новая папка / Benh Hoc Co Xuong Khop Noi Khoa ыыыы

Hệ thông bao thanh mạc dưới mỏm cùng bao gồm bao thanh mạc dưới mỏm cùng và bao thanh mạc dưới cơ delta, nằm giữa cơ delta và chụp cùa các cơ xoay, khi bị tổn thương bao thanh mạc sẽ làm hạn chế vận động của khớp vai.

- Hệ thống mạch máu và thần kinh khớp vai

Các thành phần của khớp vai được nuôi dưỡng bởi các ngành bên và ngành tận của bó mạch, thần kinh cánh tay. Ngoài ra, vùng khâp vai còn liên quan đến các rễ thần kinh vùng cổ, ngực và các hạch giao cảm cố. ơ đây có các đường phản xạ ngắn, vì vậy khi có một tổn thương các đót sông cổ, ngực thì đểu có thế kích thích gây biểu hiện ở khớp vai.

3. Cơ chế bệnh sinh của viêm quanh khớp vai

Các tổn thương thường gặp nhất trong viêm quanh khâp vai là tôn thương gân của các cơ xoay, bó dài gân cơ nhị đầu và bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai. Gân là tổ chức được dinh dưỡng kém và chủ yếu được dinh dưỡng nhờ thẩm thấu. Vùng gân ít được cung cấp máu là vùng gần với điểm bám tận, do khoang dưồi mỏm cùng khá chật hẹp và do sự bám chặt của gân vào xương. Sự giảm tưổi máu sẽ gia tăng cùng tuổi tác do quá trình lão hoá và một sô’ bệnh lý vê' mạch máu như vữa xơ động mạch, đái tháo đường, các bệnh tự miễn...

Các chấn thương cấp tính vối cường độ mạnh có thể gây tổn thương gân cơ. Tuy nhiên, trong bệnh lý khớp vai thì nguyên nhân chủ yếu là do các vi chấn thương liên tiếp gây nên.

Khi thực hiện tư thế dang tay và đưa tay lên cao quá đầu, mấu động lổn sẽ cọ sát vào mặt dưối mỏm cùng vai làm cho mũ của các cơ xoay (rotato cuff) bị kẹp lại giữa hai xương và lâu dần cùng với thòi gian sẽ gây nên bệnh lý tổn thương gân cơ.

ơ tư thế khép tay, mặt tiếp xúc với ổ khớp của mũ các cơ xoay (rotato cuff) sẽ bị ép bởi chỏm của xương cánh tay gây nên kích thích về cơ học và làm giảm lượng máu cho gân.

Bó dài gán cơ nhị đầu phải chui qua rãnh của xương cánh tay vì vậy nó phải chịu lực cơ học thường xuyên ở vị trí chui vào và chui ra khỏi rãnh, từ đó sinh ra kích thích cơ học và gây tổn thương gân ở vị trí này, đó là các tổn thương hay gặp như viêm gân, trật gân khỏi rãnh, đứt sợi xơ ngang hoặc đứt gân nhị đầu.

Gân của các cơ xoay thường bị tôn thương ở vị trí chuyển tiếp giữa tô chức cơ và tô chức gân và gần điểm bám tận của gân vào xương, các tổn thương hay gặp của nhóm này là đứt gân một phần hoặc đứt hoàn toàn.

Một loại tôn thương khác gặp trong bệnh lý khớp vai là sự lắng đọng calci ở bề mặt của gân gây nên kích thích cơ học tại chỗ và gây đau.

4. Các thê viêm quanh khớp vai

4.1. Thê đau khớp vai đơn thuần hoặc thê viêm gân (Tendinite)

4.1.1. Nguyên nhãn thê đau khớp vai đơn thuần hoặc thè viêm gán

Có tên gọi như vậy do biểu hiện lâm sàng là đau khớp vai đơn thuần, nguvèn nhãn do phàn ứng viêm khi thoái hoá các gàn ỡ vai. xuất hiện sau 50 tuổi. Tôn thương thường là viêm một trong các gàn cơ quay ngán, chủ yếu là các gàn cơ trên gai. viêm gân bó dài cúa cơ nhị đau thì hiẽm gặp hơn.

4.1.2.Triệu chứng lảm sáng, cận làm sàng thê đau khớp vai đơn thuần

*Triệu chứng lâm sàng thê đau khớp vai đơn thuần

Thường gặp ỡ người tré chơi thẻ thao, hoặc ớ ngưòí trẽn 50 tuôi.

Có the xuất hiện tụ nhiên, scng đa sô các trường hợp do khớp vai bị vận động quá mức một cách bất thương hoặc nhũng tứ chấn thương liên tiếp ờ vai.

Đau ỡ vai. hoặc ờ rãnh chù V cũa cơ delta, đôi khi có thê lan xuông cánh tay. thậm chí cả cang tay. cho tới mu tay. Đau kiêu cơ học. tảng khi làm một sò động tác cử động vai. đôi khi đau tâng vể đèm. Bệnh nhân khó nàm nghiêng. Khi nằm và nhất là lúc tỳ vào vai. có thể làm bệnh nhàn thức giấc.

Thường không hạn chê vận động. Có the hạn chè vận động kín đáo. song do đau chứ không phải do cứng khớp. Do đó bệnh nhàn vẫn có thè làm được một sô động tác thông thường (vệ sinh, mặc quản áo).

Khám không thấv hạn chê vận động chú động và thụ động, không giảm cơ lực. đau tâng khi làm các động tác co cánh tay đôĩ kháng. Tuỳ theo vị tri gàn tôn thương mà có các triệu chứng khác nhau.

Triệu chứng cùa Liêm gàn bó dài cơ nhi đau: khi ấn vào rãnh nhi đầu. gày đau ỡ phần trên - trong của mặt trước cánh tay Đau tâng khi gấp cang tay trẽn cánh tay có đối kháng hoặc khi giạng hay đúa tay ra trước. Xghĩệm pháp ngủa bàn tay (Palm-up test) phát hiện ton thương đầu dài gàn cơ nhị đầu: bệnh nhãn ngửa bàn tay tư thê 90’ bàn tay xoay ngoài, nâng dần cánh tay lẽn trên kháng lại lực giữ của người khâm, bệnh nhàn đau khi có tôn thương gàn cơ nhi đầu Xgoài ra. trướng hợp đứt gân nhi đầu thấy nôi cục vùng cánh tay.

Triệu chứng cùa viêm các gân trẽn gai: có đièm đau chói ớ dưới mõm cùng vai ngoài hoặc ngay phía trước móm cùng vaĩ. tương ứng với vị tri tôn thương cùa gân. Đau tâng lẽn khi làm các động tác giạng đối kháng cánh tay. động tác này làm càng các cơ trẽn gai. Đau khi giạng cánh tay từ 70 — 90‘. khi mà vết rạn của gân đi qua dưới mái che tạo bời dây chằng cung vai — mõm quạ Kni góc giạng vượt qua 90'. đau sẽ biên mất và đau lại xuất hiện khi qua góc đó theo chiểu ngùọc lại. Xghiệm pháp Jobe phát hiện tôn thương cơ trên gai: bệnh nhân giạng tav 9l' . ngón cái hướng xuỏng dưới, đúa cánh tav vẽ trùôc 30’ và hạ thăp dần xuỏng. bệnh nhàn đau khi có tôn thương gân cơ.

167

Triệu chứng cua viêm gân cơ dưới gai: có điểm đau chói khi ấn vào dưới mỏm cùng vai phía sau ngoài. Đau táng khi quay ngoài có đối kháng. Nghiệm pháp Pattes phát hiện tổn thương cơ dưỏi gai và cơ tròn bé: khuỷu gấp vào cánh tay 90°, cánh tay ở tư thế giạng 90°, hạ thấp cảng tay và xoay vào trong làm bệnh nhân đau.

Các nghiệm pháp (test) xác định các tổn thương khác

- Tốn thương vùng dưới mỏm quạ: nghiệm pháp Neer: người khám đửng phía sau bệnh nhân, một tay giữ vùng vai, trong khi đó tay còn lại nâng dần cánh tay cùng bên sẽ gây lực ép vùng mỏm cùng vai, bệnh nhân đau vùng tổn thương.

- Tẩn thương dãv chẵng quạ - cùng vai: nghiệm pháp Hawkins: nàng tay bệnh nhãn lên 90 và làm động tác xoay trong bằng cách hạ thấp câng tay và đưa ra phia ngoài, bệnh nhân đau vùng dưới mỏm cùng vai.

— Tồn thương vùng dưới mỏm cùng vai: nghiệm pháp Yocum: đặt tay bệnh nhãn lên vai đõì diện và nàng khưyư tay cùng bên lên phía trẽn íkhông được cử động khớp vai) Động tác này gây ép vùng dưới móm cùng vai giũa dâv chang quạ — cùng vai và chỏm xương cánh tay.

- Tôn thương cơ dưới vai: nghiệm pháp tay - gáy: tay lưng và nghiệm pháp Gerber. Nghiệm pháp tay — gáy: bệnh nhân đặt gan tay một bẽn ra sau gáy và hạ thấp xuóng phía

dưới tôì đa. Đòng tác này sẽ khiên khớp xcav ra ngoài và ra trước. Mu tay còn lại đật ra sau lưng và đưa tay lẽn cao tõì đa (tay — lưng). khớp sẽ xoay vào trong và ra sau. Tav ỏ vị tri tay lưng được tiếp tục thực hiện nghiệm pháp Gerber Lift off test): đưa tay bệnh nhàn tách rời khỏi lưng ixoay khớp vào trong tôi đa). Nêu ton thương cơ dưới vai thì không làm được động tác này.

* Siêu ám trong đau khớp vai đơn thuần

Siêu ảm đóng vai trò rất quan trọng trong chan đoán các tôn thương gàn trong viêm quanh khớp vai.

Hình ánh siêu ăm viêm gán nhi đầu: bình thương gân nhị đầu co hình bầu dục. đậm ám. Khi bị viêm, gân nhĩ đầu có hình tròn, đường kinh gàn tăng, giam ảm: ranh giới bao gàn không rõ rang, có thê có dịch 0 xung quanh bao gàn.

Trừòng hop trật gàn nhi đầu. hõ nhi đàu rông.

Hình ánh viêm gân nhị đáu va co

ũich bao gân (mũi tên)

’.69

vết bầm tím ờ cánh tay rất gợi ý, xuất hiện vào vài ngày sau đó. Chọc hút tại khớp vai ra máu xác định chẩn đoán.

- Đứt gán bó dài cơ nhị đầu: thường biểu hiện bời một cơn đau dữ dội, đột ngột như “sét đánh”, sau đó xuất hiện một khối máu tụ ờ mặt trước cánh tay, thân cơ nhi đầu dài co lại thành hòn ờ phần dưới cẳng tay. Hạn chẽ chức năng vừa phải. Đứt gân có thể do tiêm corticoid tác động thêm.

4.2.nê đau vai cấp (Epaule aigue hyperalgie)

4.2.1. Nguyên nhân của thê đau ưai cấp

Nguyên nhân của thể đau vai cấp là tiêm túi thanh mạc do tớ tinh thê (thường là tinh thẻ hydroxy-apatit). Chính sự calci hoá mũ các gân cơ quay và sự di chuyển cùa các calci hoá này vào túi thanh mạc dưới mỏm cùng vai gây nên cơn đau cấp tính tại khdp vai.

4.2.2. Triệu chứng làm sàng, cận lâm sàng thể đau cai cấp

-Triệu chứng làm sàng: đau vai cấp thường xuất hiện đột ngột đau ở vai với các tính chất: đau dữ dội, đau gây mất ngù. đau lan tỏa toàn bộ vai, đau lan vẽ phần dưởi của cổ, lan xuống tay, đôi khi xuống tận bàn tay. Bệnh nhân mất vận động hoàn toàn, thường có tư thê bị chấn thương

ởchi trên (cánh tay sát vào thân, cảng tay gấp 90° do bệnh nhân phải dùng tay lành nàng tay tổn thương).

Mọi cỗ gắng vận động thụ động cánh tay (đặc biệt là động tác giạng) đểu không thực hiện được (giả cứng khớp vai do đau). Vai Sling to. nóng. Có thè thấy một khối sưng bùng nhùng ờ mặt trước cánh tay, tương ứng với túi thanh mạc bị viêm. Đôi khi có sốt nhẹ.

-Triêu chứng Xquang thè đau vai cấp: khoảng cùng vai - mấu chuyên rộng ra do sưng

viêm phần mềm dưới mỏm cùng vai. Thường thấy hình calci hoá, kích thước khác nhau, ỏ khoảng cùng vai - mấu động (mặt trên cùa gân dưới gai). Một sô trường hợp. nếu chụp Xquang hên tiếp các ngày sau đó. có the thấy calci hoá di chuyển vê' bờ ngoài cùa xương cánh tay (túi thanh mạc) và dần dần biến mất hoàn toàn.

4.2.3. Điều trị thê đau vai cấp

Nghi ngơi hoàn toàn (bất động bàng một băng chéo); chườm đà lẽn vai đau.

Vẽ' thuốc, như thể trên, các thuôc giảm đau. đặc biệt là các thuốc chông viêm như thuốc chống vtèm khõng steroid mang lại hiệu quả tôt và nhanh chóng. Một số trường hợp. có thể chì định cả thuôc corticoid đường toàn thân, đường uống trong vài ngày. Tiêm corticoid tại chỗ thường cho kết quả tốt.

Trong một sô trường hợp kháng lại với các trị liệu trên, nội soi rủa khớp giúp loại bò các calci hoá khỏi ó khớp, thường cho kết quả rất tốt. Nếu vẫn tái phát nhiều, cõ thể nạo bò các calci hoá bàng phương pháp ngoại khoa (nên thực hiện ngoài cơn cấp).

— Tiến triẽn cùa thè đau vai cấp: khỏi tự nhiên sau vài ngàv hoặc vài tuần Một sô trường hơp tải phát do di chuyên calci hoá không hoàn toàn.

171

4.3.Thê giả lỉét khớp vai hoặc thê dứt mũ gân cơ quay (Rupture de la coiffe des rotateurs)

Có tên gọi như vậy vì biểu hiện lâm sàng là liệt khớp vai mà nguyên nhân là đứt mũ gân cơ

quay biểu hiện bằng đau dữ dội, đôi khi kèm theo tiếng kêu răng rắc. Có thê xuất hiện một đám bầm tím ở phần trước trên cánh tay sau đó vài ngày.

Đau kết hợp vởi hạn chê vận động rõ: mất động tác giạng chủ động của cánh tay (dấu hiệu của đứt gân trên gai) luôn kẽt hợp với đứt gân dưới gai (mất động tác xoay ngoài chủ động của cánh tay). Khi muốn giạng khớp vai, bệnh nhân chỉ nâng được mỏm cùng vai do vai trò của khớp bả ngực. Triệu chứng quan trọng là đau biến mất một cách tự phát, hoặc do điều trị, song không làm phục hồi khả năng vận động. Điều này loại trừ sự giảm vận động là do đau.

Triệu chứng khách quan rất gợi ý: mất động tác nâng vai chủ động, trong khi vận động thụ động hoàn toàn bình thường; các dấu hiệu thần kinh bình thường. Trong trường hợp đặc biệt của đứt gân bó dài cơ nhị đầu, khám thấy phần đứt cơ ở phần trước dưới cánh tay (tương ứng với đầu bị đứt của cơ nhị đầu) khi gấp có đối kháng cang tay. Vận động chức năng: không giảm hoặc giảm vừa phải, biểu hiện bằng hạn chế đưa cánh tay ra trước và gấp. quay ngửa cảng tay do không tổn thương phần ngắn.

- Triệu chứng Xquang thể giả liệt khớp vai: Xquang khớp vai quy ước: trường hợp đứt mũ gân cơ quay ở người lớn tuổi có thể thấy dấu hiệu gián tiếp của khớp vai người già.

Chụp khớp vai cắt lớp vối thuốc cản quang: phát hiện sự đứt mũ các gân cơ quay do thấy được hình ảnh cản quang của túi thanh mạc dưởi mỏm cùng cơ delta, chứng tỏ sụ thông thương giữa khoang khớp và túi thanh mạc (hình dưới).

Tui thanh mac duớí mỏm cumg - delta

Bao bó nhl đấu

4.3.2.thêu tri thê già liệt khớp tai

—Điểu tri đứt mũ các gán cơ quay

Đốì với ờ người trè: có chi định điểu trị ngoại khoa, khâu lại chỗ đứt

Đòi với ngu<ư lớn tuổi: cần càn nhảc kỹ trước khi chì định ngoai khoa, do các tõ'n thương thoái hoá các gân lãn cặn. Do đó. trưóc hết phải điều trị nội khoa, bao gồm: tạm thời bất động tay ỏ dõng tác giạng. chi định thuóc giám đau. thuốc chống viêm không steroid. Xên tránh tiêm corticoid tại chỗ đến mức có thê do điểu này sẽ làm hoại tử gân tàng lẽn Phục hồi chức năng (vận động liệu pháp tích cục. nhiệt trị liệu). Điểu trị ngoại khoa có thê được chi định khi điêu trị nội khoa thất bại.

— Trường hợp đứt gân bó dài cơ nhị đẩu: không có chi đinh ngoại khoa, trù trường hợp đặc

biệt.

4.4. Thê đỏng cứng khớp vai (Epaule gelée)

4.4.1. Nguvẽn nhãn gáy đông cứng khớp vai

Hiện tượng đòng cứng khớp vai là do co thắt bao khơp (viêm bao khớp co thãt.'. bao khớp luôn dày nhu bìa các tòng, dản đên giám vận động khổp ô cháo — xương cánh tay. Đày là hậu quá cùa sự rõì loạn thần kinh dinh dưõng lan tòa. Đau co cùng khớp vai do rôi loạn thần kinh dinh dưỡng thường xuất hiện sau 40 tuôi. ó nhũng người cõ địa căng thảng thần kinh Co cưng khổp vai cũng có thê gặp trong những nguyên nhãn gây đau do loạn dưỡng cứa chi trên nhũ: tõn thương do chấn thương khớp vai. bất động bàng bé bột kéo dài: nhồi máu cơ tim. đau thát ngực nặng, viêm màng ngcàĩ tim: lao phôi, ung thư phôi: hệt nủa người, bệnh Parkinson u não: đau thần kinh cô - cánh tay. zona co — cánh tay: cường giáp trạng, đài tháo đường, gút: dùng các thuốc như INH. phenobarbital, kháng giap trạng tòng hợp và ■ I Do vậy. cần tìm thèm nguyên nhân đê điều trị.

4.4.2.Triệu chứng lãm sàng. cận lãm sàng thẻ cứng khớp vai

—Tnệu chưng lảm sàng thẽ cứng khổp vai: thường khới phat bàng triệu chứng đau vai kĩẽu cơ học. đôi khi đau tăng về đêm. Trong vài tuần, đau giam dần. trong khi vai cứng lại. chú yêu hạn chè động tác giạng cánh tay và quay ngoài.

Hạn chẽ vận động cùa khớp vai. cã vặn động chủ động và thụ dõng một cách rõ ràng Hạn chẽ mọi động tác. scng hạn chẽ rõ hon cá ià giạng và quay ngoài. Xêu cô gàng vặn động thì sẽ càm thâv một sue kháng "cơ học- va gãv đau Cac đòng tác còn cỡ the làm được là nhờ vai trò cứa diện trượt bá - lồng ngực. Có thề khám thàv them đau ớ trước hoặc dưới móm cùng vai. song không hè có dấu hiệu viêm

Cứng khốp vai dõi khi kết hợp với đau do loạn dũcng tàn tav. Đau vai trám trọng, phù. biên

đòi da voi tâng xuất tiêt. củng khóp và cơ. tạo nên hột chứng vai tay

- Triệu chứng Xquang thể cứng khớp vai

Xquang quy ước: bình thường hoặc có loãng xương lốm đốm ở đầu xương quay. Khe khóp ổ chảo - xương cánh tay bình thường.

Chụp khớp với thuốc cản quang: khoang khốp bị thu hẹp (chỉ 5 - 10 ml, trong khi bình thường là 30 - 35 ml). Giảm cản quang khâp, các túi cùng màng hoạt dịch biên mất. Chụp khớp có bơm thuốc cản quang cũng có thể coi như một hình thức nong bao khớp, do đó có giá trị điêu trị.

Lý liệu pháp được chỉ định kết hợp khi bệnh nhân đã bắt đầu hét đau: vận động thụ động nhẹ nhàng kết hợp vận động chủ động.

Điêu trị đau do loạn dưỡng: calcitonin, thuốc chẹn beta giao cảm.

Tiến triển: mặc dù bệnh thường tự khỏi sau 1-2 năm, song một vài trường hợp cần điều trị ngoại khoa để cắt bao khớp, cải thiện vận động biên độ khớp vai.

5. Chẩn đoán phân biệt viêm quanh khớp vai

Phần trên đây trình bày đặc điếm của các thê viêm khớp vai, mà nguyên nhân là tổn thương các cấu trúc cạnh khớp, cần phải chẩn đoán phân biệt với bệnh lý của các thành phần khác mà có triệu chứng đau khớp vai và hoặc kèm theo hạn chế vận động.

5.1.Chăn đoán phân biệt với một sô nguyên nhân gây đau vai khác

-Do nguyên nhân nội tạng: cơn đau quặn gan, viêm tụy cấp, đau thắt ngực, tôn thương đỉnh phổi.

-Do tổn thương rễ thần kinh thuộc cột sỗng cổ: đặc biệt đau thần kinh - cô cánh tay C5. Tuy nhiên, đau thần kinh - cổ cánh tay có thể biến chứng thành viêm quanh khớp vai.

-Do tôn thương xương: tổn thương xương vùng lân cận (phần trên cua xương cánh tay, xương bả, phần ngoài của xương đòn): viêm xương do tụ cầu hoặc lao, ung thư xương nguyên phát, ung thư di căn, đa u tủy xương (Myeloma Multiple).