новая папка / Benh Hoc Co Xuong Khop Noi Khoa ыыыы

fiSfing viêm, giảm liều các thuốc chông viêm, do đó làm giảm tác dụng phụ cua các thuốc nhóm này.

Điêu trị ngoại khoa

Chình hình, thay khớp nhãn tạo. Hiện nay ỏ nưóc ta chù yếu là thay các khớp hàng. gôi. Gần đày các phẫu thuật chình hình đôì với các gân. cơ. khớp nhỏ ờ bàn tay bát đầu được triển khai

Tóm tảt phác đõ điêu trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại Việt Xam

Kêt hợp đồng thời ba nhóm thuõc dưới đày.

ĩ. Thuốc chõng viêm

-Corticoid liều cao và ngán ngày (thường khoảng 1-2 tháng).

-Hoặc thuỗc chõng viêm không steroid nếu tình trạng viêm khớp cho phép.

2.Thuác giàm đau

Paracetamol và các chế phẩm kết hợp khác.

3. Thuốc chòng thấp khớp tác dụng chậm - DXÍARD s

-Hydroxychloroquin hoặc chloroquin (đôĩ với thể nhẹ)

-Methotrexat + Hydroxychloroquin (được lựa chọn hàng đầu)

-Salazopyrin (chì định khi không dung nạp methotrexat)

-Methotrexat + Hydroxychloroquin + Salazopyrin

-Methotrexat + Cyclosporin A

-Methotrexat + Entanercept

-Methotrexat + Rituximab

-Methotrexat + Actemra

Ghi chú: dùng hydroxychloroquin hoặc chloroquin

Tuv theo mức độ tiến triển cùa bệnh mà tàng hoặc giảm liều các thuốc trong ba nhóm trên. Các thuốc chông viêm và giảm đau có thẻ giâm liều hoặc ngừng hăn trong khi các thuốc DMADRs thường phải duy trì kéo dài. thậm chi suỗt đời với sô’ nhóm thuốc và bều thuốc tòi thiêu có hiệu quả.

33

BỆNH VIÊM KHỚP Tự PHÁT THIẾU NIÊN

I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM KHỚP Tự PHÁT THIỂU NIÊN

Viêm khớp tự phát thiếu niên (Juvenile idiopathic arthritis) trước kia có một sô' tên gọi khốc như viêm khớp tự phát ở trẻ em (Idiopathic childhood arthritis), hoặc viêm khớp mạn tính thiếu niên (Juvenile chronic arthritis) hoặc viêm khớp dạng thấp thiếu niên (Juvenile rheumatoid arthritis). Đớ là bệnh lý có viêm khớp (một hoặc nhiều khớp), không rõ nguyên nhân, khỏi phát trước 16 tuổi, tồn tại trên 6 tuần. Các viêm khớp này gồm nhiêu thể khác nhau. Tỷ lệ măc của mồi bệnh có khác nhau. Dưối đây tóm tắt thành các thể chính.

II. DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ cơ CHÊ' BỆNH SINH

1. Dịch te học

Các nghiên cứu về dịch tề học của viêm khốp tự phát thiếu niên đưa ra tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 0,8 - 22,6/100 000 trẻ em. Lý do chính của sự khác nhau vẽ tỷ lệ bệnh là do sự khác nhau về thiết kê nghiên cứu (nghiên cứu cộng đổng, nghiên cứu tại bệnh viện, nghiên cứu dựa vào bộ câu hỏi, hay dựa trên dữ liệu của nơi nghiên cứu), cỡ mẫu nghiên cứu, và mỗi tác giả đã sử dụng các cách phân loại bệnh khác nhau. Một số tác giả lưu ý rằng tỷ lệ mắc bệnh viêm khỏp tự phát thiếu niên thay đối còn do sự khác nhau về yếu tô' địa lý. Nhiều nghiên cứu cũng nhấn mạnh vai trò của yếu tô' môi trường hoặc phản ánh sự khác nhau về yếu tô' gen.

Năm 1986, nghiên cứu của Kunnamo và cộng sự nêu lên những sô' liệu vé tỷ lệ mắc bệnh theo thời gian diễn biến của viêm khớp: nếu thời gian tổn tại là 6 tuần thì tỷ lệ mắc bệnh viêm khốp tự phát thiếu niên là 19,6/100.000 trẻ. Tỷ lệ này là 18,2/100.000 trẻ khi áp dụng tiêu chuẩn yêu cầu thời gian viêm khởp kéo dài ít nhất ba tháng.

Nghiên cứu gần đây ở các nước Bắc Âu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán của ILAR (yêu cầu thòi gian diễn biến bệnh là 6 tuần) thì tỷ lệ mắc bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên cao hơn một chút so với việc chẩn đoán theo tiêu chuẩn chẩn đoán của EULAR (đòi hỏi thời gian diễn biến bệnh là 3 tháng).

Theo Moe và Rygg (1998), tỷ lệ mắc bệnh viêm khóp tự phát thiếu niên ờ Norway là 22,6/100.000 trẻ. Một nghiên cứu gần đây (2003) của Berntson cho thấy tỷ lệ măc bệnh cao nhất được phát hiện ở Phần Lan là 21/100.000 và ở hai vùng của Na Uy là 19 và 23/100.000).

Bệnh viêm khớp tự phát thiêu niên ảnh hưởng trên trẻ gái nhiễu hơn trẻ trai, nhưng sự phân bô vê giới cũng khác nhau giữa các thể lâm sàng. Theo Schaller (1977) thê viêm vài khớp khởi bệnh sốm trội hơn ở trẻ gái so vỏi thê khởi

phat muộn trội hơn ờ trẻ trai. Trong thể viêm vài khớp tỷ lệ giữa nam/nũ là 1/5; trong thê viêm nhiêu khớp và viêm khớp hệ thông tỷ lệ này là 1/3 và 1/1 tương ưng. Trong một nghiên cứu vẽ dịch tễ học tỳ lệ sô trẻ gái trong toàn bộ nghiên cưu là 57,8— 63,3%. HLA B27 dương tính muộn ở thể viêm vài khớp thì phổ biên hơn ở trẻ trai.

2. Nguyên nhân gây bệnh

Cho đên nay những hiểu biêt rõ ràng có liên quan với sự khởi đầu của bệnh cũng như sự tồn tại cùa tình trạng viêm khớp mạn tính vẫn còn chưa rõ. Nhưng ngươi ta biết đây là một bệnh tự miễn với đặc trưng ờ một nhóm gen — lgen hoặc nhiêu gen. cả yêu tô môi trường và yếu tô gen đều đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên.

— Yếu tô môi trường: năm 1999 Nielsen nghiên cứu về kinh tê xã hội có liên quan vói tré viêm khớp tự phát thiêu niên ở Đan Mạch, tác giả thày ờ những gia đình có một trẻ, bô mẹ có thu nhập cao. sông ỏ đô thị thì có nguy cơ cao mác bệnh này. Nghiên cứu gần đây Jaakkola và Gissler 2005 phát hiện mối liên quan phơi nhiễm của thai nhi với khói thuốc lá và nguy cơ về sau phát triển bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên ờ trẻ gái. Không có bằng chứng liên quan nào về chê độ dinh dưỡng vởi viêm khởp tự phát thiêu niên, cho đến nay không có chê độ ăn đặc biệt nào được đê cập có liên quan với bệnh.

- Chân thương thực thể: chấn thương ở ngọn chi có thê là yếu tô' phát động viêm khóp hoặc gây những ảnh hưởng đến khớp đã viêm.

— Nhiễm trùng: theo nhiều tác giả yếu tô nhiễm trùng có thể đóng vai trò phát động sự khởi đầu của viêm khớp tự phát thiếu niên. Đã có những nghiên cứu đưa ra vai trò của Parvovirus B19. Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia trachomatis trong bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên.

Ronaghy và cs miêu tả mô'i hên quan cùa yếu tô thúc đay viêm khớp Mycobacterium tubeculosis ADN hoặc tác nhân kích thích miễn dịch tổng hợp— oligodeoxynucleotides với sự tăng đáp ứng của T helperl. Một vài nghiên cứu phát hiện ra vai trò bào vệ cùa protein shock nóng (hsps) chống lại viêm khớp. Hsps còn gọi là protein stress và sàn phâm cùa nó tăng lẽn trong các tình trạng stress. Chính các protein này gây tăng đáp ứng ơ các vị trí viêm. Protein shock nóng cua VI khuẩn được nhặn biết bới hệ miễn dịch, gây ra một đáp ứng chéo của chính protein này và quá trình tự miễn. Đáp ứng miễn dịch với Mycobacterium hsps 65 báo vệ chuột chông lại bệnh viêm khớp. Hầu hết đáp ứng cùa tê bào T với hsp được tìm thấy ỏ bệnh nhàn thê viêm ít khớp - một thê bệnh có tiên lượng tốt. bằng chứng là các tê bào phản ứng với protein hsp. các tê bào T thông thường sản xuất ra IL—10 giảm xuông.

- yếu tố miễn dựh: vai trò cua tê bào T: các tẽ bào T đóng vai trô quan trọng trong sự tồn tại của quá trình viêm. Các tê bào T được tìm thấy trong dịch khớp thì hoạt động mạnh diễn tá sự tàng đáp ứng nhanh và sụ tồn tại cua các thụ thể miền dịch (CD4+. CD8+). Điều này cho thấy sự nhận biết cua phức hợp hoà hợp

35

mô bởi các tế bào lympho T, có một vai trò quan trọng trong cd chế bệnh sinh của viêm khớp tự phát thiếu niên.

Vai trò của tế bào B thì chưa rõ nhưng có một thực tế là những tế bào này điều hoà hoạt động miễn dịch dịch thể để sản xuất ra các kháng thể mà các kháng thể này chắc chắn có trong huyết thanh bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên - kháng thể kháng ANA, kháng thể kháng CCP, đã chứng tỏ hoạt động của tẽ bào lympho B.

-Yếu tốhormon: người ta thấy rằng tỷ lệ trẻ gái mắc bệnh viêm khởp tự phát thiếu niên trội hơn so với trẻ trai. 1993 Da Silva và cs phát hiện ra rằng mức androgen thấp có thể gây mắc viêm khớp tự phát thiêu niên, vì nó có khả năng bảo vệ chông lại sự phá hủy sụn khớp. Ngoài ra prolactin màu tăng cũng được phát hiện ở các trẻ gái viêm khớp tự phát thiếu niên vởi kháng thê kháng ANA (+).

-Yếu tô' gen: có những bằng chứng từ những phức hợp gen qua các nghiên cứu gia đình và nghiên cứu ở các cặp anh em sinh đôi. Năm 1969 Ansell đã nghiên cứu trên 11 cặp song sinh (5 cặp sinh đôi cùng trứng, 6 cặp sinh đôi khác trứng), thì 2/5 cặp sinh đôi cùng trứng đều mắc bệnh.

Cho đến nay nghiên cứu lớn nhất từ các cặp anh em bị bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên được thực hiện bởi Prahalad (2000). Từ sô’liệu của Viện quôc gia về viêm khớp, các bệnh da và cơ xương, ông thấy rằng trên 118 cặp anh em có 14 cặp sinh đôi, thì tất cả các trẻ sinh đôi đều cùng mắc bệnh. 13/14 cặp song sinh này có sự tương đồng vê quá trình khởi bệnh và thòi gian diễn biến của bệnh.

-HLA và viêm khớp tự phát thiếu niên: cả HLA lớp I và lớp II đều có sự liên quan với bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên. Phát hiện sớm nhất có liên quan vởi HLA là sự liên quan của HLAB27 với trẻ trai tuổi dậy thì trong thể viêm ít khớp. Nhiều trẻ này sau đó phát triển viêm khớp cùng chậu thuộc về thể enthesitis theo phân loại của ILAR. Sự liên quan khác của HLA lởp I là liên quan giữa HLA-A2 với thể viêm vài khốp khởi đầu sớm ở trẻ gái. o bệnh nhân viêm nhiều khớp RF(-) thì có liên quan với HLA-DR8 và HLA-DQ4 với đặc điểm lâm sàng là bệnh khởi phát sớm, kháng thể khảng ANA (+), và có viêm màng bồ đào. Gần đây kết quả khảo sát toàn bộ gen đầu tiên đã được công bô'. Nghiên cứu chỉ ra 5 vùng gen giả định trong bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên (Ip36,lq31, 15q21, 19pl3 20ql3) thì 4/5 vùng đó có sự trùng lặp từng phần hay toàn bộ với các bệnh tự miễn khác, chỉ có một vùng trên Nhiễm sắc thể 15q là đặc hiệu trong bệnh viêm khớp tự phát thiêu niên. Cũng có sự liên quan của gen protein tyrosine phosphatase N22(PTPN22) VỚI bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên ở một cộng đồng lốn người Anh.

3.Cơ chế bệnh sinh

Cơ chê bệnh sinh cua viêm khớp tự phát thiêu niên còn chưa rõ. Viêm màng hoạt dich mạn tinh đặc trưng bơi sự xâm nhiễm và lan tỏa tẽ bào B. Sự xâm lấn cua đại thực bào và tê bào T kêt hợp với quá trình giải phóng ra các cytokin đã

tói sự tăng sinh màng hoạt dịch. Nghiên cứu cùa Scola và cộng sự thực hiện năm 2001 đã phát hiện được tê bào màng hoạt dịch có chứa RNA truyền tin đỗi VƠJ yêu tõ phát triển nội mạch (endothelial growth factor), angiopoietin 1, các cơ quan thụ cảm tiếp nhận các yếu tõ này. Điêu này gợi V quà trình tàng sinh mạch gảy nên bởi sự thâm nhiễm lympho bào có thể là nguyên nhân khiến bênh kéo dài. Hậu quả là màng máu màng hoạt dịch (panus) dày, là nguyên nhân gây hủy khớp, o rất nhiều bệnh nhân, các cytokin chiếm ưu thê kết hợp với tô chức bị phá huy. bao gồm interleukin—6 và TNF gợi ý khả nàng đáp ứng đối với các tác nhân đích đặc hiệu cùa các yếu tố này.

\ ê mô bệnh học, viêm khớp tự phát thiếu niên đặc trưng bời sự thâm nhiễm cac tê bào lympho ở màng hoạt dịch. Viêm mạn tính bắt đầu bởi sự xâm nhập của kháng nguyên làm kích thích tẽ bào T (chù yếu là TCD4) tàng sinh và tập trung nhiẽu ở các khớp. Các tẽ bào T được kích hoạt, tăng sinh và tiết ra các cytokin. Các cytokin có vai trò hoạt hoâ đại thực bào. Chúng kích thích các đại thực bào sàn xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tê bào màng hoạt dịch, tê bào sụn. nguyên bào xơ... tăng sinh, xâm lah vào sụn tạo thành màng màu màng hoạt dịch. Màng máu màng hoạt dịch chinh là màng hoạt dịch tàng sinh, chủa u hạt viêm với sự xâm nhập nhiêu tê bào, các tẽ bào tăng sinh theo kiểu đơn dông xâm lấn và phá hủy sụn, xương. Sự phá hùy sụn khớp còn do các tê bào màng hoạt dịch giải phóng các enzym như collagenase, stromelysin, elastase... Các enzym này tác động trên nệm collagen và proteoglycan gây phá hùy cấu trúc trung tâm của sụn khớp. Nhiều yếu tô phá hùy khác bao gồm các cytokin TNF- a và IL-1. chúng kích hoạt tê bào hùy xương (hùy cô't bào) làm tiêu phần xương sát với sụn. Các cytokin còn hoạt hoà các tê bào Ivmpho B sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bàn chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp. Các tê bào màng hoạt dịch thực bào phức hợp miễn dịch và giải phóng ra các enzym tiêu protein, prostaglandin và các ion superoxyd gây viêm và hủy hoại mô.

III. ĐẶC ĐIỂM CÁC THẺ BỆNH TRONG VIÊM KHỚP Tự PHÁT THIẾU

NIÊN

1. Đặc điếm chung cùa viêm khớp ở trè em

Viêm khớp ờ trè em có nhũng đặc diêm khác biệt với viêm khớp ờ người lớn.

1.1.Các đặc diêm lãm sàng

-Triệu chứng tại khớp: sưng đau và cứng khớp là những triệu chứng rất phô biến cùa trẻ bị viêm khớp tự phát thiếu niên, nhưng có thê trẻ không nhận ra. không nói là chúng bị đau khớp. Tình trạng sưng và cứng khớp thường biêu hiện rõ vê buôi sảng hoặc sau giấc ngủ trưa.

37

Giảm vận động vì sưng đau và cứng khớp, giảm biên độ hoạt động của khớp do đó trẻ thường yếu và giảm hoạt động sinh lý bình thường của khớp.

Đi lại khập khiễng gặp trong những trường hợp viêm khớp mức độ nặng nhưng cần loại trừ nguyên nhân chấn thương. Biến dạng khớp thường không đối xứng và gây ra biến dạng chi.

-Triệu chứng toàn thân: sút cân là triệu chứng phổ biến gặp ở trẻ mắc bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên là do trẻ ốm mệt không ãn được hoặc do trẻ bị tiêu chảy.

-Chậm phát triển: trẻ bị viêm khdp tự phát thiếu niên thường phát triển chậm hơn trẻ khác. Đặc biệt ở chi có khởp viêm thì do quá trình viêm mạn tính hoặc do điều trị bằng corticoid có sự rối loạn phát triển dẫn đên một tay hoặc một chân dài hoặc ngắn hơn bên đỗi diện.

-Các biến chứng: biến chứng mắt thường gặp nhất, là hậu quả của viêm màng bồ đào mạn tính âm thầm. Viêm màng bồ đào mạn tính thường không triệu chứng, biêu hiện ở cả hai mắt. Thường gặp ở các thiếu nữ viêm vài khdp có kháng thé kháng nhân dương tính, và một số ít các trường hợp viêm nhiêu khớp. Thể hệ thông hiếm gặp viêm màng bồ đào. Viêm màng bồ đào trước cấp tính gặp ở các trẻ trai (trước hoặc ở tuổi trưởng thành), thường có kháng thể kháng nhân âm tính. Ngoài ra, biến chứng do thuôc cũng rất phô biến. Thường gặp nhất là biến chứng do dùng các thuốc chống viêm (không steroid và steroid) đối vdi quá trình phát triền của trẻ.

1.2.Các đặc điểm xét nghiệm

-Xét nghiệm biếu hiện phản ứng viêm

+Tốc độ máu lắng tàng.

+Protein c phản ứng (CRP-C reactive protein) tăng.

+Điện di protein: albumin giảm, globulin tăng.

-Các xét nghiệm miễn dịch trong huyết thanh.

+Yếu tố dạng thấp dương tính.

+Kháng thể kháng nhân ANA, kháng AKA, APF, CCP dương tính. - Các xét nghiệm dịch khớp.

Vê' đại thể: dịch khớp tăng khối lượng, thường màu vàng nhạt, giảm độ nhót, lượng mucin giảm rõ rệt.

Về tế bào học: số lượng bạch cầu trong dich khớp tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, không có tê bào thoái hoá.

Vé miễn dich học: có thê thấy tê bào hình nho (Ragocytes) ở hơn 10% trường hợp. Đây được COI là nhùng bằng chứng thực bào các phức hợp miền d.ch tạĩ màng hoạt dịch. Yêu tố dạng thấp trong dịch khớp dương tính VỚI tỷ lệ cao và sởm hơn trong huyết thanh.

38

— Hmh ành Xquang quy ưđc: với mục đích chẩn đoán xác định, chụp Xquang khớp chì giúp loại trừ nguyên nhân chấn thương, hoặc u xương. Những thay đôi sớm trẽn Xquang ờ bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên bao gồm sưng nề mô tnem quanh khớp (phô biên nhất trong thể viêm ít khớp) và sự mờ rộng khe khớp do dịch trong ô khớp tàng lẽn. sự phì đại cùa màng hoạt dịch, chửng loãng xương ơ 'ùng khớp tôn thương, xương phát triển không bình thường trong bệnh viêm nhiều khớp.

Giai đoạn muộn hơn có hình ảnh hẹp khe khớp, bào môn khớp, sai khớp nhẹ và cửng khớp. Hình ành bào mồn khởp thường không được phát hiện ra trong hai nam đàu cua bệnh và thường được phát hiện trong thể viêm nhiều khớp và viêm khớp hệ thông. Cò thẽ trẽ em có sụn khớp dày hơn. quá trình sừa chữa những tôn thương viêm tốt hơn cùng với sự phát triển của một trẻ đang lởn đóng góp vai trò gãy huy khớp ít hơn so với người lớn. Sự cứng khớp ờ trẻ em xảy ra sớm hơn người lớn và điên hình ờ khớp cô tay. cô chân, và khớp cột sông.

-Siêu ám: là phương pháp tốt nhất để phát hiện dịch trong khớp và sự phì đại cùa màng hoạt dịch. Các tàc giả khuyên đặc biệt trong tổn thương khớp háng nên siêu âm đẽ phát hiện từ giai đoạn đầu của bệnh.

-Cộng hưởng từ (MRI.i: có vai trò quan trọng đẽ phát hiện những tổn thương ờ giai đoạn sớm khi triệu chửng làm sàng còn nghèo nàn. Xquang chưa phất hiện được tôn thương. Chụp cộng hường từ cho biết hình ành cùa sụn khớp, hiện tượng phù tùy xương, sự phì đại cùa màng hoạt dịch, sự tưởi máu cùa vỏ xương, tùy xương, cấu trúc các xơ sụn đặc biệt có ý nghĩa phát hiện sớm sự bào mòn nhỏ ờ khớp. Ngoài ra. các thông tin cung cấp bời cộng hường từ khớp tổn thương cho phép đành già đáp ứng điều trị tại chỗ (đặc biệt với corticoid) và phát hiện những biến chứng.

2.Các thê bệnh trong viêm khớp tự phát thiếu niên

2.1. Thê hệ thống

Tuồi khỏi phát thường gập nhất là 2 tuổi, tỳ lệ trê trai và gài như nhau. Sốt kéo dài ít nhàt 2 tuần, trong đó có 3 ngày liên tục. Kèm theo có ban hình cánh bướm, tổn thương nội tạng (gan lách hạch to. viêm màng ngoài tim hoặc viêm các thanh mạc khác) và viêm khớp (một hoặc vài khốpi thành đợt. ít nhất tồn tại trong 2 tuần, sau đó thường biên mất. Xét nghiệm có hội chứng viêm (tốc độ màu lãng cao. ferritin màu cao) và đáp úng vối điều trị. Yêu tô dạng thấp—RF. khang thể khàng nhân thường âm tính. Một sô tré có biêu hiện hệ thòng vài thang tới vài năm. một sô khác luôn luôn biêu hiện hệ thông. Các thê biêu hiện vài khớp lành tinh hơn biểu hiện nhiều khớp.

2.2.Thê l iêm nhiêu khớp RF ám tinh hoặc dương tinh

-Loai RF dương tinh: (ít nhất hai lần xét nghiệm trong vong 3 thang cho kết qua ơương tính). Thường gập ơ các thiêu nữ VỚI thê viêm khop dạng thàp điển

39

hình như ở người lởn. Một số trường hợp tiến triển nặng, gặp ỏ các khớp nhỏ với hình bào mòn. Thể nhiều khớp thường tiên lượng nặng.

- Loại RF ăm tính: có ít nhất 5 khớp tổn thương trong vòng 6 thống đầu. Có thể gặp ở mọi tuổi, song có hai lứa tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là 2 tuổi và trước khi trưởng thành; nam giới chiếm đa số. Viêm màng bồ đào mạn tính chiẽm 5 - 10% số trẻ này. Kháng thể kháng nhân thường

âm tính.

2.3. Thể viêm một vái khớp

Đặc trưng bởi khởi phát với tổn thương dưói 4 khóp. Thể điển hình thường xuất hiện ở các trẻ gái từ 2 - 5 tuổi (3 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất). Khống thế kháng nhân có thể âm tính hoặc dương tính. Loại kháng thể kháng nhân dương tính thường có nguy cơ viêm màng bồ đào mạn tính cao (10 — 20%). Tôn thương khớp điển hình nhất là khớp gối. Thể này có hai loại: loại cố định — chỉ tổn thương ờ dưới 4 khớp; và loại lan toả — trong vòng 6 tháng đầu, xuất hiện thêm tốn thương, trên 4 khớp. Loại tổn thương lan toả có tiên lượng như thể nhiều khóp. Loại vài khốp tiên lượng tốt, thường thuyên giảm sau 4-5 năm.

Các trẻ có tiền sử gia đình bị vẩy nến, yếu tố dạng thấp -RF dương tính hoặc viêm các điểm bám tận được xếp loại nhóm bệnh này.

2.4. Viêm khớp có viêm điểm bán tận

Thường gặp ở trẻ trai 6 tuổi, viêm khớp không đối xứng ở chi dưới có kèm viêm điểm bám tận của các gân, nơi bám vào xương. Tỷ lệ HLA-B27 cao, có viêm màng bồ đào mạn tính. Tiến triển giống viêm cột sông dính khâp ở người lớn.

2.5. Viêm khớp vấy nến ở thiếu niên

Được định nghĩa là viêm khớp mạn tính xuất hiện trước 16 tuổi, có trước hoặc kèm theo hoặc theo sau vẩy nến. Chẩn đoán dựa trên viêm khớp và tổn thương vẩy nến điển hình hoặc 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: vẩy nến móng, ngón chi hình khúc dồi và tiền sử vẩy nến ở gia đình (thế hệ đầu tiên). Lúc đầu, tổn thương khớp không đối xứng (đối với cả khớp nhỏ hoặc khớp lớn). Đa sô' các trường hợp. với thời gian, sẽ tiến triển thành tổn thương nhiều khóp. Viêm khớp vẩy nến nói chung hiếm gặp, tỷ lệ nữ chiếm ưu thế. Yếu tố dạng thấp -RF âm tính. Môt số trường hợp có RF dương tính, tổn thương nhiều khớp có thể tương tự như viêm khớp dạng thấp ở người lớn (một số tác giả COI RF dương tính là tiêu chuẩn loại trừ viêm khớp vẩy nến). Một số trường hợp có HLA-B27 tiến triển thành viêm cột sông dính khớp.

IV. CHẨN ĐOÁN

— Tieu chuan chữn đoữn Uữ phăn loọi các thê lâm sàng củữ bệnh

Từ hơn 3 thập ky qua, các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cho trẻ bị viêm khớp đã được đề cập đến tại nhiều hiệp hội chuyên ngành. Năm 1973, Hội Thấp khớp

40

Mỹ (American Rheumatism Association—ARA) mà hiện nay được gọi là American College of Rheumatology—ACR, lần đầu tiên đã đưa ra 3 thể lâm sàng: thê viêm đa khớp (có nhiều hơn õ khớp bị tổn thương), thể viêm vài khớp (gây ành hường từ 1 — 4 khớp), và thể viêm khớp hệ thõng: các thể viêm khớp này được dùng bởi thuật ngữ viêm khớp dạng thấp thiếu niên (JRA—Juvenile rheumatoid arthritis) áp dụng chẩn đoán cho trẻ < 16 tuổi và thời gian viêm khớp ít nhất là 6 tuần trên ít nhăt một khớp.

Năm 1978 Hiệp hội chõng thấp khớp châu Âu (European League Against Rheumatism — EULAR) đưa ra những tiêu chuẩn phân loại dựa trên tiêu chuẩn cua ACR nhưng có chút thay đổi về thời gian kéo dài của các triệu chứng viêm khớp. Thay vì thời gian viêm khớp kéo dài ít nhất là 6 tuần như trước đây. tiêu chuân này đòi hòi thời gian nêm khớp kéo dài ít nhất 3 tháng, bao gồm cả bệnh lý khớp cột sòng và sử dụng thuật ngũ' viêm khớp mạn tính thiếu niên (JCA — Juvenile Chronic Arthritis).

Nãm 1994. Hội Thấp khớp học quốc tê đã nhóm họp nhàm đưa ra nhùng tiêu chuẩn phân loại thõng nhất và thuật ngữ viêm khớp tự phát thiếu niên được sử dụng từ đày (JLA - Juvenile Idiopathic Arthritis), và tiêu chuẩn này đã được cải tiến lại trong năm 1997 và 2001.

Tiêu chuãn chân đoán cùa ILAR 1997

1. Thê viêm ít khớp

a ' Thê khu trú: chỉ gây ảnh hường từ 1- 4 khớp trong suốt quá trình cùa bệnh.

b) Thê lan tòa: gày ãnh hường từ 1- 4 khớp trong suổt 6 tháng đầu của bệnh, và sau thời gian dở số khởp bị ành hường sẽ còn tăng hơn.

2. Thể viêm nhiều khớp, với xét nghiệm yếu tò dạng thấp (—): gày ảnh hường từ õ khởp trờ

lên.

3.Thể viêm nhiều khớp, với xét nghiệm yếu tô dạng thấp <+): gây ảnh hưởng từ õ khớp trờ lên. RF (+) ít nhất hai lần trong 3 tháng.

4.Thể viêm khớp hệ thống: viêm khớp kết hợp với sốt hoặc sốt từ trưóc đó ít nhât 2 tuần, cùng với ít nhất một dấu hiệu như ban đỏ dề tan biến không đa dạng, hạch to. gan-lách to. và viêm thanh mạc.

5.Viêm điểm bám tận (Enthesitis) liên quan VỚI viêm khớp: viêm khớp kết hợp với viêm diêm bám tận hoặc viêm khớp: hoặc viêm diêm bám tận đơn độc vơi ít nhất 2 trong các triệu chứng sau: (a) càng cứng khớp cùng chậu và hoặc viêm cột sống: (b) có mặt cua HLA-B27. tiền sử gia đình có ít nhát một hoặc 2 thê hệ có bệnh liên quan với HLA-B27: (d) viêm màng bồ đào trước gây đau đò mát sợ ánh sáng: (e) khởi phát viêm khớp ờ trẻ trên 8 tuồi.

6.Viêm khớp vảy nến: viêm khớp và bệnh vảy nến hoặc viêm khớp với ít nhất hai dấu hiệu

(a)viêm ngón: (b) ngón không bình thường bong móng hoặc lõm ó móng: 1,0 tiền sú gia đình bị bệnh váy nến trong ít nhất một thê hệ.

7Thê viêm khớp khác: không đủ tiêu chuãn xếp vào các nhóm trên.

41

V. ĐIỂU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP Tự PHÁT THIẾU NIÊN

Biểu hiện lâm sàng của viêm khớp tự phát thiếu niên rất khác nhau giữa các thể và giữa các bệnh nhân. Tuy nhiên mục đích điều trị của mọi thể đều là nhăm kiểm soát đau khởp, duy trì vận động cúa khởp và hoạt động chức năng cùa khâp, tăng cường sức mạnh của cơ giúp cho sự tăng trưởng và phát triên tâm thần thể lực bình thường của trẻ. Đê’ đạt được kết quả điều trị tốt cho bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên cần có sự phối hợp của các bác sĩ nhi chuyên khoa khóp. cùng vối các nhà phục hồi chức năng, các nhà tâm lý học và các bác sĩ nhản khoa. Vấn đễ điêu trị không nên trì hoãn và phải phù hợp đê ngăn chặn hoàn toàn quá trình viêm khớp, hạn chê tôi đa sự hủy hoại khớp kéo dài.

1. Điều trị nội khoa

1.1. Các thuốc điều trị nội khoa

Thuốc điều trị bệnh gồm liệu pháp cơ bản và liệu pháp sinh học. Trong các liệu pháp cơ bản, nhiều tác giả khuyến cáo nên mạnh dạn kêt hợp trên 2 thuốc chống thấp khdp tác dụng chậm DMARDS (disease modifying anti-rheumatic drugs) nhằm khống chế tình trạng hủy thuốc.

Các thuốc chống viêm không steroid, methotrexat, và corticoid là những thuốc thường được sử dụng

- Thuốc chông viêm không steroid

Là thuôc được lựa chọn đầu tiên. Có thể chỉ định một trong các thuốc dưới đây.

-Aspirin: liều mỗi ngàv 2-3 gam, chia 3-4 lần. Trưởc kia là thuôc được lựa chọn hàng đầu do giá rẻ, song ngày nay, các thuốc như naproxen, tolmetin tỏ ra có hiệu quả và ít có nguy cơ độc vởi gan và hội chứng Reye hơn.

-Naproxen (Naprosyn ®): liều 10 mg/kg/ngày, chia hai lần.

-Tolmetin (Tolectin ®): được coi là thuốc có chỉ định tô’t đôi vởi trẻ em. Liêu mỗi ngày 800 mg, chia hai lần ngày (trong đó có một lần trưdc khi đi ngủ).

-Indomethacin: trước kia đã từng được coi là không an toàn đối với trẻ dưối 12 tuổi. Song gần đây, các bằng chứng cho thấy đây là thuốc rất tốt đối VỐI các bệnh khớp ờ trẻ em. Được chỉ định vối thê nặng, thể hệ thống hoặc thể viêm cột sống dính khớp không đáp ứng với các thuốc chống viêm không steroid khác. Tuy nhiên, vân phái lưu ý đỗi với các tai biên gan và dạ dày. Có thể đau đầu khi mới sử dụng, song đáp ứng VỚI điều trị triệu chứng. Liều đối với trẻ em: 1-3 mg/kg/ngàv.

-Thuốc chông viêm nhóm corticoid

Là loại thuóc chông viêm có hiệu quả nhất với bệnh nhân viêm khốp tụ phát thiêu niên. Tuy nhiên, những tác dụng phụ của thuốc cũng râ't đáng kể. bao gồm chúng loãng xương, hoại tu xương, hạn chê sự phát triển chiêu cao, hội chứng

42