новая папка / Benh Hoc Co Xuong Khop Noi Khoa ыыыы

+Cách thức bắt đầu: không có tiền sử ngã hoặc chấn thương rõ rệt, mà hình thành dần dần

ởngười có tiền sử đau cột sống thát lưng cấp hoặc đau thần kinh toạ, hoặc đã từng đau cột sống thắt lưng thoáng qua.

+Các yếu tố ảnh hưởng: đau tăng khi gắng sức, đứng lâu. khi gấp thân, khi ngồi, khi ngủ trên giường mềm; và ngược lại: giảm đau khi bỏ gắng sức, nằm tư thê hợp lý, nằm giường cứng...; đáp ứng tốt vởi thuốc chống viêm không steroid.

+Thời điêm đau: hầu như liên quan đến thay đổi thời tiết. Nếu ở phụ nữ, có thể liên quan đến thời kỳ trưóc hành kinh. Bệnh nhân đau ban ngày nhiều hơn ban đêm, nhất là nửa sau của đêm, hầu như không đau nếu như giường ngủ thích hợp. Một sô’ trường hợp sau ngủ dậy hết hán đau, tuy nhiên có một sô’ bệnh nhân chỉ đau ít và nhanh chóng hết đau sau một vài động tác vận động đơn giản.

+Tiến triển của đau cột sông thắt lưng: khá đặc trưng kể từ khi xuất hiện: cường độ thay đổi từ tuần này sang tuần khác vơi các đợt thuyên giảm rồi tăng dần sau gắng sức.

+Các triệu chứng âm tính: cần xem xét tiền sử vê' các rối loạn chức nàng và toàn thân khác, lưu ý không có các triệu chứng gợi ý đau vùng thắt lưng do bệnh toàn thể, đó là:

• Gần đây tình trạng toàn thân không bị thay đôi, không sốt.

• Không có các rốĩ loạn chức năng mởi xuất hiện: chức năng dạ dày, ruột, sản phụ, phếquảnphổi...

• Không có các biểu hiện đau các vùng cột sông khác: lưng, cổ, sườn, khốp khác...

• Cũng cần khai thác vê' cách thức sông, đặc điểm cá nhân và trạng thái tinh thần của bệnh nhân vì đau vùng thát lưng do nguyên nhân tâm lý cũng rất thường gặp. Với loại đau vùng thát lưng này, các xét nghiệm và Xquang hoàn toàn bình thường.

Tuy nhiên, cũng không được quên rằng đau cột sống thắt lưng cũng có thể kèm theo một bệnh khác.

1.2. Triệu chứng cận lâm sàng của đau cột sống thắt lưng do nguyên nhân ca học

-Hội chứng viêm sinh học và bilan phospho—calci

Hội chứng viêm sinh học và bilan phospho-calci âm tính: đây là triệu chứng âm tính hết sức quan trọng và là điều kiện để chẩn đoán đau vùng thắt lưng do cơ học. Trường hợp có hội chứng viêm sinh học hoặc có rổì loạn bilan phospho— calci, cần phải tìm nguyên nhân.

-Xquang quy ước

Nói chung, không cần thiết phải chụp Xquang với tất cả các người bệnh. Nên nhở rằng mỗi đợt chụp Xquang cột sống có thể ảnh hường tởi bộ phận sinh dục bằng cả lượng tia đế chụp tim phổi hàng ngày trong 6 năm. Chì định chụp Xquang quv ưởc:

1Õ7

+Các biểu hiện bệnh lần đầu tiên và kéo dài trên 4 tuần;

+Có các triệu chứng liệt thần kinh;

+Có triệu chứng của bệnh hệ thống (ví dụ như tôc độ máu lăng tăng);

+Nghi ngờ có u, hoặc tiền sử bệnh lý u;

+Người lạm dụng rượu;

+Tuổi trên 50.

Xquang quy ước ít mang lại thông tin trong đa số các trường hợp đau cột sóng thắt lưng có nguyên nhân cơ học. Có thể gặp một trong các hình ảnh dưới đây.

+ Xquang cột sống thắt lưng bình thường.

+ Hình ảnh thoái hoá cột sống: hẹp khe khớp đĩa đệm; đặc xương dưới sụn; và xẹp các diện dưởi sụn; chồi xương (gai xương tại thân đô’t sống).

+ Hình ảnh trượt đốt sống ra trước thường do gãy phần lá (lame) tại cung đốt sống, còn gọi là “gãy cô chó”.

Tổn thương gây “cổ chó”

sống có hình "viền tang"). Trường hợp nặng, đốt sống có thể trong như thuỷ tinh; lún xẹp đốt sống, có thể tổn thương nhiều đốt sôhg (loãng xương sau mãn kinh thường tổn thương sởm nhất từ đốt D7 - 8 trở xuống).

2. Đau vùng thắt lưng "triệu chứng"

Đau vùng thắt lưng "triệu chứng" là đau cột sôhg thắt lưng do một bệnh lý nào khác, hoặc cua cột sông thăt lưng, hoặc của cơ quan lân cận. Thường đau

1 Mỉ

taiu vĩẽm. có biểu hiện một sô triệu chứng của bệnh là nguyên nhân gây đau (viêm, ung thư...). Đó có thê là bệnh nêm đĩa đệm đốt scng (do lao hoặc vi khuân thường), viêm cột sõng dính khớp: có thế có nguyên nhân trong ổng sống (u thẩn kinh...): nguyên nhân ngoài cột sống (giãn động mạch chủ. loét dạ dày tá tràng)... Loại đau cột sống thát lưng này hoặc phải xử trí kịp thời, hoặc đòi hỏi một trị liệu đặc biệt. Tiên lượng phụ thuộc chù yếu vào nguyên nhân gây đau vùng thắt lưng. Trường hợp thấy có vè là đau vùng thắt lưng "triệu chứng" cần phài gừi bệnh nhân đến các cơ sờ chuyên khoa để tiến hành các phương pháp đê thăm dò, phát hiện nguyên nhân.

Đau vùng thắt lưng "triệu chứng" thường có một số triệu chứng gợi ý như sau: Khởi phát đột ngột ờ người không có đau cột sống thắt lưng cấp hay mạn trước đó; đau không ờ vùng thấp cùa cột sông thắt lưng mà ờ vùng cao. hoặc kèm theo đau vùng mông, cột sống phía trên, lan ra xương sườn...

— Các triệu chứng "báo động đổ" ờ một bệnh nhân đau vùng thắt lưng cáp tinh

Các triệu chứng gợi ý đau vùng thắt lưng là triệu chứng cùa một bệnh toàn thé.

+Tuổi khỏi phát triệu chứng: dưới 20 hoặc trên 55 tuổi.

+Chấn thương nặng (ngã trực tiếp hoặc rơi từ độ cao đáng kê xuống).

+Đau không giảm mà tăng dần.

+Đau kiểu viêm: đau nhiều lúc nừa đêm về sáng hơn là đầu buổi tối: cửng khớp buổi sáng trên 15 — 30 phút, thức giấc ban đêm.

+Trong trường hợp đau thần kinh toạ. có nhiều bất thường thần kinh kèm theo: ton thương hai bên. rôì loạn cơ tròn, tốn thương bó tháp...

+Đau ngực kết hợp (cần tìm kiếm bệnh lý mạch máu).

+Cơ địa đa mạch, phình động mạch chủ.

+Sút cân không giải thích được nguyên nhân, có the kèm ra mồ hôi ban đêm.

+Sốt.

+• Tiền sử ung thư (thậm chí đã được coi là điều trị khỏi).

+Cơ địa nghiện hút. nhiễm HIV. dùng corticoid đương toàn thân.

+Cửng cột sống thát lưng kéo dài.

+Biến dạng cột sông thát lưng trầm trọng.

Tóm lại, một trường hợp đau vùng thắt lưng không phải đau kiêu cơ học đều phải nghi ngờ đó là vùng thắt lưng "triệu chửng". Đó là các loại đau vùng thát lưng có đặc diêm đau thường xuyên, không tìm được tư thê giảm đau. Đau tồn tại ban đèm. thậm chi tàng vể đèm. đôi khi chi đau nua đèm vê' sàng, buộc bệnh nhân phái thúc dặy xà đau. Đau tàng dần. không đỡ hoặc có các cơn đau khó chịu trên nền đau thường xuyên. Không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường. Xêu có các triệu chứng ròi loạn chức năng hoặcvà toàn thân mới xuất hiện thì

159

Thuốc giãn cơ mức độ vừa: tolpensone (Mydocalm®) 150 — 300 mg. ngày, chia bai lần: hoặc Eperisone (Myonal®): 150 mg ngày chia 3 lần.

-Các biện pháp tránh tái phát đau cột sòng thắt lúng.

Thường sau 5-10 ngày sẽ hết đau Lúc này. có thể bât đầu các động tác phục hồi chức năng đẽ chấn chình các tu' thè xấu của cột sống Không nhất thiêt phai ngừng hoạt động song cần tránh gánh nặng chc vừng thắt lúng cùng. Tránh các thè thao như golf, bóng chuyên, bóng bầu dục. tennis trượt tuyẽt. mang ba lô nặng di bộ. Ngược lại. cho phép bơi. đi bộ. đạp xe. Không nên tập luyện quá sức và nên thực hiện đi bộ. đạp xe trẽn nền phăng. Thực hiện các động tác sinh hoạt hàng ngày tàng dần. thích nghi với tình trạng đau cột sòng thắt lững.

1.2.Loại đau dữ dội là mát vận động tức thời

—Trường họp có hệt hai chi dưới: chi định mò. - Nếu không hệt. dừng các thuỗc mạnh hon.

- Thuốc chõng viêm không steroid manh, có thê dùng đường tiêm trong 2-3 ngày đầu. sau

đó chuyên sang đường uống: pưoxycam (Feldene®. Ticotil®) 20 mg tiêm bắp ngày 01 ống hoặc uống này 01 viên Brexm®. Feldene® hoặc Ticotilí.

-Thuòc giam đau. thường dùng bậc 2: paracetamol kẽt hợp codein (Efferalgan Codeine® ngày 4-6 viên, chia 2-3 lần.

-Thuõc giãn cô mạnh: Thiocolchicoside iColtramyl®) 4 mg (ống hoặc nên) tiêm bẩp ngày 2 õng. (hoặc ngày 2 viẽnl chia hai lần.

-Các biện pháp tránh tái phat đau cột sông thắt lưng

Nghi nguì hoàn toàn (nằm trên giường) trong 2-3 ngày và nghĩ tương đôì sau đó. Massage và đãp nhiệt tại cột sòng thắt lưng tại nhà ngay trong vòng 1-3 tuần

Phục hồi chức năng. Đôi khi phái đeo thãt lững chmb hình nhăm cỏ định cột sõng thãt lúng. Một sỏ bệnh nhàn có thè tiêp tục làm việc cơ gióĩ. Một sỏ khác, nẻu đau nhiều, nên nghi lao động một thời gian.

Nêu các thuốc và các biện pháp trẽn không đỡ sau 5 - 10 ngày, kẽt hợp tiêm hydrocortiscn tại các khớp liên mấu sau hoặc tiêm ngoài màng cưng trong truóng hợp đau thần kinh toạ co hoặc không kèm theo thoat VỊ đĩa đệm.

2.Điéu trị đau cột sống thắt lúng kéo dài

-Thuờc rò các biẹr, phap bau ton

~Thuõc. chi định ba nhom thuốc như trên. Tuy nhiên, không nên cho thuòc chõng viêm không steroid kéo dài quá vài tuần. Có thê cho các thuồc Ít hại VƠI da dày ta tràngnhum thuòc UC chè ưu thê COX2 như meloxicamMobic®. hoặc nhóm thuôc UC chẽ chọn lọc COX2 như celecoxib—Celebrex® Việc chi định cac thuôc uc chẽ chon lọc COX2 con đang được tranh cãi do tac dụng phụ trên tim mạch cua chung nẻu dùng keo dài. \ C1 ngươi đau cột sông thãt lùng chi cần chi dinh dùng thuõc chòng viém không steroid ngàn ngàv. nèn vé mật ngu' èn tẩc. Cu thê chi đĩnh đòi voi ngùòi có nguy co tòn thương dạ dàv tá tràng caơ mà không cớ tôn thương tim mạch Sau đó nèn duy trì bang ĩhuòc giam đau. giãn cơ Lểu tỡi thiêu co hiệu ơua

161

+Kéo giãn cột sông hoặc/và đắp bùn nóng: thường có hiệu quả tót.

+Tìm hiểu các yếu tố gây đau cột sống thắt lưng: các tư thế làm việc, các vận động bất thường, đột ngột, các yếu tô làm mất cân bằng tư thê cột sông như quá ưỡn cột sõng thắt lưng, quá vặn, quá nghiêng... đều cần được điểu chỉnh nhằm trành tái phát đau cột sống thắt lưng. Với người trẻ hoặc chưa có nghê nghiệp, cần hướng nghiệp tuỳ theo mức độ tổn thương cột sống thắt lưng. Với người đã có nghề nghiệp, cần hưóng dẫn các biện pháp thích nghi với nghễ nghiệp. Người béo phì cần được tư vấn để giảm cân. Nếu bệnh nhân có trượt đốt sông, cần có các bài tập làm tăng sức mạnh cơ lưng-bụng, đeo thắt lưng chỉnh hình cách quãng hoặc thường xuyên, cần tránh tuyệt đối các động tác thể thao hoặc vặn động quá mức và tránh các nghê' như lái mô tô, máy kéo...

+Nếu các biện pháp trên không có hiệu quả, bâ’t động cột sông thắt lưng bằng máng bột trong 2 tháng hoặc đeo thắt lưng cứng khi vận động (ngồi, đứng, đĩ lại...) ban ngày trong một vài tháng đến một năm.

- Chỉ định phẫu thuật

Trường hợp có ép rễ hoặc không đáp ứng với điều trị như trên, sau 3 tháng, cần gửi các cơ sở chuyên khoa làm thăm dò xác định tình trạng tôn thương và xét chỉ định phẫu thuật.

- Chăm sóc tại cộng đồng

Tư vấn cho bệnh nhân các tư thê tránh đau, tránh tái phát đau cột sông thắt lưng.

Cần quan tâm đến vấn đề tâm lý của bệnh nhân do đau cột sông thắt lưng thường kéo dài. mạn tính nên nhiều bệnh nhân có thể bi quan, trầm cảm. Nhiều trường hợp cần điều trị trầm cảm kết hợp, đặc biệt các bệnh nhân đau do yếu tố tâm lý.

Tóm tăt phác đồ điêu trị đau vùng thắt lưng

1.Đau vùng thắt lưng là triệu chứng của bệnh toàn thể: điêu trị theo nguyên nhân.

2.Điều trị đau vùng thắt lưng do nguyên nhân cơ học.

-Thuôc chông viêm không steroid. + Diclofenac (Voltarène®)

+ Hoặc Meloxicam (Mobic®) + Hoặc Celecocĩb (Celebrex®)

-Thuốc giảm đau.

+Paracetamol

+Paracetamol + Codein (Efferalgan Codein). - Thuôc giãn cơ

+Thiocolchicoside (Coltramyl®)

+Hoặc Eperisone (Myonal®)

+Hoặc Tolperisone (Mydocalm®)

-Các biện pháp vật lý trị liệu, phục hổi chức năng, tránh tái phát đau cột sống thắt lưng.

162

BỆNH LÝ PHẤN MỂM QUANH KHỚP

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh lý phần mềm quanh khớp (Soft tissue rheumatic disorders. Soft tissue disorder) là loại bệnh lý cùa các cấu trúc canh khớp bao gồm các tôn thương tại chỗ của gân. bao gân. dày chằng, túi thanh dịch: điển hình là viêm quanh khớp vai. Tỳ lệ viêm quanh khớp vai chiêm 13.24°O sô bệnh nhân điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai theo thống kè 1991-2000. Tiếp đó là viêm gân. bao gân suing vai. khuvu tay. cô bàn tay. gối và quanh mảt cá. Theo Me Cormack và cộng sự (1990) trong sô 2261 công nhân ngành dệt ờ Mỹ có 11.6% mác bệnh lý viêm gân. bao gân. Viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay là thè hay gặp nhất ờ ràng khuỷu tay. gặp ớ 1 — 3% dãn sô và thường ờ độ tuổi 40 đèn 60 tuổi. Bệnh lý phần mềm quanh khớp có the xảy ra ớ mọi lứa tuổi song gặp chù yếu ờ những người trung niên hoặc lớn tuổi. Bệnh không gây quá đau đớn hoặc mất chức năng vặn động nhu nhiều bệnh lý xương khớp khác, song gày khó chịu và hoang mang cho nhiêu bệnh nhân. Căn nguyên gày bệnh lý phần mểm quanh khớp thường khó xác định. Có thê do chấn thương, do nghề nghiệp, do bệnh lý toàn thân hoặc do nhiễm khuẩn. Biểu hiện lâm sàng có thé cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính, tòn thương có thê một hoặc nhiêu vị trí. Chan đoán bệnh chủ yêu dựa vào triệu chứng làm sàng. Siêu âm. Xquang. chụp cộng hương từ giúp cho chan đoán xác định nhũng trương hợp không điển hình. Các loại viêm gân và bao gân nói chung có diên biến lành tính, có thẻ tự khỏi trong vài tuần hoặc vài tháng nhưng cũng dề bị tái phát: một sô trường hợp có biến chưng đứt gân chèn ép thản kinh kề cận. Có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý phần mềm quanh khớp song điều trị chủ yếu bàng nội khoa. Các phương pháp này bao gồm hạn chè vận động, dùng thuốc chống viêm không steroid, tiêm corticoid tại chỗ. vật lý trị liệu. Điều trị nội khoa thường có kết quả tốt. chi một sô ít trường hợp cần chì định phẫu thuật. Phần dưới đày trình bày các bệnh phần mềm quanh khớp thường gặp nhất.

II. V1ẼM QUANH KHỚP VAI

1. Định nghĩa

Tù' năm 1981 Wefling và nhiều tác giả đã thống nhất ràng viêm quanh khớp vai là một danh từ bao gồm tất cả mọi trường hợp đau và hạn chẽ vận động cùa khớp vai mà tòn thương tại các càu trúc phẩn mèm quanh khơp bao gồm gân. cơ. dây chằng và bao khớp. Đày không phai là tòn thương khơp vai chinh thức. Viêm quanh khop vai không bao gồm những tôn thương đặc thù cùa xương, các chấn thương. Thuật ngu này mô tả một cách toàn thế chứ không phái là chấn đoán đặc hiệu và nó rùng không nói lên cụ thé vị trí tôn thương cũng như ìà mức độ cùa bệnh. Có bôn thé viêm quanh khớp vai:

— Đau vai đơn thuần (thường do viêm bán cấp các gàn .p 13nb khớp vaih

163

-Đau vai cấp (hoặc viêm quanh khỏp vai cấp).

-Giá liệt khốp vai (do đứt gân).

-Cứng khâp vai (đau do loạn dưỡng khốp vai).

2.Nhắc lại giải phẫu khớp vai

Khốp vai là một khốp lớn gồm nhiều khớp tham gia. Khớp vai gồm bôh thành phần: (1): khớp vai chính thức, bao gồm khớp ức đòn; khớp cùng vai - đòn; diện trượt bả vai ngực; khớp ổ chảo - cánh tay; (2): Khốp vai thứ hai: là phần dưới cùng vai - mỏm quạ. Đây chính là phần bị tôn thương trong viêm quanh khớp vai. Phần này bao gồm: Phần cơ - xương ở nông: cơ delta ở

phía ngoài, mỏm cùng vai và dây chằng cùng vai - mỏm quạ ở trên. Phần cơ - gân ở sảu: được tạo bời mũ gân cơ quay ngắn của vai, có gân cơ nhị đầu dài đi ngang qua. Mũ các gân cơ quay ngắn thực sự là một "phần nôi” của đầu xương cánh tay trong ó chảo của xương bá. Mũ này được cấu tạo bởi các gân: gán trên gai ở trên: gân cơ ngực nhỏ và gân cơ dưới gai ở sau và gân cơ dưới gai ỏ dưới và ở trước. Các gân này tập hợp lại và được đính một cách chặt chẽ vào cực trên của bao khớp. Giữa các phần nông và sâu là túi thanh mạc dưới mỏm cùng cơ delta; (3): Khốp ổ chảo

-xương cánh tay; (4): gân cơ nhi đầu dài, ở phần bờ trên của ổ chảo.

164

Chức năng cua khớp vai— cánh tay (khớp vai) cho phép thực hiện nhiêu động tac, với biên độ vặn động rất lớn. Nhờ vậy, cánh tay có thể xoay theo ba chiêu trong khong gian: đó là các

động tác đưa ra trước, ra sau. lên trên dang tav. xoay trong, xoay ngoài.

Các mốc giải phãu trên phim Xquang thẳng và nghiêng

165

Các cơ tại khớp Vũ'

Cơ delta đi từ gai vai, 1/3 ngoài xương đôn tới ãn delta ô xương cánh tay. cơ này có tác dụng nàng vai. gtang cánh tay. xoay cánh tay vào trong hay ra ngoài.

Cơ ngực to. cơ lưng to. cơ tròn to: đi từ ngực hoặc lưng tới hai mép cua rãnh cơ nhĩ đầu xương cánh tay, có tác dụng khép và xoay cánh tay vào trong.

Cơ nh; đâu gồm có hai bó Bó ngẩn đi từ móm quạ: bó dài đi từ diện trên ô chảo đi qua rãnh nhi đầu rồi hợp VỚI bó ngán bám tận vào lồi cu xương quav. có tác dụng gấp cang tay vào cánh tay.

Cơ trẽn gai. co dưới gai. co tròn nhô: đi tu hố trẽn gai. hổ dưới gai. canh ngoài xương bà vai tới màu chuyên lớn xương .anh tay. có tác dụng xoay cánh tay ra ngoài

Cơ dưới ba vai đi tù mật trước xương bã vai tới mấu động nhỏ. cớ tác dung xoay cánh tay vào trong.

-Vu của các cơ xoay rotato cuffi do gàn cũa các cơ trẽn gai. cơ dưới gai. cơ tròn nhò. cơ dưới vai hợp thành. Mũ cũa các cơ xoay (rotato cuff bao bọc chớm xương cánh tay và rất hay bị tôn thương.

— Hệ thõng dãy chàng khớp vai

Dãy chăng õ chao — canh tay: đi tu o chão đèn đầu trên xương canh tay gem có các dây trên. giũa. dưới.

Dã\ chằng cùng — quạ: đi từ móm cùng đèn móm quạ. Dáy chăng quạ — đòn: đi tù mõm quạ tới xương đôn.

Dãy chăng quạ — cánh tay đi tù mỏm quạ tời đầu trẽn xương cánh tay

Bao khớp đi từ gò ó chảo đèn cô giãi phẫu (đường nôi giùa mấu động lớn và mấu động nhò cùa xuơng cành tay.

166