новая папка / Benh Hoc Co Xuong Khop Noi Khoa ыыыы

Bft. đôi kill giảm thi lực với càm giác có màn che trước mãt. Khám lam sàng phat hiện đò mắt. viêm kết mạc. tàng chớp mắt. dừ mắt.

1.2. Biêu hiện cùa hội chứng khô miêng

Các triệu chứng chù quan cùa hội chứng khô miệng bao gồm triệu chứng khô miệng và môi. cảm giác khó khăn khi nhai, cảm giác bòng rát lưỡi, tôn thương vị giác, sâu răng. Khám làm sàng phát hiện sưng tuyến nước bọt. niêm mạc miệng dinh và đỏ. lưỡi khô. mất gai. sâu răng

1.3. Các biêu hiện hệ thống của hội chửng Gougerot-Sjjgren

Hội chứng Gougerot—Sjogren có thể gây tổn thương bất kỳ' bộ phận nào của cơ thể. từ đường hô hấp. tai. mũi. họng. thận, gan đường tiêu hoá. hệ thần kinh, cơ khớp, tim. hệ sinh dục và hệ miền dịch.

1.3.1. Tôn thương niêm mạc và da

Bao gồm biểu hiện khô da do thiểu tiết mồ hôi. ban xuất huyết và bạch biến, viêm mạch da. Ban đỏ dị ửng thuoc gặp trong 65% bệnh nhân có hội chứng Gougerot—Sjogren (muôi vàng, penicillin levamisol. penicillamin. phenobarbital, streptomycin, tetracyclin). Hội chứng Raynaud là biểu hiện phô biên, gặp trong 54% bệnh nhàn có hội chứng Gougerot—Sjogren được chan đoán theo tiêu chuàn châu Au. thường báo trước hội chứng Gougerot—Sjogren nhiều nàm.

1.3.2. Ton thương hệ thõng vận động

Đau khớp và đau cơ là triệu chứng chính, vơi mức độ nặng hơn ớ bệnh nhàn có khởi phát bệnh sớm. Yếu cơ gốc chi nhiều có thé là triệu chứng sơm dề chan đoán nhẩm là triệu chứng cùa viêm đa cơ. Biếu hiện khớp gặp trong 50 - 80° J trường hợp. Đó là viêm đa khởp ngọn chi. hai bẽn. đô’. xUng. tiến triển thành đợt. thường nhẹ và thay đổi. khác với viêm khớp dạng thấp là không huỷ hoại khớp và nhạy cảm với thuốc chông viêm không steroid. Điều này cho phép phân biệt hội chứng Gougerot—Sjogren tiên phát với viêm khớp dạng thấp kết hơp với hội chứng Gougerot—Sjogren. Trong đa số trường hợp có yếu tô’ dạng thấp trong máu. viêm đa khởp có thế xuất hiện trước hội chứng khô. Lách to và giảm bạch cầu gợi v hội chúng Felty.

1.3.3 Tôn thương bộ máy hô hấp

Một sô’ nghiên cứu cùa Whalley. Moutsopoulos cho thấy dạng tổn thương phổi thường gặp nhắt trong hội chứng Gougerot—Sjogren là viêm khí phê quán khò viêm phế quản mạn tính (57%). xơ phôi (15%). viêm phôi lympho bào kẽ. rôĩ loạn hô hấp (30° 0 - 60° o). hay viêm phê nang.

1 3.4. Tổn thương tim mạch

Dường như không có biêu hiện tim đặc hiệu cho hội chứng Gougerot-Sjogren

97

Chủ yếu là viêm màng ngoài tim, thường khố, nhưng thỉnh thoảng có dịch, gặp trong những thể kết hợp vối bệnh hệ thống. Viêm mạch có thể giải thích các tổn thương cơ tim. hoặc các tổn thương tim khác. Tim to là hậu quả của suy hô hấp mạn tính do xơ phổi kẽ lan toả, hay bệnh mạch phổi. Hội chứng GougerotSjogren ở người mẹ là nguồn gốc gây ra bloc dẫn truyền của tim bẩm sinh do trung gian kháng thẻ anti SSA.

1.3.5. Biểu hiện tiêu hoá

Các tổn thương ờ õng tiêu hoá nhìn chung ít có biêu hiện lâm sàng và không đặc hiệu. Chúng rất đa dạng, bao gồm các tổn thương thực quản (76%), dạ dày (viêm dạ dày teo), ruột, tụy tạng (viêm tuy cấp hay mạn, suy tuyên tuy ngoại tiết), gan. Tuy nhiên, cũng cần phải phân biệt vói các tổn thương dạ dày tá tràng do các thuốc chông viêm khống steroid.

1.3.6. Tổn thương thận

Theo Delcambre, tổn thương thận chủ yêu ở ông thận (20 - 40%). Rất hiêm gặp tôn thương cầu thận. Theo Moutsopoulos (1995), chỉ có 10% bệnh nhân mắc hội chứng Gougerot-Sjogren có tổn thương thận rõ rệt. Bệnh lý ống thận đặc trưng bởi thâm nhiễm lympho bào mô kẽ, sau đó là teo ông thận và cuối cùng là xơ hoá. Toan hoá ống thận gặp trong 20% trường hợp, là đặc điểm của hội chứng Gougerot-Sjogren tiên phát. Toan hoá ống thận xa, thường biểu hiện kín đáo vê lâm sàng, nhưng nếu không điều trị có thể dẫn tói biến chứng hạ kali máu, sỏi thận hay nhuyễn xương, ảnh hưởng đến chức năng thận.

1.3.7. Tồn thương thần kinh tâm thần

Theo Kaplan, bất thường thần kinh trung ương gặp trong khoảng 20% bệnh nhân có hội chứng Gougerot-Sjogren tiên phát. Tổn thương thần kinh trung ương thành ó hay lan toả có thể gây rối loạn ý thức. Nhìn chung những tổn thương thần kinh trong hội chứng Gougerot-Sjogren ít khác biệt vối những tổn thương quan sát thấy trong các bệnh hệ thỗng. Bệnh lý thần kinh ngoại vi gặp trong 10 - 20% bệnh nhân. Theo Depulget. biêu hiện thần kinh ngoại vi thường gặp là bệnh thần kinh ngoại vi đôi xứng và viêm đơn dây thần kinh nhiều nơi (mononeuritis multiplex).

1.3.8. Tôn thương nội tiết

Tòn thương tuyên giáp có mặt trong 10-15% truờng hợp của hội chứng GougerotSpgren dưới dạng viêm tuyên giáp Hashimoto, suy giáp hay cường giáp. Bệnh lý tuy en giáp thường phô biên trong hội chứng Gougerot—Sjogren tiên phát hơn là trong bệnh nhân măc viêm khớp dạng thấp hoặc nhóm chứng. Theo Kelley, tỷ lệ đái thao đương phụ thuộc insulin ớ bệnh nhân có hội chứng Gougerot—Sjogren cũng xay ra VƠI tân sô tương tụ trong công đồng

98

t. 1.9. Biếu hiện tai mũi họng

Niêm mạc mũi. họng và thanh quản cũng bị tổn thương trong hội chứng Gougerot—Sjogren. Khô mũi. vẩy mũi nhiều và thường xuyên, chày máu mũi. gặp trong 60% các trường hợp. Khàn tiêng, cảm giác khô họng cũng thường gặp. Các đợt viêm thanh quàn, viêm tai giữa gây giâm Thính lực. hay viêm xoang thường hay tài phát.

2. Cận lâm sàng

2.1. Xét nghiệm nhãn khoa

Khám mắt có the phát hiện hai dấu hiệu chính cùa khô mát: cạn kiệt bài tiẽt và viêm kết giác mạc khô. qua các test Schirmer và rose bengal. Khám mắt dưới đèn khe của kính hiển lá thường phát hiện được thay đổi phim nước mắt trước giác mạc. Nó trỏ nên nhớt dinh hơn. chàt nàv chủa các hạt lơ lửng, vũng nhầy hav đâm tẽ bào biêu mô nhò. Cuõì cùng nhn fluorescein cho phép đánh giá sự toàn vẹn biêu mô kẽt mạc và giác mạc. Có the phát hiện viêm giác mạc chấm nông, độ lan toà và đậm độ cùa nó. cũng nhu tìm kiêm sợi biểu mô (viêm giác mạc sợi), chứng tó giảm nghiêm trọng bài tiết nước mắt.

2.2. Khám miệng

Đo lưu lượng dòng chảy nưốc bọt bằng test thu thập nước bọt toàn phần không kích thích. Sinh thiết tuyến nước bọt phụ ớ môi là một phuơng pháp chẩn đoán cơ bàn hội chứng Gougerot— Sjogren, cho phép phát hiện các tổn thương đặc trũng của bệnh: thâm nhiễm tuyến bỡi lympho bào và tương bào thành ó có giới hạn rõ. đôi khi tạo thành hạch lympho với trung tàm mầm thực sự. Phân loại mức độ thâm nhiễm theo Chilsom được sử dụng rộng rãi nhất.

2.3. Dấu hiệu sinh học

Xét nghiệm mâu phát hiện hội chứng vĩèm với tăng tóc độ máu láng, thiếu máu kiểu viêm (35% trường hợp', giảm bạch cầu (30% trường hợp\ tăng bạch cầu ái toan (30% trường hợp). Giám tiếu cầu phát hiện được với tỷ lệ 20% trường hợp.

2.4. Xét nghiêm miễn dịch trong hội chứng Gougerot-Sjogren

Hội chưng Gougerot—Sjogren nàm trong nhóm bệnh hệ thống tự miễn với rói loạn cá miễn dịch tẽ bào và miền dịch dịch thé. đặc biệt là sự có mặt cùa các tụ kháng thé. Hội chứng Gougerct—Sjogren là một trong ba bệnh tự miền phô biến nhất. Các tự kháng thè có mặt trcng các bệnh này vối nhùng tỷ lệ khác nhan Yêu tè dựng thấp <6^ - 7G%) và kháng the Khang nhàn 70%) tăng trong hầu hết bệnh nhàn. Kháng thế kháng SSA (anti-Ro là kháng thể kháng nhàn có mật trong khoáng 70% bệnh nhản mắc hôi chung Gougerot-SjSgren. còn khang thể khang SSB (anti-La) dương tinh trong 4b% trường hợp. Khang thế chống kháng ngu> ẽn nhàn hoà tan Ro ISSA) và La (SSB) là đặc diêm rối loạn miền dịch chinh cua hộ chung Gougerot-Spgren tiên phát. Có ba tự kháng thê được lựa chon vào

99

tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Gougerot-Sjogren của liên hiệp châu Ảụ 1993. Đó là sự có mặt của yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng nhân và kháng thê chống kháng nguyên nhân hoà tan Ro (SSA) và La (SSB). Ngoài ra còn gặp kháng thể kháng alpha fodnn isotyp IgA (59%). Năm 2001, Bacman đề cập tối vai trò của kháng thể kháng cảm thụ quan acetylcholin như là chất đánh dấu mối của hội chứng Gougerot-Sjogren. Các tự kháng thể khác có giá trị chán đoán hạn chế do có tính đặc hiệu không cao cũng như có độ nhạy thấp. Giảm bô thê máu liên quan chật chẽ vởi các biểu hiện hệ thống và kết quả tồi (sự phát triên của u lympho và tử vong) ở bệnh nhân mắc hội chứng Gougerot-Sjogren tiên phát.

IV. CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG GOUGEROT-SJOGREN

Năm 1965 Bloch đã phân biệt hội chứng Gougerot-Sjogren tiên phát và thú phát. Có khoảng 50% các trường hợp bệnh không rõ nguyên nhân: đó là hội chứng Gougerot-Sjbgren tiên phát. Khoảng từ 2-5% những người trên 60 tuổi có mắc hội chứng này. Một nửa các trường hợp còn lại bệnh kết hợp với các bệnh lý khác (viêm khớp dạng tháp, lupus ban đỏ hệ thông, xơ cứng bì toàn thế, viêm da cơ....): đó là hội chứng Gougerot-Sjogren thứ phát Khoảng 30% bệnh nhân mắc các bệnh hệ thông có hội chứng Gougerot-Sjogren kèm theo. Chẩn đoán dựa trên sự có mặt của hai trong số ba biêu hiện sau: viêm kết giác mạc khô, khô miệng và bệnh lý hệ thông kết hợp hay bệnh lý tăng sinh lympho.

1. Tiêu chuan chân đoán

Biêu hiện lâm sàng đa dạng và bản chất đa hệ thõng của hội chứng GougerotSjogren khiến cho chẩn đoán gặp khó khăn. Trong số nhiêu phương pháp chẩn đoán hội chứng GougerotSjogren, để chẩn đoán khô mắt, các test Schirmer và rose bengal thường hay được dùng nhất; còn đôi vối khô miệng, đó là các phương pháp đo lượng nước bọt, sinh thiét tuyến nưởc bọt phụ hay xạ hình tuyến nưốc bọt. Đê xác định bản chất tự miễn hệ thông của bệnh, việc xác định sự có mặt của các tự kháng thể kháng SSA và SSB, KTKN hay yêu tô dạng thấp là rất quan trọng, đặc biệt trong chẩn đoán hội chứng Gougerot-Sjogren tiên phát. Trong những năm gần đây, tiêu chuẩn phân loại đồng thuận Mỹ-Âu hội chứng Gougerot-Sjogren năm 2002 được áp dụng rộng rãi trên thê giỏi.

Tiêu chuân phân loại dồng thuận Mỹ-Ảu hội chứng Gougerot-Sjogren (2002)

1.Triệu chứng mắt: trả lời dương tính với tối thiểu một trong ba câu hỏi sau:

— Măt ông/bà có bị khô gây khó chịu hàng ngày từ 3 tháng nay không9

— Ong/bà có cảm giác thường hay có cát hay sạn trong mắt không?

— Ong/bà có nhỏ nưởc mát nhân tạo hơn 3 lần trong một ngày không?

2.Triệu chứng miệng: trả lời dương tính với tôi thiểu một trong ba câu hỏi sau:

— Ong/bà có thây khô miệng hàng ngày từ 3 tháng nay không?

— Tư khi lớn lên ông/bà có thấy sưng tuyên nước bọt dai dẳng hoặc tái phát không'’

— Ong/ba co thương uông nước cho dễ nuỗt thức ăn cứng không?

10

ỉ. Dấu hiệu mắt: tôn thương mát khách quan và hiến nhiên xác định bơi kẻt quả dương tinh vái tối thiểu một trong hai test sau:

Test Schimer ( < 5 mm trong 5 phút).

Chì sô điểm rose bengal hay chi sô mát khác >4

4.Dãu hiệu giải phẫu bệnh: chì số ổ > 1 khi sinh thiết tuyến nước bọt phụ. Một ó xác định bàng tập hợp tốì thiểu 50 tẽ bào đơn nhân. Chì số ổ xác định bằng số ỏ trên tmm‘ mô tuyến.

5.Tổn thương tuyến nước bọt: tổn thương tuyến nưóc bọt khách quan và hiên nhiên xác

định bỡi kết quá dương tính với tõì thiểu một trong ba test sau: Chụp xạ hình tuyến nước bọt.

Chụp tuyến nưởc bọt cản quang tuyến mang tai.

Lưu lượng nước bọt không kích thích < 1,5 ml trcng 15 phút.

6.Tự kháng thè: có mặt tối thiêu một kiểu kháng thể sau:

Kháng SSA hay SSB. Kháng thể kháng nhân.

Yếu tô dạng thấp.

Bệnh nhân được chan đoán mác hội chứng Gougerot—Sjogren khi ba trong số bòn tiêu chuẩn khách quan dương tính (3, 4. 5 hoặc 6).

Hội chứng GougerotSjogren tiên phát được chan đoán xác định khi có bốn trong sáu tiêu chuan nói trẽn và có sinh thiết tuyến nưóc bọt bất thường và tự kháng the huyết thanh dương tính.

Hội chứng Gougerot—Sjogren thủ phát được chan đoán dương tính (xác định) khi có một bệnh hệ thống kết hợp. có mặt một trcng các tiêu chuẩn 1 hoặc 2. và bất kỳ tiêu chuẩn nào trcng sô các tiêu chuẩn (3. 4. 5).

Các tiêu chuẩn loại trừ: điều trị bang tia xạ vùng đầu cô trưôc đó. viêm gan virus c. u lympho có từ trước, AIDS, sarcoidosis, phản ứng thài loại mánh ghép, hay bệnh nhân đang được điều trị bằng thuóc khàng cholin.

2. Chẩn đoán phân biệt

Do bán chất đa hệ thõng của hội chứng Gougerot-Sjogren với các biểu hiện lãm sàng đa dạng, chan đoán hội chứng Gougerot—Sjcgren gặp khó khàn Chẩn đoán phân biệt bao gồm các bệnh có gây khô mát. miệng và sưng tuyến mang tai. về mặt lâm sàng hội chứng “giông khô" có thè gây ra bời một sò' các bệnh khác, bao gom AIDS tàng lipid và protid màu tvp IV hay V. sarcoidosis và nhiễm rinh bột, sử dung môt số thuõc. Cuối cùng cũng có hội chung khô sau dẻ bam sinh và di truvền

3. Các thê bệnh cùa hội chứng Gougerot-Sjogren

3.1 Hội chứng Gougerot-Sjogren tiên phát

Hội chứng Gougerot-Sjogrcn tiên phát có tiến triển lành tính và chàm về làm sàng, hội chứng khô nặng hơn so với thể thứ phát: khô mát và khò miẽng

10

rõ rêt hơn. về phương diện sinh học và miễn dịch, hội chứng khô tiên phát có môt số nét đậc trứng, với tỷ lệ cao các tự kháng thể, đặc biệt là các tự kháng thể không đặc hiệu cơ quan (tự kháng thể anti-SSA, anti-SSB). tần suất cao của gen HLA-DW3.

3.2. Hội chứng Gougerot-Sjogren kết hợp với viêm khớp dạng thấp

Gordon đánh giá tần suất hội chứng Gougerot-Sjogren thứ phát trên bệnh nhản viêm khớp dạng thấp dao động từ 31% đên 62%. Theo Sauvezie (2001) hội chung Gougerot-Sjogren càng rõ rệt khi viêm khớp dạng thấp càng nặng và tiến triển lâu hơn. Đa số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có tổn thương mô bệnh học không phàn nàn vê' triệu chứng khò. Nếu có các phàn nàn thì khô mắt thường xuyên gặp hơn là khô miệng hay sưng tuyến mang tai. Bệnh nhản viêm khớp dạng thấp có hội chứng khô có biểu hiện bệnh nặng và hoạt động vối chỉ sô' tàn phê cao, mệt mỏi và khớp sưng nhiều hon.

3.3. Hội chứng Gougerot-Sjogren kết hơp với lupus ban dỏ hệ thống

Theo các tác giả Kelley, Talal, Kaplan thì tỷ lệ hội chứng Gougerot—Sjogren thứ phát trên bệnh nhân lupus dao động từ 20 - 50%. Bệnh cảnh lâm sàng của lupus này đặc trưng bởi tỷ lệ cao bất thường các viêm khớp bào mòn, có thê gợi ý thể chòm lấn giữa lupus và viêm khớp dạng thấp. Những bệnh nhân này thường dễ phát triển viêm mạch, xơ phôi kẽ, toan hoá õng thận xa và tự kháng thể anti-SSA.

4. Biến chứng và tiên lượng

Hội chứng Gougerot-Sjogren là một bệnh mạn tính có tiến triển nhẹ, nhưng có thê có biến chứng u lympho non-Hodgkm hay biểu hiện hệ thông nặng nê. Nguy cơ rất nhỏ (1-3%) tiến triển thành u lympho non-Hodgkin. Theo Harris (1999), bệnh nhân mắc hội chứng Gougerot-Sjogren có nguy cơ biến chứng thành u lympho tàng gấp 44 lần so vởi người thường. Loét giác mạc là một biến chứng hiêm gập, thường xảy ra trong hội chứng Gougerot-Sjdgren thứ phát, sau viêm khớp dạng thấp. Tử vong xảy ra đặc biệt trong hội chứng Gougerot-Sjogren thứ phát và khi có bệnh lý tuỷ sông.

V. ĐIỂU TRỊ HỘI CHỨNG GOUGEROT-SJOGREN

Nguyên tăc điều trị là làm giảm các triệu chứng và phòng tiến triển bệnh. Điêu trị bảo tôn là tôt nhất, bao gồm kích thích tuyẽn ngoại tiết và thay thê bài tiêt bị thiêu hụt. Nhiều bệnh nhân có hội chứng Gougerot—Sjogren có những triệu chung khô mát miệng ớ mức độ nhẹ và ôn định, trong khi những bệnh nhân khac lại có các biêu hiện hệ thông, bao gồm viêm khốp, viêm cơ, viêm thận, và \iem mạch. Do vậy. điêu trị hội chứng Gougerot—Sịtígren tiên phát phụ thuộc vào sụ tiên triẽn cua bệnh. Tuy nhiên, bác sĩ chuyên khoa khớp cần phải phôi hợp với cac chuj’Jn khoa khac. bao gồm bác sĩ nhãn khoa, nha khoa, gảv mê hồi sức đẽ phòng cac biên chứng cua bệnh.

10

1. Điều trị tại chổ hội chửng khô

1.1.Điêu trị tại chồ khô mắt và viêm giác kết mac khô

* Điều trị chứng khô mắt bằng nước mất nhãn tạo

Điểu trị khô mát bao gom sù dụng kéo dài thuốc nhò mát thay thê làm âm mãt và bôi trơn giác mạc. Có thể nhó nước muôi sinh lý hay nước mắt nhân tạo ;methylcellulose. dung dịch 1% hyaluronic acid, nhó 4-6 lần mỗi ngày), mang lại cải thiện chức năng trong 45% các trường hợp. Đó là nhùng dung dịch có độ nhớt khác nhau, như nước mắt nhân tạo đơn gian hay là gel tông hợp như carbomere tông hợp hay acid hyaluronic. Các thuốc nhó mát hay gel thường chi giúp cho bệnh nhãn mắc chửng khô mát mức độ nhẹ và trung bình và các viêm giác mạc thường kháng lại những thuốc bôi trơn đơn giản. Ngoai ra có thê dùng thêm các yêu to riêu nhầy nhu thuốc nhỏ mát chứa hyaluronidase, bromhexine iBisolvon).

* Điều trị bằng thuôc tâng bài tiết nước mắt

Kích thích bài tiết nước mắt và nước bọt là cần thiết trong hội chứng Gougerot—Sjcgren. đòi hòi điẽu trị toàn thản. Đồi với Bisolvon. chi có một nghiên cứu ngẵu nhiên năm 1978. trên 32 bệnh nhản được điều trị hoặc bàng giả dược hoặc báng bisolvon 48 mg ng (6 viên ngày) phát hiện được cải thiện đảng kẽ test Schimer hay Break—up time trcng nhóm.

* Thuốc chõng viêm và ức chế miễn dịch

Corticoid dạng nhỏ mắt được SU dụng theo kinh nghiệm, đôi khi thành công trong hội chứng Gougerot—Sjcgren. Một hy vọng thực sự là phát triển cyclosporin dạng nhò mát. Cyclosporin A là thuốc ức chê miễn dịch, không phải thuốc gày độc tẽ bào. đầu tiên được SU dụng trong phẫu thuật ghép tạng và dùng dạng tại chỗ đê phòng chông thãi ghép giác mạc. Tác động cơ bãn cũa nó là ức chê lympho bào T trợ giúp ',CD4)_ mà van bảo lưu chức năng cũa lympho bào T ức chê (CD8). 0 mat. cyclosporin nho mát có nồng độ hiệu quả trcng giác mạc. kết mạc và tuyên lệ. No có tác dụng chống viêm và chông apoptosis cùa các tẽ bào tuyến lệ và biểu mô kết mạc. -có tác dưng tiên apoptosis lẽn các lympho bào thâm nhiễm tuyên lệ. giúp thải loại chúng và giảm phán ứng viêm. Trong giai đoạn sau này. ít nhất là the khởi phát khi mà tuyên lệ chưa bị xơ hoá. cyclosporin có thể phục hồi lại chức nàng bài tiết cùa tuyến lệ chính và phụ. thè hiện bàng cải thiện test Schimer. Tuy nhiên, cyclosprorin tại chỗ. rất ưa mo do vậy cần thành phần phụ trợ mỏ. đôi khi khó dung nạp. Hiện nay tại Mỹ. thuốc có tên thương mại là Restasis. Cac thủ nghiệm làm sàng đầu tiên khàng định hiệu quá giảm viêm giác mạc do khô và làm giảm các chất chi định viêm, săn xuất bời các tê bào kết mạc. Thuốc này. đang còn ờ giai đoạn nghiên cứu pha thủ 3 ớ người sẽ là một tiến bộ cơ bản trong điều trị hội chứng khò. đặc biệt khi các chất trọ giúp nước mát khòng có hiệu quả. Đây là lần đầu tiên có điều trị cơ chè bệnh sinh cùa bệnh chứ không ohài chi là điều trị triệu chủng.

» Đĩều trì cac cơ chè kết hơp

Sụ có mặt cùa viêm mi mắt. thường xuyên trong hội chửng Gougerot—Siẽgren

10

hay đỏ mắt đòi hỏi phải chàm sóc mí mắt kiên trì, hàng ngày đê thoát hèt chăt bài tiết của tuyên Meibomius, tái cân bằng thành phần lipid của phim nưóc măt và chông lại nhiễm trùng do tụ cầu. Có thể điêu trị kéo dài bàng tetracychn. Cyclin trong các trường hợp này có tính chất chông viêm, làm giam bài xuât IL-1 và ức chê collagenase, góp phần làm giảm viêm trên bê mặt măt và cai thiện bài tiết hpid trên bề mặt mắt của các tuyên Meibomius và thành phân của phim nước mắt. Rất hiệu quả trường hợp đỏ mắt, điểu trị này có tác dụng tốt trong viêm mí mắt, cải thiện bê' mặt mắt trong hội chứng Gougerot-Sjogren.

* Điều trị các thê nặng

Có thể dùng thuốc mỡ nhãn khoa làm lành sẹo giác mạc, kính áp tròng chúa thuốc, đặt trụ bịt lỗ ô’ng dẫn lệ (Lacriset), phẫu thuật bịt lỗ ống lệ hay sửa chữa kết mạc, giác mạc, mí mắt. Bịt điểm thoát của ông lệ, tạm thời bằng trụ hay nút ông lệ có thể làm giảm viêm kết giác mạc khô nặng bằng cách giữ lại chút nước mắt còn lại do tuyến lệ bài tiết. Tuy nhiên, sự tăng bay hơi nước mắt, sự có mặt nhiều hoá chất gây viêm trong phim nưởc mắt giải thích sự thất bại của áp dụng đơn thuần phương pháp này. Có thể điều trị vết loét giác mạc bằng nhỏ huyết thanh tự thân, albumin người hay phẫu thuật tái tạo phức tạp như ghép màng ô’i.

Tóm lại điều trị chứng khô mắt trong hội chứng Gougerot-Sjogren hiện nay chủ yếu vẫn dựa vào nưốc mắt nhân tạo trong thể nhẹ và trung bình. Kích thích bài tiết nước mắt nhờ dùng pilocarpin đường toàn thân hay bịt tắc ống dẫn lệ đê hạn chê thông nưởc mắt qua ống lệ có tác dụng tốt trong những thể nặng. Tuy nhiên, sự phát triển cyclosporin tại chỗ và mới đây một số thuôc điều biến miễn dịch là những tiến bộ lốn nhất trong điều trị viêm giác mạc khô của hội chứng Gougerot-Sjogren.

1.2. Điêu trị khô miệng

* Nước bọt nhăn tạo

Ngược lại với nước mắt nhân tạo hay gel nhãn khoa, cải thiện đáng kể khô mắt khi sử dụng thường xuyên trong ngày, nưốc bọt nhân tạo ít được bệnh nhân sử dụng vì chỉ cài thiện khô miệng trong vài phút. Người ta cũng sử dụng dụng cụ điện dể kích thích tiet nươc bọt. Có ca chât thay thê nước bot dùng qua đường phun (Artisial), hay được giai phỏng ra từ bình chứa gàn trong miệng. Khuyên bệnh nhân ngạm kẹo don dot chua hay nhai kẹo cao su. Một sô bệnh nhân giữ cho miệng ẩm bang each thương xuyen uông nước, xúc miệng hay dùng glycerin, nưởc bot nhân tạo. Nen dùng thuoc đanh ràng không cỏ chất tây, và sử dụng thêm tại chỗ fluo. gel miệng. Đè giam sâu răng, cẩn phai giữ vệ sinh răng miệng thật tốt: dùng thuốc đanh răng chưa fluor, đanh răng hai lân trong một ngày, cạo cao răng, bỏ thuốc lá. điều trị các nhiễm trùng ràng miệng. Cần tránh dùng thuốc atropin. liệt phó giao cam. thuốc hướng tâm thần. Nêu tuyên mang tai quá to thì có thê phẫu thuật. Chông chỉ định chiêu xạ tại chõ vì nó tạo thuận 1Ợ1 cho xuất hiện hội chứng tăng sinh lympho ác tính. Su dụng kem dưỡng da không mùi có thể giảm khô da.

104

* t 'ÒB thuõic tăng tiết nước bọt

Bromhexin (Bisolvon) và anetholtrithione (Surfarlem) thường được sử dựng đế tâng bài tiết nước bọt nhưng chưa bao giò chửng tò được hiệu qua trong các nghiên cửu ngầu nhiên có đôì chứng. Hiện nay có giá trị nhất là pilocarpin. Pilocarpin chù yếu hiệu quả trên bài tiết nước bọt. và ờ liều thông thường chì có tác dụng hạn chẽ trên khô mát. Sừ dụng ó liều tàng dần, đe hạn chê tác dụng phụ kiêu ra mồ hôi hay đành trông ngực, pilocarpin dưới dạng siro hay viên (Salagen) nhìn chung có hiệu quả ờ liều 20 mg/ngàỵ. Ngay cả khi tác dụng trên nước bọt là chinh, pilocarpin cải thiện đảng kể chất lượng sông cùa bệnh nhân.

2. Điều trị toàn thể

Có hai cách là điều trị triệu chứng với mục đích kích thích tiết các tuyên ngoại riết và điều trị nguyên nhân chõng lại quá trình viêm và rôĩ loạn miễn dịch.

2.1. Điều trị triệu chửng

Bao gồm đùng các cổn thuôc faborandi. sulfarlem. bromhexin (Bisolvon). Potassium iodine, bromhexin. trithioparamethoxyphenylpropen. Cac thuóc cường phó giao cảm (pilocarpin. neostigmin. cevimelin). Có thè dùng Bromhexin đường uống với liều 16 mg 3 lần mỗi ngày.

Pilocarpin (Salagen) có thể giảm khô mát và miệng. Nó kích thích hoạt động của acetylcholin trên thụ thê muscarinic trong tuyên nước bọt. dùng liều uỡng từ 5 đến 10 mg từ 3 đến 4 lần một ngày. Đối với cevimelin (Evoxac); sõ lần dùng ít hơn pilocarpin. nhưng có thể gàv buồn nõn. Dùng interferon—alfa người có hiệu quà tiết nước bọt và giảm tỳ lệ khô miệng. Đẽ điều trị sưng tuyến mang tai có thê dùng thuốc chõng viêm không steroid hay corticoid như prednison liều thấp.

2.2. Điều trị nguyên nhãn

Để điểu trị viêm khớp có thè dùng thuốc chõng viêm không steroid, liều thấp corticoid nhu prednison. chloroquin. Luyện tập nhẹ nhàng có the giảm cứng khớp. Đầu tiên có thể dùng thuôc chõng sốt rét tông hợp như plaquenil (hydroxy-chloroquin) đõì với viêm khớp trong viêm khớp dạng thấp. Corticoid cũng làm giảm viêm và làm chậm tổn thương khớp. Các thuốc chống viêm không steroid có thể giảm đau khớp và đau cơ. Corticoid được sứ dụng khi có nhùng tổn thương nội tạng. Các thước ức chê miễn dịch gây độc tê bào rất ít được dùng trong điều trị hội chửng Gougerot—Sjogren. Có thê dime các thuốc ức chê miễn dịch như cỵclophosphamid (Cytoxan). methotrexat (Rheumatrex), mycophenolat (CellCept). hay azathioprm (Imuran) Methotrexat

được sủ dụng như thuốc đê riết kiệm steroid. Đôi với các tổn thươne thần kinh ngoại vi thì chưa có diều trị đặc hiệu, tuy nhiên có thè dùne lọc huyết tương đối với tổn thương thần kinh thứ phát. Đòi với tổn thương thần kinh trung ương có thẽ dùng cortiocid đường tĩnh mạch, kết hợp với thuõc ưc chê miễn dịch như methylprednisolon và cyclophosphamid. Đối với viêm mạch thi có thể dùng thuốc ức chế miễn dịch khi cần thiết. Trong hội chứng Raynaud thì dime pentoxifyllin và nifedipin.

105

2.3.Thuốc sinh hoc - Cách tiếp cận mới trong điêu trị hội chứng Gougerot Sjogren tién phát

-Điêu trị mục tiêu tê bào B: Rituximab (anti—CD20). Ocrelizumab (humanized anti— CD20). Epratuzumab (anti-CD22). Belimumab (anti-BAFF). Chì định lâm sàng của rituximab trong hội chứng Gougerot—Sjogren tiên phát: hội chứng khô, rối loạn chức năng tuyến nùởc bọt. viêm khớp, viêm bao hoạt dịch khớp nặng, bệnh lý thần kinh ngoại tá. viêm cầu thận, viêm mạch có globulin tủa lạnh, viêm củng mạc kháng thuôc thông thường, giám nặng các tẽ bào máu. u lỵmpho B.

-Điêu tri mục tiêu tê bào T: Efalizumab (anti-CDlla). Alefacept (anti-CD2), Abatacept (anti-CD80/86). Infliximab (anti-TNF). Một nghiên cứu của Marlette đánh giá kết quà của

Remicade (infliximab) trên 103 bệnh nhân hội chứng GougerotSjogren. cho thấy thuôc chống TNF alpha không nên dùng đầu tay trong điều trị hội chứng Gougerot-Sjogren tiên phát.

-Điều trị hưởng Cytokine: Etanercept (anti-TNF). Tocilizumab (anti-IL6r). Anti-ILIO. Anti-IL17. Anti-IFN. Vai trò của yếu tô' hoại tử u TNF)-alpha vẫn côn chưa rõ trong cơ chẽ bệnh sinh cùa hội chứng Gougerot—Sjogren tiên phát, nhưng có thê nó đóng vai trò quyết đmh. Hai nghiên cứu gần đây đánh giá tác dụng cùa Enbrel (Etanercept) trên 33 bệnh nhản cho thấy hiệu quá hạn chẽ cùa Etanercept trong hội chứng Gougerot-Sjcgren tiên phát.

-Điều trị hưởng bõ thé: Eculizumab (anti-C5a/Cõb-9).