новая папка / Benh Hoc Co Xuong Khop Noi Khoa ыыыы

Chân đoán phàn biệt bệnh lupus

Cần chẩn đoân phân biệt với các bệnh có tổn thương các khớp nhở. khớp nhỡ. và tuỳ theo triệu chứng nào nổi bặt thì phải chẩn đoàn phân biệt với các bệnh thường có tổn thương đó.

Thấp khớp cấp: gặp ờ ngưòi trẻ tuổi, có nhiễm hên cầu khuẩn: sốt. đau họng. ASLO dương tính, sưng đau các khớp nhỡ cấp. kiểu di chuyển, viêm tim: tôn thương van tim. cơ tim hoặc màng ngoài um. đáp ứng tổt với thucc (corticoid hoặc thuỗc chòng viêm không steroid). Chan đoàn theo tiêu chuẩn Jones - cải tiên năm 1992.

Viêm khởp dang tháp: thường gặp ỡ nù. tuổi trung niên, sưng đau các khớp nhô nhỡ. trcng đó có các khớp cỏ tay. bàn ngôn, ngón gần đỏi xứng hai bên. thường biên dạng khớp sởm. Xquang có hình anh bào mòn xương. ít có biêu hiện nội tạng. Chẩn đoàn theo tĩèu chuản ACR -1987

Các bệnh mò liên kết khác: có thè nhầm lẫn lupus với một sô bệnh trong nhóm nhu bệnh xơ cưng bì toàn the. Lưu y là trong bệnh xơ cứng bì toàn thê: da dày lẽn. mô dưới da teo. có rôì loạn sac tố. có hội chung Raynaud... Viêm đa cơ (Pclymyosits) cũng dè nhầm lẵn vì đều có viêm khớp không phá huy khớp hoặc đau khớp, bệnh nhân có the sốt. Các triệu chứng vể cơ có thê là triệu chứng chồng ghép giũa hai bệnh. Trcng bệnh viêm đa cơ. các triệu chứng cơ nôi bặt: bệnh nhàn có đau cơ. đau cơ gây nên hoặc đau tự phát, yếu cơ vùng gần (cơ chi dưởi hoặc thân). Điện cơ có các biên đòi nguồn gốc cơ: thời gian ngăn, đơn vị vận động nhiểu pha với các rung giật tụ phát. Xét nghiệm enzym có nguồn gốc cơ tàng trong huyết thanh CK (creatìnin kìnase' hoặc aldolase Có thè xuất hiện kbáng thê kháng Joi (histadyl tRXA synthetase). Các bàng chứng cùa viêm cơ trên sinh thiết: thâm nhiễm cơ vân kèm thoái hoá và hoại tu sợĩ cơ (thực bào hoạt động'., nhàn trung tâm hoặc các bất thường khác chứng tò hoạt động của bệnh. Đê chẩn đoán viêm đa cơ. cần tuân theo tiêu chuàn chàn đoán cùa Tanimoto và cộng sụ. 1995.

Cac tổn thương da trcng bệnh viêm da cơ (dermatomyositis) cũng có thẽ gày nhầm lan với các triệu chúng da của lupus. Xgoàr các triệu chung vê cơ như trẽn, còn có các biêu hiện da như hồng ban xuất huyêt màu tim trên mi mát. Dấu hiệu Gottron: ban xuất huyết sung hoá. ban teo hoặc mang đó hoặc tim ó mật duỗi cùa ngon tav củng rát thường gặp. Cũng có thê có hồng ban ớ mặt duỗi của các khớp ngoại VI lỏn I.khuýu. gôì). Chẩn đoan bệnh viêm da cơ theo tiêu chuan

Tammcto và cõng sự 1995.

Xhdr huvit gtàm tiêu cầu lõ càn: đó: khi triệu chung giam tiêu cầu trong bệnh lupus ban đó hệ thòng nòi bật và che khuất các triệu (.hung khac. cần phai ai 1E hệ thõng các cơ quan đẽ phát hiện triệu chưng và chán đoán trước khi nghĩ đèn bệnh giam tièu cầu vò căn.

59

Chẩn đoán phân biệt với các bệnh có tổn thương thận, màng tim, màng phôi do các nguyên nhân khác: tuỳ theo triệu chứng nào nổi bật mà phải chăn đoán phân biệt với các tôn thương đó. Ví dụ cần phân biệt vối các nguyên nhân gây tôn thương thận (viêm cầu thận liên cầu, hội chứng thận hư do các nguyên nhân khác...) hoặc gây tràn dịch màng tim, màng phổi khác ngoài bệnh lupus ban đỏ hệ thông (lao, viêm mủ các màng, hội chứng thận hư, suy tim...).

V. ĐIỂU TRỊ BỆNH LUPUS BAN Đỏ HỆ THốNG

Lupus là một bệnh mạn tính, xen kẽ giữa các đợt tiễn triên là thời kỳ lui bệnh (rất hiêm trường hợp lui bệnh hoàn toàn). Hiện nay chưa có thuôc điêu trị đặc hiệu. Các thuốc điều trị bao gồm các thuôc sau:

— Thuốc chông viêm không steroid: có thể chỉ định mọi thuốc trong nhóm này trừ ibuprofen.

-Corticoid: liều tuv mức độ nặng nhẹ của bệnh, cho phép cải thiện tiên lượng của bệnh đáng kế.

-Các thuốc chông sốt rét tông hợp: được chỉ định vối các tôn thương nhẹ.

-Các thuốc ức chê miễn dịch (được coi như thuốc chông thấp khởp tác dụng chậmDMARD's): cyclophosphamid, azathiopnn, methotrexat, mycophenolat mofetil. Một sô’ các thuôc chưa được sử dụng ở Việt Nam: ức chẽ dòng tê bào B (Rituximab).

Quá trình điều trị bao gồm hai mục tiêu: điều trị ngắn hạn nhằm vào một hoặc một sô triệu chứng, đôi khi cần các biện pháp cấp cứu; và điêu trị dài hạn nhằm mục đích kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng cuộc sông. Đôi khi kết quả cùa hai mục tiêu này trái ngược nhau (đạt được hiệu quả của mục tiêu điêu trị các tạng tôn thương kèm theo tác dụng không mong muốn nặng như các biến chứng của corticoid, của các thuôc úc chê miễn dịch, tình trạng nhiễm khuẩn thậm chí có thê gia tăng nguy cơ tủ vong. Cũng có thê chia quá trình điều trị thành các mục tiêu: phòng các đợt tiến triên và điêu trị các đợt tiến triển.

1.Nguyên tắc phòng tránh càc đợt tiến triển

Cần thiết đánh giá và phát hiện những thay đổi trong hoạt động của bệnh củng như các phương pháp hạn chế các đợt tiến triển và giảm đến mức thấp nhất nguy cơ của tình trạng nguy kịch. Trong số các biện pháp tránh đợt tiến triển, quan trọng nhất là giáo dục bệnh nhàn có ý thức tự bảo vệ mình và tư vấn bác sĩ.

Bệnh nhân thương xuàt hiện đợt tiên triên khi tiêp xúc với ánh nắng và tia cực tim dương đong vai trò chinh nên bệnh nhân cần tránh ánh nắng trưc tiếp, cần thiêt có thê dùng kem tránh nắng.

Bệnh nhân lupus có nguy cơ nhiem khuân cao. do tình trạng suy giảm miễn dịch, đặc biệt là các bệnh nhân có suy thận, loét da. bất thường vê van tim. thiêu hụt bo the. cãt lach. dùng hêu cao corticoid, thuôc ức chê miền dịch... Do vậy cần

60

cá các biện pháp để phone nhiễm khuẩn và phát hiện sớm tình trạng nhiêm khuân cần để điều trị.

Các bệnh nhân mác bệnh lupus co nguv cơ dị ứng rất cao. nên càn cân thận khi dùng các loại thuóc dễ gây man cảm. đặc biệt là kháng sinh.

Phòng xơ vữa động mạch: do bệnh nhàn mẩc bệnh lupus ban đỏ hệ thống có nguy cơ mẩc bệnh xơ vũa động mạch cao. nên cần kiểm tra các yẽu tô nguy cơ (huyết áp. mỡ máu. đuờng máu. homocysteine), kiếm tra siêu âm động mạch cảnh. Nèu có cao huyết áp. nẽn chi định thuỗc úc chè men chuyển do thuôc này có khá năng giâm xơ mạch thận. Bò sung vitamin B có thể gĩàm homocysteine. Nên thực hiện chẽ độ ăn m3 và cholesterol thấp.

Ngoài ra. cần duy trì cân nặng lý tướng, thè dục mức độ hợp lý. phù hợp với tình trạng bệnh, không hút thuốc.

Cần thiết kiểm soát thai nghén chặt chẽ ờ những phụ nữ tuổi sinh đẻ do bệnh nặng lẽn với mẹ và nguy cơ sày thai cac. Ngcài ra. các thuỏc điêu trị như cyclophos- phamid. methotrexat là những thuôc có nguy cơ cao gây quái thai. Bệnh nhãn cần được tư vấn các nguy cơ nếu có thai, và chi khi kiếm soát được bệnh ờ giai đoạn ôn định, bệnh nhàn mới được phép có thai, và phái quán lý thai chặt chẽ VI đây là thai có nguy cơ cao. Các đôì tượng này cản thận trọng khi dùng thuõc.

Nhiệm vụ của thầy thuốc là giao dục bệnh nhàn hiẽu biết vê bệnh tật của mình, nàng đõ bệnh nhàn vê' tmh thần đè có thê đương đầu với một bệnh mạn tinh.

2. Càc thuốc điểu trị bệnh lupus

Thuốc chống viêm không steroid

Chì định- đau khổp. viêm khớp. sốt. viêm thanh mạc.

Các tác dụng không mong muốn, đặc biệt với thận và thần kinh có thê làm nham lẫn với triệu chứng cùa lupus đang hoạt động. Các thuốc chông viêm không steroid ức chê tổng hợp prostaglandin, trong khi 0 bệnh nhàn lupus ban đõ có sự suy giám cua dòng máu qua thận và chức nàng ống thận. Trong một sõ trường hợp thuốc chông viêm không steroid có thè gày bệnh cầu thận màng, liêm thận gian bào cấp. hoặc hoại tu ống thận cấp. Tuy nhiên, nhùng tòn thương thận do thuôc chỏng vièm không steroid thường nhẹ và có the hồi phục khi ngừng thuốc.

Các thuốc chòng viêm không steroid cũng có thè gày ra đau đầu. chóng mặt. buổn nôn. trầm cảm dề nhầm với nhũng triệu chứng do lupus ban đó. Hội chung viêm màng não vỏ khuán gây ra do nhiều loại thuõc chông viêm không steroid, đặc biệt do ibuprofen. với triệu chứng lãm sàng gổm có: đau đầu. phán ung mang não va sốt: dịch não tuy co tàng bạch cầu lympho. tâng protein và nuôi cấy vô khuẩn: Ngưng thuốc thì các biêu hiện trên sẽ biên mất nhanh chóng.

Các corticosteroid

Cac thuõc nhóm corticosteroid được chi định khi các thuõc chống nêm không

61

Bteroid kết hợp với thuốc chống sốt rét tổng hợp không có hiệu quả. Nhìn chung lorticoid làm giảm nhanh và hầu như giải quyết được hầu hết các triệu chứng 3Ùa bệnh, trừ một vài trường hợp như tổn thương cầu thận tăng sinh, các triệu zhứng tim hoặc thần kinh liên quan đẽn huyêt khôi. Tuy corticoid cải thiện được tiên lượng và thời gian sống thêm của bệnh nhân lupus song cũng gây những hặu quả do các tác dụng không mong muốn. Liều thuốc và đường dùng thuốc phụ thuộc vào tình trạng bệnh. Đa số bệnh nhân được dùng đường uống. Đường tiêm được chỉ định trong những trường hợp nặng, cấp. Đường tại chỗ được chỉ định đối vối tổn thương da (bôi tại chỗ hoặc tiêm trong da).

Trường hợp có viêm mao mạch, viêm phổi, viêm thận nặng, giảm tiểu cầu nặng, thiếu máu huyết tán nặng, viêm tim: chỉ định liều cao (í lmg/kg/24h), có thê dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch; song đa sô’ là tiêm tĩnh mạch. Nêu không đáp ứng, có thể phải tăng liều hoặc chia liều hai lần trong ngày. Thời gian dùng liều trên 0,5mg/kg/ngày không được vượt quá 4 tuần. Nêu không đạt hiệu quả hoặc xuất hiện những tác dụng phụ nặng, cần thay đổi phương pháp khác: phương pháp bolus corticoid (pulse therapy).

Phương pháp bolus corticoid (pulse therapy): truyền tĩnh mạch 750 mg - 1.000.000 mg methyl-prednisolon pha trong 250 — 500 ml dung dịch muôi hoặc glucose đãng trương, truyền trong một giò, dùng một liều duy nhất hoặc một lần/ngày trong 3-5 ngày hên tiếp, tuỳ mức độ nặng nhẹ của bệnh. Trong trường hợp suv thận, phương pháp này nhanh chóng cải thiện chức năng thận, song tiên lượng xa thì không khác so vâi dùng corticoid đường uống đơn thuần. Gần đây, một sô' tác giả đế nghị dùng phương pháp bolus corticoid (pulse therapy): truyền 03 ngày liên tiếp mỗi tháng trong 08 tháng đầu đối VỚI bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có mức độ nặng trung bình nhằm tránh dùng corticoid đường uông kéo dài.

Nếu trường hợp bệnh ở mức độ nặng vừa phải, có thể dùng minibolus (mím pulse): liêu methyl-prednisolon có thể chỉ là 250 - 500 mg mỗi lần truyền.

Đôi với liêu trung bình: 20mg/ngày (0,5mg/kg/24h), uống một lần duy nhất vào buổi sáng, được chỉ định với viêm khớp, viêm thanh mạc, sốt cao, viêm thận nhẹ.

Thời gian dùng liều tấn công (khi cần thiết dùng liều cao) phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng và tạng tổn thương: khi tổn thương thận nặng, nếu bệnh nhân chỉ điều trị corticoid đơn độc, cần duy trì liều tấn công 2-3 tháng rồi giảm dần liều đến 0,5 mg/kg/ngày trong 6 tháng. Đối VỐI các tổn thương tạng khác, chỉ cần duy trì liều tấn công trong một tháng.

Khi bẹnh đa được kiêm soát cân giảm liểu corticoid một cách thận trọng đủ đe khong che cac dãu hiệu táng hoạt động của bệnh, tránh giảm quá nhanh hoặc qua chạm, sau đo chuyên dùng một liêu duy nhất vào buổi sáng. Thường lúc đầu giam nhanh: giam 20% hêu moi tuân cho đên khi đạt liểu 20 mg/ngày. Lúc này can giam chậm: giam 1 mg/tuân hoặc mỗi tháng tùy theo từng tác giả. Theo dõi bệnh nhân vê lâm sàng, xét nghiệm nhằm đánh gia hiệu quả và tìm kiêm nhàm

HL' trị các tác dụng không mong muôn. Đánh giả hàng tuần khi bệnh nhân ơ các đơt tiên triển nặng và hàng tháng, rồi mỗi hai tháng, hàng quý khi bệnh nhân đạt được sự lui bệnh.

Trường hợp đạt được sự lui bệnh kéo dài. giảm liều corticoid, duy trì liêu điều tri thấp nhất có đáp ứng và có thê ngừng corticoids. Trường hợp không căt được corticoid, có thè duy trì liêu dưới 7.5 mg/2-lh. uóhg một lần vào buổi sáng, lúc 08h. Liều này hầu như không gây úc chê trục tuyên yên—dưới đồi.

Can có biện pháp đề phòng các tác dụng không mong muôn cùa trị liệu corticoid kéo dài (tàng huyết áp. tâng đường huyết, giảm khà nâng chông nhiễm khuẩn, giảm kali máu. loãng xương. .). Điểu trị dự phòng loãng xương bằng ostrogen thay thê ờ bệnh nhân lupus ban đò có thể làm cho bệnh tâng lên trong một sô trưòng hợp.

Thuốc chống sốt rét tồng hợp

Các nhóm thuoc: hydroxychloroquin, chloroquin. quinacrin.

Chi định: các tòn thương da (ban. rung tóc. nhạy câm với ánh nắng), viêm khớp...

Liều: 0.2-0.4 g/ ngày (vào lúc chiều tối) nhầm tránh gây xạm da.

Thận trọng: trường hợp có suy giảm G6PD (tức glucose—6 phosphate dehydrogenase)

(ngúờì Việt Xam h-êm gặp tình trạng này) hoặc có tồn thương gan.

Chông chi định: bệnh nhân có thai - do thuõc gây những thiếu hụt bẩm sinh như hỡ hàm ếch. tôn thương thần kinh thinh giác và thiếu hụt cột sau... Tuy nhiên, một nghiên cứu trên 133 bệnh nhân lupus có tổn thương da có thai được điều trị hydroxychloroquin nãm 2005 cho thấy thuốc này không gây u quái và không gây độc đôĩ với người mẹ. và vẫn có thè cho con bú.

Các tác dụng không mong muôn: các triệu chứng dạ dày. ruột, xạm da. khô da có thê xảy ra. Các biểu hiện nhiễm độc thần kinh trung ương như đau đầu. những thay đôi vê câm xúc. tâm thần hiếm gặp. song nếu xuất hiện thì nên ngừng thuốc. Điểu trị kéo dài có thê gây bệnh thần kinh cơ như giảm trương lực cơ và phản xạ cơ từng đợt. Biêu hiện tại mắt thường được khuyên cào do một khi xuất hiện viêm mô lưdi ờ võng mạc mát sẽ gây mù không hồi phục. Với liều 0.25 mg chloroquin mỗi ngày theo phác đồ ứng dụng ỡ nước ta. theo kinh nghiệm cùa chúng tôi. thì tỹ lệ tai biến này không đáng kê. Tuy nhiên, cần kiêm tra thị lực. thị trường. soi đáy mắt mỗi 6 tháng.

Xgững thuốc: ngưng thuốc trong trương hợp bệnh nhản đáp ứng tốt với thuốc chông sỏt rét tỏng hợp cần giâm liều từ tù vì việc ngừng thuốc ngay cã ờ giai đoạn bệnh ổn định, co thê có nguy cơ tái phát bệnh (xuất hiện những triệu chứng chính như viêm mạch, viêm mừng não tuy thoáng qua và bệnh thận lupus).

Các thuốc ức chẽ miễn dịch

c^dophosphamid Endoxan ỉ~ ■ đây là thuốc thuộc nhóm các thuốc đôc tê bào (cytotoxic therapy' hay còn gọi là nhóm alkylating agens. Xhững hạn chế cùa

63

thuốc là gây ra những nguy cơ nhiễm khuẩn tức thì, nguy cơ ung thư vê lâu dài cũng như nguv cơ vô sinh. Thuốc có tác dụng: làm chậm quá trình xơ hoá ở thận, ngân ngừa mất chức năng thận, giảm nguy cơ suy thận giai đoạn cuối.

Được chỉ định đối với các thể viêm thận nặng hoặc một số biểu hiện khác của bệnh như tổn thương thần kinh tâm thần hoặc viêm phổi kẽ không đáp ứng với corticoid. Thương kết hợp với corticoid (liều tuỳ theo mức độ nặng nhẹ của bệnh từ 0.5 - 1 mg/kg/ngày). Có nhiều phác đồ dùng cyclophosphamid. Viện Sức khoẻ quốc gia NIH (National Institute of Health) ờ Mỹ đã công bố kết quả 15 năm nghiên cứu: cyclophosphamid kết hợp vởi corticoid đường uống có hiệu quả hơn so với prednisolon đơn độc trong điều trị viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa lupus. Trong các thuốc ức chê miễn dịch điểu trị lupus, cyclophosphamid là thuốc đã được chứng minh hiệu quả. Đường uống: dùng liều 1 - 2mg/kg/ngày liên tục đến khi bệnh được kiểm soát thì giảm liều rồi ngừng. Phương pháp truyền tĩnh mạch có tác dụng tôt đôi vởi các triệu chứng thận, máu, thần kinh trung ương, mạch. Từ năm 1996, phương pháp truyền liều cao cyclophosphamid đường tĩnh mạch (bolus cyclophosphamid) đây là phác đồ được chỉ định nhiều nhất: truyền bolus cyclophosphamid mỗi tháng 01 liều trong 06 tháng liên tiếp.

Quy trình truyền bolus cyclophosphamid: liều mồi lần truyền 10 - 15mg/kg hoặc 0.6 - lg/m2 cơ thể. Thường ở Việt Nam dùng liều 500 mg -700 mg/lần truyền với người có trọng lượng 50kg. Thuốc được pha trong 500 - 1000 ml dung dịch sinh lý, thường tốc độ truyền 200 ml/giờ truyền một lần. Truyền thêm 2-3 lít dung dịch sinh lý trong ngày truyền cyclophosphamid tĩnh mạch và 2 ngày tiếp theo nhằm giảm tác dụng phụ trên bàng quang.

Một nghiên cứu của các tác giả châu Âu công bố mởi đây nhất so sánh hiệu quả của phác đồ bolus cyclophosphamid ngắn (06 bolus cyclophosphamid 500 mg mỗi 02 tuần) so sành với phác đồ bolus cyclophosphamid dài (06 bolus cyclophosphamid mỗi tháng với liều cyclophosphamid 500 mg/m2 song không vượt quá 1500 mg/mỗi lần truyền), duy trì 01 bolus mỗi 4 tháng. Trong cả hai phac đô, duy trì bơi azathioprin liêu 2 mg/kg/ngàỵ 02 tuần sau lần truyển cyclophosphamid cuối cùng. Tất cả các bệnh nhân đều được truyền 03 bolus corticoid liều 750 mg methylprednisolon lúc đầu, sau đó duy trì bời prednisolon liều 0.5 mg/kg/ngày trong 4 tuần, sau đó giảm dần liều. Kết quả đạt được sau 41 thang theo doi tren cac thong so: đợt lui bệnh vê tôn thương thân là 71% so với 54%: tái phát tổn thương thận là 27% so với 29%; thất bại điều trị là 16% so vói 20%. Các kết quả trên được duy trì sau 73 tháng.

Một phác đồ điều trị cyclophosphamid khác cũng được đề nghị: liều cao 50 mg/kg trong 4 ngày liên tiếp sau khi dùng yếu tô' phát triển G-CSF (5 ng/kg) nhâm tránh hạ bạch càu kéo dài. Có 5 trong số 14 bệnh nhân được điều trị liệu trình trên đạt được sự lui bệnh đỗi với các tổn thương thận, thần kinh trung ương và da trong 10 - 47 tháng.

64

í hận trọng, suy thận, do thuóc đào thài qua thận Tác dụng khống mong muôn: vĩèm bàng quang chảy máu. xơ bàng quang, ung thư bàng quang, giam bạch càu. suy buồng trứng, vô tinh trùng nếu điều trị keo dài. Do vậy. cần dự phòng hoặc điêu trị viêm bàng quang chảy máu bằng cách dùng kèt họp Sodium 2—mercaptoethane sulíĩonate (.Mesna®) với liều tương đương liêu cyclophosphamid. Nêu dùng bolus cyclophosphamid. thì dùng bolus Mesna hoặc uống Mesna néư dùng cyclophosphamid đường uõng.

Nhàm hạn chê sụ vô kinh không phục hồi gáy ra bơi cyclophosphamid. người ta dùng analog cùa gonadotropm. có tác dụng giai phóng ra GnRH or LH-RH (tiêm 3.75 mg leuprolide acetate (Lupron). là dạng giai phóng chậm trưốc khi truyền cvclophosphamid 10 ngày.

Đỏi với nam giới, tỳ lệ nguy cơ vô tinh trùng thoáng qua hoặc vĩnh viền từ 50 — 90%. Nhằm hạn chẽ ngưy cơ này. ngươi ta cho tiêm báp 100 mg testosteron cứ mỗi 15 ngày.

Theo dõi khi dùng cyclophosphamid: cần làm tẽ bào máu ngoại tứ và điểu chính liều dựa vào sô lượng bạch cảu. tiểu cầu. hematocrit và kiểm tra nước tiểu, soi bàng quang đe tìm những thay đòi ác tinh trong quá trình điểu trị (mỗi thánglần) với đường uông hoặc sau một tuần voi đường truyền bolus.

Thòĩ gian điêu trị cyclophosphamid. 2 năm Sũ dụng bàng đường uống hoặc 06 thang qua đường tĩnh mạch, sau đó có the duy trì bằng azathiopnn hoặc mycophenolat mofetil.

Mvcophenolat mofetil (CellCept S): tương tự như cyclosporin, ban đầu thuốc được dùng trong chỗng thái ghép Sau được sử dụng như một thưôc thuộc nhóm DMARD's đối với các bệnh có rôi loạn tự miền.

Cơ chế: mycophenolat mofetil ức chè chon lọc trẽn sự tàng sinh cùa tè bào T và B mà không gãy độc tuy xương và có tác dựng ức chẽ tạo khang thể.

Chi định: lupus ban đo hệ thõng í,ton thương thận - kẽ cá viêm cầu thận màng tàng sinh và ngoài thận).

Liếu: lupus ban đò hệ thông: khỏi đầu 2 gam ngày chia hai lần (kết hợp với corticoid) trong 6 thang đầu. sau đó 1 gam ngày trong 6 thang tiêp. Giai đoạn ổn định có thể duy trì liều 0.5-3 gam ngày trong 1-3 nãm.

Tac dụng không mong muôn: thuòc được dung nạp kha tốt. Đa sỏ có tác dụng không mong muôn xày ra trẽn đưòng tiêu hoả: nõn. buồn nõn. ia cháy, đau bụng Co thể gáy ròi loạn enzym gan. do đó cán theo dõi enzym gan một thang sau điều trị và mỗi 3 — 4 thang sau đo.

Xỉathiopnne Imuran ỉ>: thuôc ữc chẽ tòng họp purm.

Chi định: thuốc kem hiệu quá hơn cyclophosphatmd đõì VỚI tốn thương cầu thăn. Được chi định tièp theo bolus cyclophosphamid và với nhũng trường hợp

65

phụ thuộc corticoid hoặc không dung nạp corticoid khi có tổn thương ngoài thận (da, phổi, giảm tiểu cầu và thiêu máu huyết tán.

Liều: 2-4 mg/kg/ngày. Chống chỉ định: phụ nữ cho con bú. tổn thương thận hoặc gan cơ địa giảm miễn dịch. Phụ nữ có thai vẫn có thể dùng liều thấp. Một số nghiên cứu năm 2001 cho thấy azathioprin không có nguy cơ làm gia tăng tỳ lệ ung thư ỏ bệnh nhân lupus.

Methotrexat: methotrexat không được đánh giá cao trong điều trị bệnh lupus. Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây (năm 2002-2005) cho thấy methotrexat cũng có hiệu quả trong điều trị lupus. Nếu trong điêu kiện tuyên cơ sở không thê điêu trị các thuốc như cyclophosphamid, mycophenolat mofetil... có thê chỉ định thuốc này. Liều: 7,5 - 20 mg/tuần. Chỉ định: lupus có tổn thương khớp, tổn thương da kháng với thuốc chống sốt rét tổng hợp; viêm thanh mạc, viêm cơ. tôn thương thận.

Cyclosporin A: liêu 5 mg/kg/ngày. Đôi khi có hiệu quả đôi VỚI tốn thương thận song thường gây tăng huyết áp. Do vậy thuốc ít được chỉ định.

Globulin miễn dịch: được chỉ định trong trường hợp giảm tiểu cầu lupus kháng lại với corticoid, thậm chí kháng lại cả với các thuôc ức chế miễn dịch. Liều 0,5 g/kg từ 1 đến 4 ngày liên tiếp. Tuy nhiên, cần nhắc lại liều này hàng tháng. Các chỉ định khác là sảy thai, thai chết lưu có liên quan tới kháng thê chống đông lưu hành và kháng thê anticardiolipin (sau khi thất bại vối aspirin hoặc heparin). Có thể chỉ định đối VỚI thiếu máu huyết tán, xơ tuỷ xương, viêm thanh mạc. hội chứng thần kinh trung ương. Nói chung thường chỉ đinh khi không đáp ứng với các trị liệu khác. Gần đây, globulin miễn dịch được dùng với vai trò điều hoà miễn dịch trong trường hợp chống chỉ định với các thuốc ức chế miễn dịch.

Các thuốc ức chê miên dịch sinh học

Có nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch sinh học song thuốc ức chế tế bào B (B-cell depletion) Rituximab/Mabthera® được coi là hiệu quả nhất. Rituximab là thuôc ban đâu được chi đinh điêu trị u lympho B. Gần đấy, các nghiên cứu vê' Rituximab/Mabthera® trong điều trị bệnh lupus đã cho kết quả có nhiều hứa hẹn, song chưa được áp dụng ồ Việt Nam.

Lieu: 375 mg/m cơ the, truyen hàng tuãn trong 04 tuần hoặc truyên 1 g mỗi 2 tuần.

Rituximab đã cho ket qua rát tôt ơ một sô trường hơp xuất huyết giảm tiểu cau, thieu mau huyet tan tự miên và tôn thương thần kinh do lupus, ở những bẹnh nhan được đieu trị bơi Rituximab, không những gãy giảm sâu sắc tế bào B (đoi khi keo dai 01 nám) mà còn làm thay đổi các yêu ts hoạt hoá tê bào T: giảm TCD4+CD40, mãt yêu tố hoạt hoá CD69 và HLA-DR. Điều này nhấn mạnh vai trò của lympho B trong hoạt hoá lympho T.

66

3. Điểu trị cụ thể bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Diêu trị theo thê

Thê nhẹ rà lừa (không có tôn thương các nội tạng đe doạ đên tinh mạng): chi định thuỗc chõng viêm không steroid kết hợp vôi thuốc chông sót rét tông hợp hoặc methotrexat kết hợp thuốc chõng sốt rét tong hợp. Trường hợp không đáp ứng. có thế thèm corticoid liều thấp (10 - 20 mg.24h). ngắn ngày.

Thẽ nặng (có tổn thương các tạng quan trọng, thường là tõ'n thương thận): chì định corticoid liều cao: 1-2 mgkg'2-lh. Cần kết hợp với một trong các thuốc chốhg sốt rét tòng hợp: hoặc kết hợp với azathioprin 1.5-2.5 mgkg/24h. hoặc với methotrexat.

Trường hợp bệnh nhàn bị đe doạ tinh mạng hoặc cơ xu hướng tâng tôn thương các cơ quan nội tạng: liều cao corticoid phôi hợp với bolus cỵclophosphamid truyền tĩnh mạch hoặc mycophenolat mofetil. Khi các thuỏc trẽn đạt hiệu quá. cần giam liều corticoid nẽu có thê. Thường giam vhàm hơn trong trường hợp viêm khớp dạng thấp nhiêu. Đa sò các trường hợp cần duy trì liều tương đương VỚI 20 mg prednisolon nhiều tháng. Trường họp không đàp ung. chi định các biện phap điều trị khac (lọc huyết tương, dùng cyclosporin A...V

Điều trị kết hợp I ừ một số tình huống đặc biệt

Loãng xương do dùng cortkoid: các bệnh nhân lupus thường dưng corticoid liều cao kéo dài nẽn ha'.’ cơ biên chung loãng xương, đặc biệt là trên bệnh nhân nữ có tuổi. Có thẽ làm giam tác dưng này báng cách cho calci hàng ngày (lg ngày) và vitamin D. Cần theo dõi calci mau và niệu đê tránh biên chứng sói thận.

Hoại tủ rõ khuân đầu trên xương đùi: gảp ớ các bệnh nhàn lupus, đặc biệt trẽn bệnh nhản có ơẽm mao mạch vàhoặc hội chưng Raynaud và dùng corticoid kéo dài. Phát hiện sdm sẽ làm giam nguy cơ phái phau thuật chinh hình Tuy nhiên, ớ Việt Nam. mặc dù chua có thông kẽ chinh xac song dường như ít gặp biên chúng nàv. Tv lệ ớ nước ngoài khoang 10%.

Các bịnh cơ do corticoid cũng thương gặp Có thê phòng ngừa bang các bài luvện tập cơ ớ chi. Tránh các chẽ phàm corticoid chua fluor cũng ngừa được biên chung này.

Binh nhàn ỈUDUS ban đò hệ thõng khi phai phau thuát: nêu bệnh nhàn đang dũng corticoid trước đó. thì liều thuõc corticoid vãn phai được duy trì trong lúc phẫu thuật Luc đo thường dùng đương tĩnh mạch trong luc gây mè và nếp tục duy trì trong khi mỏ VƠI liều 200 - 300 mg hydrocomsơn hơàc 50 - 60 mg methylprednisolon. Sau vài ngày, khi đã dùng được đường uỏng. co thẻ quav lại liều trươc khi mổ mà không cán phai giũ liều cao