Trong thời bình, chấn thương tủy sống chiếm 0,7 - 2% trong tất cả các chấn thương do chấn thương. Ở giai đoạn tiền nhập viện và trong bệnh viện, 50-90% tử vong

nạn nhân (ở mức độ lớn hơn, điều này áp dụng cho chấn thương cột sống cổ tử cung). Vùng cổ tử cung bị tổn thương ở 6-9%, ngực - ở 42-45%, thắt lưng - ở 46-50%.

quan sát. Vùng cổ tử cung thường bị tổn thương hơn khi lặn ở vùng nước nông và vùng ngực 414

Nô-ê và thắt lưng - trong trường hợp ngã từ độ cao, chấn thương công nghiệp và vận chuyển. Với chấn thương cột sống kín, người ta quan sát thấy các mức độ tổn thương khác nhau đối với tủy sống và rễ chùm đuôi ngựa: từ những thay đổi vi mô đến vết bầm tím, vết thương do va chạm và vết nứt giải phẫu. Đồng thời, phù não có thể đạt đến mức não lấp đầy toàn bộ lòng ống sống, nguy hiểm nhất là ở vùng cổ tử cung, khi phù tăng dần sẽ gây tử vong. Tầm quan trọng lớn trong cơ chế bệnh sinh của chấn thương phức tạp là rối loạn mạch máu, đặc biệt là ở vùng cổ tử cung trên và ngực giữa, nơi lưu lượng máu động mạch phụ thuộc vào hệ thống cột sống phía trước của các bể lân cận với nguồn cung cấp máu dồi dào. Chấn thương ở những khu vực này thường dẫn đến thiệt hại không thể đảo ngược.

Phân loại. Tùy thuộc vào mức độ tổn thương tủy sống, những thay đổi trong tủy sống và rễ chùm đuôi ngựa, bệnh nhân có hậu quả chấn thương cột sống có thể được chia thành ba nhóm:

•thay đổi chức năng có thể đảo ngược ở tủy sống và rễ chùm đuôi ngựa (chấn động tủy sống), biểu hiện bệnh lý bằng các rối loạn thoáng qua của tuần hoàn tủy sống;

•sự kết hợp của những thay đổi có thể đảo ngược và không thể đảo ngược ở tủy sống và rễ chùm đuôi ngựa (đụng giập và chèn ép tủy sống); • những thay đổi không thể đảo ngược (vỡ giải phẫu hoặc tụ máu do chấn thương xuyên qua tủy sống).

Mức độ nghiêm trọng của chấn thương tủy sống phụ thuộc vào mức độ phổ biến của những

thay đổi hình thái không thể đảo ngược và sự phục hồi các chức năng của nó xảy ra do sự làm phẳng các thay đổi chức năng có thể đảo ngược.

Tùy thuộc vào khoảng thời gian đã trôi qua kể từ khi bị thương, những thay đổi trong tủy sống có thể liên quan đến cả tổn thương do chấn thương thực sự xảy ra tại thời điểm chấn thương và do nó gây ra, cũng như những thay đổi thứ phát, chủ yếu là phù mạch, khử myelin và thoái hóa, và về lâu dài - hậu quả của chấn thương, được đặc trưng bởi các quá trình tổ chức, sẹo và hình thành u nang trong tủy sống.

Bệnh chấn thương tủy sống được gọi là một quá trình bệnh lý phức tạp phát triển trong cơ thể do tổn thương tủy sống. Có bốn giai đoạn bệnh chấn thương tủy sống:

Thời kỳ cấp tính (2-3 ngày). Do tiếp xúc trực tiếp với tác nhân chấn thương, hoại tử nguyên phát, phù tủy sống và rối loạn mạch máu xảy ra. Suy tuần hoàn giải thích sự khác biệt đôi khi xảy ra giữa các triệu chứng lâm sàng và mức độ tổn thương cột sống. Tăng triệu chứng sốc cột sống. Trong tổn thương tủy sống nghiêm trọng trong giai đoạn này, dựa trên các biểu hiện lâm sàng, thực tế không thể làm rõ bản chất của những thay đổi hình thái ở tủy sống và rễ chùm đuôi ngựa.

Thời kỳ đầu (lên đến 2-3 tuần).

Vùng hoại tử nguyên phát và thứ phát tăng lên, rối loạn tuần hoàn máu và rượu tiến triển, phản ứng tăng sinh bắt đầu bằng việc hình thành các mạch mới và sợi mô liên kết, hình thành

415

mô sẹo. Ở xa vùng tổn thương, sự khử myelin của các sợi thần kinh phát triển. Ở giai đoạn hoại tử và xuất huyết này, khi biểu hiện rõ ràng

tính toàn vẹn về giải phẫu của tủy sống được bảo tồn vĩ mô, với

phẫu thuật chỉnh sửa tủy sống cho thấy các khu vực bầm tím, dập nát và xuất huyết. Trên lâm sàng, giai đoạn này cũng thường biểu hiện bằng hội chứng suy hoàn toàn.

sự gián đoạn chức năng của tủy sống, tuy nhiên, với tổn thương nhỏ, có thể xảy ra hồi quy một phần các rối loạn thần kinh do giảm phù nề.

Thời gian trung gian (tối đa 3-4 tháng). Trong giai đoạn đầu của giai đoạn này, hiện tượng sốc cột sống biến mất, vết sẹo mô liên kết thô được hình thành ở vùng chấn thương và bản chất thực sự của tổn thương được tiết lộ.

Với một khiếm khuyết trong tủy sống, quá trình đóng vảy phát triển ở cả đầu xa và đầu gần, thoái hóa nang xảy ra.

tủy sống. Chất kết dính thô của chất não với bị tổn thương bởi màng và thành của ống sống.

Hình thành mô sẹo trong vùng gãy xương có thể làm trầm trọng thêm tình trạng chèn ép não. Thời kỳ muộn (từ 3 đến 4 tháng cho đến cuối đời) được đặc trưng bởi sự phát triển hơn nữa ở trọng điểm tổn thương, đầu tiên là thần kinh đệm, sau đó là sẹo mô liên kết thô, thường kèm theo sự hình thành các u nang sau chấn thương trong chất não, làm gián

đoạn thêm chức năng của tủy sống và làm cho tiên lượng trong hầu hết các trường hợp không thuận lợi . Những thay đổi về sẹo phát triển trong màng não và mô ngoài màng cứng, cũng như sự hình thành mô sẹo xương, trong giai đoạn muộn có thể dẫn đến chèn ép tủy sống với lưu thông máu và rượu bị suy giảm, phù nề chất não, do đó gây ra xuất hiện các ổ hoại tử thứ cấp và thậm chí xuất huyết .

Phòng khám và chẩn đoán. Hội chứng gián đoạn chức năng của tủy sống trong một chấn thương cột sống phức tạp được đặc trưng trong giai đoạn cấp tính (tùy thuộc vào mức độ chấn thương) bằng chứng tê liệt hoặc liệt nửa người với âm trầm, mất phản xạ, gây mê kiểu dẫn truyền, priapism, rối loạn chức năng của các cơ quan vùng chậu và chức năng tự chủ (đổ mồ hôi, phản xạ vận động, thay đổi nhiệt độ da,

huyết động, v.v.). Trong thực hành lâm sàng, giai đoạn đặc trưng bởi các triệu chứng này được gọi là "sốc cột sống".

Thời gian của giai đoạn này trong trường hợp bệnh lý thần kinh có thể đảo ngược là khác