новая папка / Benh Hoc Co Xuong Khop Noi Khoa ыыыы

chẩn đoán bệnh Still người lốn đòi khi đòi hói cần có thời gian và có nhũng khó khàn nên việc điều trị có thê được áp dụng làm hai giai đoạn, trước và sau chân đoàn xác định.

0 giai đoạn đầu chù yếu các thuổc được dùng để điều trị triệu chứng, gôm có hai nhóm thuỗc giảm đau và chông viêm không steroid.

Thuốc giam đau đơn thuần được dùng đê kiêm soát các triệu chứng đau cơ. khớp và sốt. Nếu các triệu chủng ờ mức độ nhẹ và vừa có the chi dùng paracetamol. Với các trường hợp có biểu hiện nặng hơn có thê dùng paracetamol kêt hợp codein hoặc dextropropoxỵphen. Các dạng kêt hợp paracetamol với opĩat yêu có hiệu qua tốt hơn.

Thuốc chông viêm không steroid được chi định điều trị các triệu chứng viêm cùa bệnh bao gồm các tôn thương ơ khớp. cơ. da. Tất cà các nhóm thuốc chõng viêm không steroid đêu có tác dụng với bệnh Still nên không có lựa chọn nẽng biệt nào. Trong một sô trường hợp. việc sủ dụng thuốc giám đau đơn thuần và thuõc chông viêm không steroid cũng đũ làm giam cac triệu chứng bệnh.

Với nhũng trường hợp có biếu hiện nặng và khi đã xác định rõ chan đoán, các thuỗc có tác dung manh hơn được dùng cho người bệnh. Vì các thuốc này có thê gày nhiều tác dụng phụ nẽn không nên sứ dụng cho người bệnh một khi chưa có chắn đoán rõ ràng.

Corticosteroid: có thê SU dụng bằng đường uống hoặc tiêm. Liều corticosteroid

(prednisolon) bất đầu thương phải dùng ỏ liều trung bình hoặc cao tù 0.5 - 1 mgkg.ngày hoặc 40

— 60 mgngày. Predmsolon liều thấp dưới 20 mg'ngay hoặc dùng cách ngày tu đầu thường không có đáp ứng tốt. Có thê giảm liều corticosteroid dần sau vài thang và duy trì với liều thấp <10 mg prednisolonngáy) trong vài năm. Chú y khi điều trị corticosteroid cần cho người bệnh chê độ ãn nhạt, bô sung vitamin D vời liều 400 - 800 UI ngày và calci với liêu Ig - l.ÕỊỊngày. Với liều thấp corticosteroid có thè không cần áp dụng chè độ ăn nhạt, cản theo dõi các biên chung cùa thuốc như tàng huyêĩ áp. tâng đường máu... Nêu sau 3-6 tháng điều trị mà không cát được corticosteroid thì cần cho các thuỗc tác dụng chậm như methotrexat. azathioprin. hvdroxy chloroquin. cyclosporin A.

Methotrexat: liều thấp 7.5 - 20 mg tuần, co thẽ uống, tièm bẩp hoặc tiêm dưới da vào môt ngày cô định cua tuần. Thuôc bãt đầu có tác dụng sau 1-2 tháng điểu trị. Trong quá trình điều trị cần theo dõi sô lượng bạch cầu. chức năng gan. thận các triệu chưng ơ phôi. Co thè phối hơp với các thuôc điều trị truyền thống và cac thuòc tác dụng chậm khác. Càn bò sung acid folic với liều tương đương với methotrexat. Vói những trường hợp muôn có thai phai ngừng thuõc tu 3 - 6 tháng

Azathicpnn. liều bẩt đầu tù 1 mg kg ngày. có thê tàng liều thèm 0.5 mgkg'ngay toi liêu 2.5 mg kg ngày trong thời gian vài tuần. Không dung thuốc cho phụ nũ có thai hoặc có y định co thai, nhũng người có tiên sú dị ung với thuốc hoăc di

ứng vỏi 6-MP, suy thận nặng. Trong quá trình điều trị cần theo dõi tê bào máu ngoại VI ít nhất một tháng một lần, chức năng gan, chức nàng thận và các triệu chứng nhiễm trùng.

Hydrochloroquin (Plaquenil® 200 mg, Quinacrin Hydrochlorid—Atabrine® lOOmg): liều dùng từ 200 - 600 mg/ngày, thường bát đầu với liều 200mg/ngày. Không dùng cho người bệnh có thai, người có suy giảm G6PD (glucose—6 phosphate dehydrogenase) hoặc có tôn thương gan. cần theo dõi thị lực và kiêm tra đáy măt ít nhàt 6 tháng một lần.

Cyclosporin A (Neoral®, Sandimmume®): liêu từ 2,5 — 5 mg/kg/ngày, thường bắt đầu với liều 2,5 mg/kg/ngàv, chia hai lần, có thể tăng 0,5 — 1 mg/kg/ngày trong vài tháng. Không dùng cho các trường hợp có tiên sử bệnh thận từ trưởc. Nếu chức nàng thận giam trong khi điểu trị thì giảm liều hoặc ngừng thuỗc.

Thalidomid: liều dùng từ 100 - 200 mg/ngày. Không dùng thuốc cho người có tiền sứ dị ứng vối thuỗc, phụ nữ có thai và cho con bú. Tuyệt đối khỗng được dùng cho phụ nữ trong thời gian ít nhất 4 tuần trước khi có thai vì khả nàng gây dị dạng thai nhi cao dù chỉ dùng một liều duy nhất.

Một sô thuốc tác dụng chậm khác như sulfasalazin, muôi vàng, penicillamin cũng được áp dụng điểu trị bệnh Still người lởn tuy nhiên kết quả dáp ứng kém hoặc không rõ ràng nên ít được sử dụng. Việc phối hợp thuốc giảm đau, chống viêm không steroid, corticosteroid và các thuốc tác dụng chậm VỚI nhau đem lại hiệu quả kiêm soát bệnh tốt hơn so với việc dùng đơn độc.

Immunoglobulin: với những trường hợp bệnh tải phát và không đáp ứng với các thuốc điêu trị khác có thê sủ dụng gamaglobulin đường truyền tĩnh mạch vởi liêu từ 0.4 - 2 g/kg/ngày trong 2-5 ngày. Một số nghiên cứu cho thấy truyền gamaglobulin có tý lệ đáp ứng 86% và thời gian ổn định bệnh kéo dài từ 2 - 53 tháng.

Các thuốc tác dụng theo cơ chế sinh học: chi định trong những trường hợp không đáp ứng với các thuốc điều trị truyền thống như thuốc chống viêm không steroid và corticosteroid. Các chế phẩm sinh học có thể được phối hợp với các thuốc khác trong liệu trình diều trị và cho kết quà tương đối tốt. Các thuốc thuộc nhóm này được chỉ định điều trị bệnh Still người lớn bao gồm nhóm ức chế yếu tố hoại tủ u (anti-TNF-a), ức chế interleukin 1 (11^1 blockade), ức chế interleukin 6 (anti-1L-6), ức chê tê bào lympho B (anti-CD20).

Cc chê yêu tô hoại tư u (anti—TNF— a): chỉ định VỚI những trường hợp không đáp ứng VỚI điều ti-Ị bằng corticosteroid và methotrexate. Infliximab (Remicade®) dùng đường truyền tĩnh mạch VỚI liều 3 mg/kg, vào các tuần 0, 2, 6 và sau đó 8 tuần một lần. Etanercept dùng đường tiêm dưởi da vởi liều 25 mg hai lần/tuần có thể tăng lên 3 lần/tuần ỏ tuần thứ 8 nếu khỗng đạt hiệu quá mong muốn.

Ưc che IL-1: Anakira dùng đường tiêm dưới da với liều 100 mg/ngày. Đâv là thuôc to ra khá hiệu qua trong việc kiêm soát bệnh ở những trường hợp đã thất

bại với các thuóc điều trị truyền thông, các thuốc tác dụng chậm và ngay ca thuoc ức chẽ yẽu tỏ hoại tu u.

Thuỏc ức chẽ IL-6 (tocihzumab) và ủc chẽ tẽ bào lympho B (rituximab) cũng đuợc SU dụng để điẽu trị bệnh Still người ìớn VỚI những kèt quá ban đau tương đôi kha quan. Tuy nhiên, các chẽ phàm này còn đang trong giai đoạn thú nghiệm và cần có thèm thời gian đè thâm định.

IX. THEO DÕI VÀ TIÊN LUỢNG BỆXH

Phẩn lớn các trường hợp người bệnh chi có tôn thương nội tạng đơn thuãn. có thời gian tiến triển ngàn và có thè khỏi trong vòng một năm. Tuy nhiên, kha nâng tài phát với các biểu hiện nặng cũa bệnh có the đe dọa tinh mạng người bệnh nhu viẽm cơ tim. ép tim. suy gan. viêm phôi, đông máu nội mạc rải rác cũng không đưọc loại trù.

Vói các thè bệnh tái phát, đặc biệt là thé mạn tinh có t^n thương khop thì tiên lượng bệnh phụ thuôc vào phạm tứ và mủc đô của các khớp tôn thương. Tôn thương nhiều khơp. nhất là khớp hang thường đè lại di chứng và co tiên lượng không tôt sau một thời gian dài điểu trị. Các trưcng họp có HLA DR4 dương tinh thường co tiẽn lượng kem hơn những người bệnh khac Bệnh Cu thê tiên trĩẽn đến giai đoạn cuôì sau 4 — 5 nãm

Trong qua trinh theo dõi và điều trị bênh, cần luôn theo dõi sát các biên chứng cũa bệnh và thuôc điều trị.

79

BỆNH Xơ CỨNG BÌ TOÀN THE

I. ĐẠI CƯƠNG Xơ CỨNG BÌ TOÀN THE

Xơ cứng bì toàn thể (Systemic Sclerosis) côn gọi là xơ cứng bì hệ thống, xơ cứng bì tiến triển) là một trong sỗ bệnh nặng nhất của tô chức liên kêt, tỷ lệ thấp hơn lupus ban đỏ hệ thông. Dường như bệnh được biêt từ thời Hippocrate. Những trường hợp bệnh lý đầu tiên được Curzio mô tả vào năm 1753, và B.E. Gintrac là người đầu tiên đê nghị thuật ngữ xơ cứng bì toàn thể. Bệnh tôn thương nhiếu cơ quan đặc trưng bởi tình trạng xơ hoá da và tổ chức dưối da (biêu hiện bởi hiện tượng dày da) và các bất thường vê' mạch máu (gây tổn thương nội tạng). Ngoài tổn thương ở da, các tạng thường gặp nhất là thận và phổi. Tôn thương da lan toả xuông các phần của gõc chi (như khuỷu, gối) và thân. Thể bệnh khu trú (limited disease) là các thể có xơ da ở ngọn chi. một vài vùng ở mặt, cô; trong đó có hội chứng CREST (xem thêm ở phần dưới đây).

Nguyên nhân gây bệnh còn chưa rõ. có thể có vai trô của một số yêu tô như thay đổi chuyển hoá collagen, các bất thường về mạch máu, miễn dịch và rối loạn nhiễm sắc thê. Biến đôi chủ yếu ở da là sự tích luỹ collagen và xơ. Thêm vào đó là các tổn thương mạch máu nhỏ và vừa vối các bằng chứng biến đổi xơ do nguồn gốc miền dịch. Yếu tô môi trường có vai trò khởi phát quá trình bệnh.

Tiên lượng bệnh khó dự đoán, có thể tử vong đột ngột do tổn thương cơ tim. Dường như tỳ lệ bệnh nặng ở phụ nữ da đen cao hơn da trắng. Tỷ lệ bệnh ở Mỹ cao hơn hãn ở châu Au và châu Á, nguyên nhân chưa rõ.

Xơ cứng bì là một bệnh hiếm gặp. Tỷ lệ mới mắc không vượt quá ba trường hợp mới mắc mỗi nãm trên 100.000 dân. Bệnh thường gặp ở nữ (75 - 80%). khoảng 30 - 50 tuổi, tần số mắc bệnh khoáng 10 - 20 trường hợp mới mắc trên một triệu dân hàng năm. Hiện chưa có thuôc điểu trị thật hiệu quả bệnh này.

II. NGUYÊN NHÂN VÀ cơ CHÊ BỆNH SINH xơ CỨNG BÌ TOÀN THE

Vói thuật ngữ xơ cứng bì — sclerodermia (theo tiếng Hy lạp, scleros tức là xơ cứng) được định nghĩa ở hai mức độ sau:

-Vê' đại thể: đó là sự không co giãn được của da.

-Vê vi thể: là sự kêt đặc các sợi collagen cùa da.

Tiên thực tê. xơ cứng bì được dùng đẽ chỉ một sô bệnh khác nhau có đặc điểm là da khong co giãn khu tru hoặc lan toả, có các biểu hiện khác ngoài da hay không. Trong khi đó. ve tô chức học. xơ cứng bì nói chung không đơn độc chì có triệu chưng cúng ơ da mà còn có hiện tượng teo da kèm theo các rôi loạn ờ mao

mạch, do đó có kèm theo ít hoặc nhiêu biểu hiện nội tang ờ mức độ tiên triên. Đó là một bệnh trong nhóm bệnh tạo keo (collagenose). Theo quan điêm hiện nay, với tẽn gọi xơ cứng bì toàn thể. người ta đà loại trừ các bệnh có biểu hiện da đơn thuần hoặc già xơ cứng bì trong một sô tình trạng bệnh lý khác.

Mặc dù bệnh được biết từ thời Hippocrate, xơ cứng bì có những giai đoạn phân lập các triệu chứng cùa bệnh. Nhũng trường hợp bệnh lý da đầu tiên được Curzio mô tà vào năm 1753. và B.E. Gintrac là người đầu tiên đề nghi thuật ngu xơ cứng bì. Cac tôn thương nội tạng ngoài triệu chứng da khởi đầu được mô tã bời Harley 1878. Von Notthaff 1898. Schmidt 1916 tại các quốc gia khác nhau. Nãm 1941. Klemperer và Tufanelli đã đưa ra khái niệm bệnh hệ thõng. Thời kỳ này. bệnh đã được biết đến the hệ thông trong khung cảnh bệnh collagenose. Trong các thập kỳ 50. tính chất tự miễn cùa bệnh đã được chửng rmnh và các thể bệnh đã được phân lặp. Khàng thê khàng nhân được tìm thấy, trong đó có các khảng thê khàng nhân đặc hiệu cho bệnh xơ cưng bì toàn thế (Anti—Scl—70) và các thê đặc biệt cùa bệnh như hội chứng CREST (Anti—centromere: kháng thè khang dây tơ), cũng nhu các thể bệnh mô liên kết kết hơp (Anti—Pm. Anti—J01. AntiKL...). vai trò cúa kháng nguyên phù hợp tô chức cũng được đề cặp đến.

Cho đến hiện nay. nguyên nhân và cơ chẽ bệnh sinh của bệnh xơ cứng bì còn chưa được rõ Cơ chê bệnh sinh chính xảy ra ờ các cơ quan tốn thương là tôn thương ti mạch và xơ kèm theo sự tích lũy quá mức các chất ngoại bào. đặc biệt là collagen. Hiện nay còn chưa được biết rõ liệu có phái tốn thương nội mạc là quá trình đau tiên gà'. nên thiêu máu cục bộ và quà trình xơ hoá thú phát hay không hoặc là xơ hoá lan tóa dẫn đên tôn thương mạch mâu. Mỏi đây. vai trò cùa sự mất điều hoà tự động trong cơ chê bệnh sinh của bệnh đã được chú v.Vièm dường như đóng vai trò đầu tiên cùa quá trình khói phát bệnh và thâm nhiễm nguyên phát quanh mạch màu các tê bào T đã được phát hiện ó da. đặc biệt ớ ranh giới giữa tô chức lưới của da và mõ. Có bàng chứng vẽ sự tôn thương của tẽ bào nội mô và hoạt hoá tiêu cầu Các cytokin. bao gầm các yếu tó phát triển chuvẽn dạng (transfroming growth factor—beta, interleukin 1 IL— 1). TT.—1 các yếu tỏ phát triên có nguồn gôc từ tiêu cầu (plaquet— derived growth factor), có vai trô trong sự mat điều hoà tê bào xơ và sản xuất quả mức collagen Các nguyên tố hoạt hoá mạch tác động tại chò. bao gom endothelin (chất co mạch) và nitro oxid (chất giãn mạch) có thê đóng một vai trò trong quá trinh bệnh 1Ý và là đích của can thiệp điều trị trong tương lai.

Các tự kháng thê co thè phat hiện được 0 95% sò bệnh nhãn xơ cứng bì toàn thẽ mão dù vai trò cùa chúng trong cò chế bệnh sinh còn chừa được xác đĩnh Chưng có thế là hiện tượng bên ngoài cua hiện tượng hoạt hoâ hệ thống miễn dịch và tốn thương tỏ chùc. Gọi ý vai trò đôi vol các tẽ bào miễn dịch do có môì hên quan giũa sư tàng IL-2 và tâng số lượng cơ quan thụ cam hoà tan của IL-2 với hoạt rinh cùa bệnh, sự tương đồng vẻ' lâm sáng và bệnh sinh giữa xơ cưng bì và bênh Iv mánh

81

ghép chống lại chủ. Trên phương diện này, các thăm dò có các tế bào khảm đã được thấy ở phụ nữ xơ cứng bì, sự giữ lại các tế bào bào thai ở da và ở máu ngoại biên của các phụ nữ mắc bệnh xơ cứng bì toàn thể. Điều này gợi ý phản ứng loại bệnh lý mảnh ghép chống lại chủ gây ra bởi sự tồn tại của tế bào bào thai, có the đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh của bệnh xơ cứng bì ở một vài bệnh nhân.

Yếu tố môi trường có vai trò khởi phát quá trình bệnh. Phản ứng viêm dường như đóng vai trò sốm trong bệnh và thâm nhiễm viêm quanh mạch.

Có một số cơ chế sau đây đã được đề nghị: thay đổi chuyển hoá collagen, cấc bất thường vê' mạch máu, miễn dịch và nhiễm sắc thể. Các cơ chê chính được biểu diễn ở sơ đồ dưối đây:

III. TRIỆU CHỨNG HỌC xơ CỨNG BÌ TOÀN THE 1. Các triệu chứng lâm sàng của xơ cứng bì toàn thể

Hội chứng Raynaud

Hội chứng Raynaud rất thường gặp (85—100% trường hợp). Bệnh nhân có cảm giac té bi, hoạc như có kiên bo ơ đâu ngón tay. Thường kèm theo cảm giác này ờ cả đầu ngón chân. Đối khi có thể mất cảm giác ở các đầu chi. Hội chứng Raynaud VƠI cac giai đoạn điên hình la các cơn rối loạn vận mạch kèm theo: giai đoạn co mạch: đau ngon tay trăng bệch; giai đoạn giãn mạch gây ứ huyết: đầu ngón tay tim, đau nhực; sau đó, tay trơ lại bình thường. Các triệu chứng trên xuất hiện hoặc nạng len khi đâu ngón tay bị lạnh (trời lạnh, nhúng tay vào nưởc lạnh...), khi xúc cảm; giảm đi khi ngón tay được giữ ấm

Triệu chứng da và tổ chức dưới da

Xơ cứng da tại ngón tay, mu tay xuất hiện sớm. Móng nứt và giòn dẫn đến bàn tay co quãp. Sự xơ hoá lan dần lên cẳng tay, cánh tay, phù cứng ở mặt cổ

«9

BfeMe, lưng, gốc chi (do đó gọi là tổn thương da ờ vùng gản— proximal extremities), cuối cùng tôn thương da toàn thân. Tổn thương da thường không đều (lôi lõm Một sô trường hợp hiếm, có thê có các tôn thương calci hoá tò chức da. gân và đâu ngón chi. Thường gặp các tổn thương vi mạch ờ các giai đoạn khác nhau: các vêt tím. các vẽt loét hoặc các sẹo loét ờ đầu chi. Trường hợp nặng, có tổn thương các tiêu động mạch, gây các tổn thương hoại tử. nhiêu trường hợp phái tháo khớp.

Tốn thương bộ máy vận động

Tôn thương khớp: gặp ờ 45 — 90% trường hợp. Đây có thế là biểu hiện đầu tiên của bệnh. Có 45% số bệnh nhân đau khớp hoặc viêm khớp ờ giai đoạn khời phát bệnh. Tôn thương thường gặp nhất là các khớp bàn ngón tay. khớp ngón gần. cô tay. góì và cô chân. ít gặp các khớp ỡ gõc chi. Do vị tri khớp tổn thương tương tự nhu viêm khớp dạng thấp và một số trường hợp có cứng khớp buối sáng, nên có một số trường hợp bị chan đoán nhầm. Hạn chê vận động khớp rất thường gặp trong xơ cứng bì toàn thê xong hiếm khi do hùy khớp mà chù yếu do tổn thương xơ cứng ờ da khiến khớp không the hoạt động được. Hiếm khi có triệu chửng viêm (sưng, nóng đó đau) rõ rệt tại khớp. Đôi khi có tràn dịch khớp, số lượng tế bào dịch khớp thương dưới 1.000 tế bào/mm3. chù yếu là bạch cầu đơn nhàn và tế bào màng hoạt dịch.

Hình ảnh Xquang các khớp tôn thương cho thấy có dày tô chức phần mềm canh khớp, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương, đôi khi có hình ánh tiêu xương ỏ đầu xương trụ. Tôn thương viêm khớp có hùy khớp, có thể một hoặc hai bên. gặp ờ gõì và khuyu: nói chung hiêm gặp.

Triệu chứng tại cơ: đau mòi cơ. teo cơ. giám cơ lực rất thường gập. Biểu hiện ban đầu thường âm thầm, hoặc có đau cơ. hoặc yếu các cơ ỡ gỡc chi mủc độ vữa phải. Tổn thương các cơ ớ ngọn chi khó xác định do có tôn thương khớp và da tại vùng này. Các enzym cơ (CK. aldolase) trcng huyêt thanh tàng vừa phải xong có ý nghĩa thống kê (khoảng gấp rưỡi giới hạn trên của bình thường). Sinh thiết có hiện tượng xơ tô’ chức kẽ. Ngược lại. hiện tượng xàm nhiễm viêm và thoái hoá sợi cơ thường không phải luòn gặp và thưòng kin đáo. Tôn thương tảng dần rất chàm song không cái thiện khi điều trị bằng corticoid. Tuy niưẽn có thế gập các thế bệnh kết hợp: có the kết hợp VỚI viêm đa cơ hoặc viêm da cơ tạo nên thế viêm da

83

cơ hỗn hợp (sclerodermatomyositis). Cũng có các trường hợp kết hợp với hội chửng Shaps (xem phần sau).

Tổn thương đường tiêu hoá: triệu chứng gặp ở toàn bộ đường tiêu hoá. Đôi khi dẫn đến suy dinh dưỡng, cần thiết nuôi dưỡng đường tĩnh mạch kéo dài với catheter tĩnh mạch trung tâm.

Tổn thương thực quản thường gặp và biểu hiện sốm nhất (80% số trường hợp) khi thăm dò một cách hệ thống bằng chụp Xquang thực quản có barit hoặc đo trương lực thực quản. Chỉ có khoảng 50% sô' bệnh nhân có triệu chứng cơ năng. Triệu chứng thay đôi và không đặc hiệu, cảm giác bỏng rát sau xương ức, khó nuốt, thậm chí có cảm giác cứng họng là các triệu chứng thường gặp nhất (50 - 60%), chủ yếu là do trào ngược thực quản hơn là do giảm trương lực thực quản. Tổn thương sốm với các triệu chứng khó nuốt, ứ nước bọt; niêm mạc 1/3 trên thực quản xơ cứng, giảm co bóp, hẹp, loét.

Trên Xquang quy ước, hình ảnh khí thực quản có thê cho thấy các dấu hiệu gợi ý bệnh xơ cứng bì toàn thể. Chụp thực quản với thuốc cản quang thấy thực quản giảm nhu động, thực quản giãn (hình ly rượu). Nghiên cứu Xquang động học thực quản cho thấy có giảm nhu động thực quản ở 80% trường hợp. Đo nhu động thực quản nhạy hơn chụp Xquang. Trương lực cơ tròn dưới thực quản giảm, thậm chí không còn. Tại 2/3 dưới thực quản biên độ và sự vận động tương ứng khi nuốt giảm. Do hiện tượng trào ngược thực quản, đo pH phát hiện được acid trong khoảng 70% sô' trường hợp và các bất thường thanh thải acid của thực quản gặp ở khoảng 90% sô' bệnh nhân.

Tôn thương dạ dày, ruột biểu hiện bằng hội chứng kém hấp thu (đau bụng, chưởng bụng, ỉa chảy); sa dạ dày, hẹp môn vị, ruột kém nhu động. Nội soi thực quàn dạ dày đủ đê đánh giá các tôn thương tại chỗ và đánh giá đáp ứng diễu trị. Các phương pháp mới đây sử dụng đồng vị phóng xạ có thể phát hiện sớm rối loạn nhu động thực quan và là thăm dò không xâm lấn. cần nhắc lại là nifedipin (thường được chỉ định để điều trị hội chứng Raynaud) gây giảm trương lực cơ tròn tâm vị của thực quản và có thể gây trào ngược dạ dày - thực quản.

thương bộ máy hô hấp

Phổi: đã có nhiều nghiên cứu cho thấy có tồn thương phôi ờ bệnh xơ cứng bì toàn thể. Khó xác đinh được tv lệ tăn thương, vì các nghiên cứu cho thấy luôn có ỡ mô bệnh học. song đa sô các trường hợp có chức nãng hô hấp và hình anh Xquang bình thường. Các nghiên cứu trên tủ thí bệnh nhân xơ cứng bì toàn thé cho thày tô'n thương phôi chiếm tới 70% sô trương hợp. Tổn thương phối có thê đến trước tồn thương da. Tùv theo nhóm tôn thương phổi mà lâm sàng có thê thấy các triệu chửng như khó thờ khi gắng sức. ho khan, đau ngực, rale am: hiêm khi gập ho ra máu. Đó có thè là rõi loạn chức năng thông khí đơn thuần hoặc xơ phối kẽ lan toả. hội chứng tắc nghẽn, tổn thương màng phổi, tồn thương mạch máu có hoặc không kẽm theo tăng áp lực động mạch phôi, kén phổi. Tàng áp lực động mạch phôi có thể nguyên phát hoặc thứ phát sau xơ phổi hoặc ngược lại. Hậu quà là rõì loạn thông khi phôi xuất hiện sớm và thường gặp. nhanh chóng dẫn đến tình trạng tâm phê mạn tính Tên thương phổi rất thường gặp và là dấu hiệu tiên lượng tồi ờ người bệnh xơ cứng bì toàn thể có hút thuốc. Rõi loạn thông khí thường gập ở người mang kháng thể anti—Scl70 mà không thấy ờ bệnh nhân mang kháng thề kháng dây tơ Một sỗ nghiên cứu cho thây trào ngược thực quần có thê đóng một vai trò quan trạng trong việc gày ra các biến chứng ờ phôi.

Tỳ lệ ung thư phổi cao ờ bệnh nhân xơ cứng bì toàn thè dường như đã được biết rõ. Nhưng lưu ý rang ung thư ờ đôì tượng này không phải luôn là ung thư tại phế quàn phôi

Tôn thương tim mạch

Trước kia. tòn thương tim mạch ờ bệnh nhân xơ cứng bì toàn the được cho là hiếm gặp. Gần đày. với sự phát triển của các phương pháp thăm dò hiện đại. được thực hiện một cách hệ thông như siêu àm tim. siêu ảm Doppler. Holter tim. xạ hỉnh tim với thalium... Tôn thương trong bệnh xơ cứng bì toàn thê gặp ó màng ngoài tim. cơ tim. hệ thông dan truyền. Tôn thương nội tàm mạc hiếm, chi gặp khoáng dươi 1%).

Màng ngoài tim: bĩêư hiện tôn thương màng ngoài tim hiếm gặp trẽn làm sàng (khcáng 7°ỉj trong khi tổn thương nhặn thấy trẽn các nghiên cứu có mô tu thi là 62% có bất thưcng về tổ chức học. Tòn thương màng ngoài tim. chủ yếu biểu hiện trên lâm sàng bơi viêm màng ngcãi tim cấp tính, hoặc mạn tinh, thường không có các triệu chứng, chủ yêu phát hiện trên siêu âm tim. Tuy rằng không gây biến chửng !.nhu ep tim. dày dmh màng tim), song viêm màng ngoài tim mạn tinh là một yếu tố tiên lượng nặng của bệnh, thường kết hợp VỚI suy thận nặng.

Bênh cơ tim: bệnh cơ nm ó bệnh nhãn xơ cứng bì toàn thê thương nâng Nguyên nhãn thường do thiêu moU cơ tim. do rõì loạn vi mạch tại mạch vành (đã

được chứng minh trên xạ hình tim với thalium). Vê' mô bệnh học, tốn thương co tim được đặc trưng bởi hiện tượng xơ cơ tim, dẫn tới các triệu chứng suy tim, rối loạn nhịp là nguyên nhân gây đột tử. Suy thất phải còn là biến chứng của tâm phê mạn tính.

Tổn thương thận

Tổn thương thận là nguyên chính gây tử vong ỏ bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể. Tỷ lệ tổn thương thay đôi tùy theo mỗi nghiên cứu, liên quan tới tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu. về mô bệnh học, tổn thương luôn gặp, cho dù không có biểu hiện lâm sàng, về lâm sàng, ở các thể nhẹ bệnh nhân chỉ biểu hiện bởi protein niệu, đái máu vi thể, cơn huyết tán. Đôi khi có suy thận cấp, protein niệu nhiều (trên 0,5 g/24h), tăng huyết áp. Các triệu chứng trên có thể biểu hiện đơn độc hoặc kết hợp.

Cơn tổn thương thận cấp (renal crisis): cơn tổn thương thận cấp (renal crisis) hoặc còn gọi là cơn cao huyết áp (hypertensive crisis) là biểu hiện một suy thận cấp tính. Cơn tiến triển nhanh chóng, có thể gây tử vong, thường biểu hiện bởi huyết áp rất cao, đau đầu, mất thị lực, và tổn thương tim. Cơn khởi phát do nhiễm lạnh, dùng corticoid, mất nưốc, tòn thương da hoặc ở bệnh nhân có thai. Thường xảy ra ở các bệnh nhân có tổn thương da tiến triển nhanh chóng, đặc biệt thưòng gặp trong ba năm đầu tiên cùa bệnh. Cơn thường nằm trong bệnh cảnh của hội chứng tan máu và tàng urê máu (hội chứng Moschcovitz). Cơn này có thể biểu hiện suy thận đơn độc, hoặc kết hợp với tăng huyết áp ác tính, với hội chứng tan mâu và urê máu, hoặc cả hai. Vê' tổn thương mô bệnh học thận, ban đầu là tôn thương các động mạch liên thùy cùa thận. Các thuốc điều trị như ức chê men chuyến, các thuốc chống đông, thậm chí đôi khi phải cắt thận, đã cải thiện tiên lượng sống của bệnh nhân.

Tồn thương các cơ quan khác

Măt: tôn thương đáy mãt (xơ động mạch). Tổn thương kết giác mạc trong hội chứng Sjogren (thường gặp ở các bệnh nhân có kháng thể anti-SSA).

Tuyến giáp: có thể gặp suy tuyến giáp (25% sô’ bệnh nhân, thường ít biểu hiện làm sàng), xơ tuyến giáp. Hiếm khi gặp cường giáp.

Gan, lách, hạch ít bị tổn thương.

2. Các triệu chứng cận lâm sàng của xơ cứng bì toàn thể

Các bãt thường miễn dịch

Kháng thể kháng nhân: dương tính 40 - 90%

Khang thè Scl70 (anti—topoisomerse): dương tinh 30%

Khang thê anti— SSA: thường dương tính ở bệnh nhân có kèm hội chứng Sjogren.