новая папка / Benh Hoc Co Xuong Khop Noi Khoa ыыыы

LỜI NÓI ĐẨU

Ngành Thấp khớp học Việt Nam được GS.TS. Trần Ngọc An sàng lặp cho đên nay đã được 40 năm (1969- 2009) hiện đang phát triến không ngừng Trên cơ sc kết qua các nghiên cứu dịch tề vê bệnh khớp, các công trình nghiên cứu và ứng dụng V học ờ nước ta cũng nhu trên thế giới, dưới sự chi đạo cua GS.TS Trần Ngọc Ẫn. sách giáo khoa về chuyên ngành dành cho các học viên đại học. sau đại học. các bác sĩ chuyên khoa và đa khoa được cập nhật liên tục nhàm đáp ung nhu cầu thực tiền nước ta.

Tần suất mác bệnh xương khớp ờ nước ta lên tới 47.6% sò người trên 60 tuổi. Tại Bệnh viện Bạch Mai từ thời kỳ 1991 - 2000. sô bệnh nhản mắc các bệnh xương khớp chiêm tới 4.5% trong tông sô các bệnh nhãn nhập viện. Nếu như trước kia. các bệnh xương khớp thường gặp nhất là viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp, bệnh hệ thông (lupus ban đỏ hệ thống, xơ cung bì toàn thể), thì ngày nay. loãng xương sau mãn kinh và loãng xương tuổi già. thoái hoá khổp. các bệnh xương khớp do chuyên hoả (gút. bệnh xương khớp sau chạy thận nhân tạo. tổn thương xương khổp do SU dụng corticoids...), ung thư di căn xương... cùng nhiều bệnh khác đang trờ thành vấn đề thời sự của nhung năm gần đày.

Tuy nhiên, một sô cán bộ V tẽ cơ sờ van chưa được cặp nhặt nhiều loại bệnh thường gặp nên chán đoàn và điều trị không hợp lý. nhiều trường hợp đã đẽ lại hậu quà đáng tiếc.

Sách Bệnh học co' xương khớp nội khoa do các cán bộ giang dạy phàn mòn Cơ Xương Khớp thuộc Bộ môn Nội tông hợp - Đại học Y Hà Nội biên soạn, nhàm cưng cấp các kĩẽn thức cơ ban nhất, cặp nhặt nhất vê chẩn đoàn và điều trị các bệnh cơ xương khớp thường gập ờ nước ta. Song song voi phần kiến thửc. các tac giá còn nêu các kinh nghiệm làm sàng cua ban thân, và minh hoạ nhiều hình anh với các chi dẫn đê nguôi đọc có thè dề dàng áp dụng trẽn thực tế. Ngoài các phần bệnh học. các tác gia trình bày nhũng định hưởng chẩn đoán một sô chứng bệnh thưòng gặp nhất trong thực hành lảm sàng các bệnh Cơ Xương Khởp và kỹ thuật tiêm một sô khớp đẻ các cán bộ y tè chuyên khoa tại các tuyẻn y tê cơ sơ có thè thực hành đúng chi đinh, đúng kỹ thuật, đam báo nguyên tác vò trùng Bên cạnh cac tiêng tên bệnh bàng tiêng Việt, ban biên soạn cung cấp các tẻn bệnh

bằng tiếng Anh để độc giả dề dàng tham khảo trong các sách báo nưóc ngoài, trên mạng điện tử. Trong phần phụ lục, ban biên soạn trình bày bảng mã bệnh theo ICD 10 theo các chương và theo trình tự alphabet đê người đọc tham khảo.

Mặc dù đã được biên soạn, chỉnh sửa nhiều lần trong quá trình giảng dạy, được sự góp ý của chuyên gia đầu ngành là GS.TS. Trần Ngọc Ân, song chắc chắn sách con nhiêu thiêu sót. Ban biên soạn mong muôn nhận được sự góp ý của các đỏng nghiệp và bạn đọc đê sách ngày càng hoàn thiện trong lần xuất ban sau.

Hà Nội ngày 20-11-2009

Chủ biên

NGUYỄN THỊ NGỌC LAN

6

MỤC LỤC

Chương 1

BỆNH THẤP KHÍP ĐẶC HIỆU

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Nghiên cứu đặc điểm một sô' bộ xương cùa người cổ ở Bắc Mỹ, các nhà khoa học đã cho rằng viêm khớp dạng thấp có thế tồn tại ít nhất cách đây 3000 năm. Năm 1819 Brondie đã mô tả bệnh viêm khớp dạng thấp với đặc diêm tiến triên chậm, ảnh hưởng tới nhiều khớp, các gân và dây chằng. Bệnh được Charcot phân lập khỏi một sô bệnh khớp khác nãm 1853. Thuật ngũ viêm khớp dạng thấp do Garrod để nghị năm 1858. Đặc điểm chính của bệnh là tình trạng viêm mạn tính của các khớp được đặc trưng bởi viêm nhiều khớp đối xứng, thường kèm theo dấu hiệu cứng khớp buổi sáng và sự có mặt của yếu tô' dạng thấp trong huyết thanh. Waaler (1940) và Rose (1947) phát hiện ra yếu tô' dạng thấp bằng phản ứng ngừng kết hồng cầu cừu. Viêm khớp dạng thấp là một trong các bệnh viêm khớp mạn tính thường gặp nhất. Các biểu hiện ngoài khớp cũng rất phong phú: hạt dưới da, viêm phôi — màng phôi, viêm mạch, tôn thương tim... Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới, tuổi trung niên.

Mục đích điều trị nhằm khống chê' quá trình viêm khớp để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường. Ngoài các thuốc chông viêm (sterocorticoid hoặc thuốc chổng viêm không steroid) nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (Slow-Acting Antirheumatic Drugs (SAARDs) hay còn gọi là thuốc chông thấp khóp làm thay đổi bệnh (Disease-modifying antừheumatic drugs (DMARDs) có vai trò quan trọng trong việc ôn định bệnh, tránh hủy khớp. Phục hồi chức năng, thay khớp nhân tạo, giáo dục bệnh nhân hoà hợp vởi cộng đồng đóng vai trò quan trọng.

II. DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ cơ CHẾ BỆNH SINH 1. Dịch tễ học

Bệnh viêm khớp dạng thấp gặp ở mọi quốc gia trên thế giỏi, chiếm khoảng 1% dân sô'. Tỷ lệ bệnh là khoảng 0,5 — 1% dân sô' một sô nước châu Âu và khoảng 0,17 — 0,3% ở các nước châu Á. Tỷ lệ này tại miền Bắc Việt Nam, theo thống kê năm 2000 là 0,28%. Bệnh thường gặp ở nữ giới với tỷ lệ nữ/nam thay đổi từ 2,5 đến 1. Theo nghiên cứu về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện

9

Bạch Mai từ 1991 - 2000. bệnh viêm khởp dạng thấp chiếm tỳ lệ 21,94% trong đó nù chiếm 92.3%. lứa tuổi chiếm đa sô' là từ 36 - 6õ (72,6%). Bệnh có tính chất gia đình trong một sô trường hợp.

2. Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhãn gây bệnh chưa rõ ràng, viêm khớp dạng thấp được coi là một bệnh tụ miễn dịch với sự tham gia của nhiều yêu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền.

3. Cơ chế bệnh sinh

Phàn ứng miễn dịch: sinh lý bệnh học của bệnh viêm khớp dạng thấp còn chưa rỏ. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy phàn ứng miễn dịch (mà nguyên nhân ban đầu khỏi phát phản ứng miễn dịch này cũng còn chưa rõ) xảy ra ở màng hoạt dịch, đóng một vai trò cơ bản trong bệnh viêm khớp dạng thấp. Tôn thương xuất hiện sớm nhất, cơ bản nhất và là nguyên nhân dẫn đên mọi tôn thương khác trong bệnh viêm khớp dạng thâ'p, là tình trạng viêm không đặc hiệu mạn tính của màng hoạt dịch khớp. Tình trạng viêm không đặc hiệu của màng hoạt dịch khớp lúc đầu là sự phù nề. xung huyết, thâm nhập nhiều tê bào viêm. Sau một thời gian hiện tượng phù nề được thay bầng quá trình tăng sinh và phì đại cùa các hình lông và lớp liên bào phủ. Các hình lông của màng hoạt dịch tăng sinh và phì đại sẽ phát triển xâm lấn sâu vào đầu xương phần dưởi sụn khớp gày nên các thương tôn ờ phần này. Hậu quà của quà trình viêm tiến triển này là tổ chức xơ phát triển thay thê tô chức viêm, dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp. Có hai loại đáp ứng miễn dịch là miễn dịch dịch thể (dẫn đến sự tạo thành phức hợp miễn dịch) và miễn dịch tế bào. Đây là nguyên nhân chính giải phóng ra các enzym gây phàn ứng viêm và phá hủy khớp. Các tương bào (plasmocytes) cùa màng hoạt dịch viêm khớp dạng thấp tiết quá mức các globulin miễn dịch. Một số trong số này là các yếu tô' dạng thấp, đa sô' thuộc nhóm IgG, một sô' thuộc nhóm IgM. Các globulin miễn dịch do màng hoạt dịch tiết ra tham gia tạo nên các phủc hợp miền dịch, được phát hiện bằng các phương pháp khác nhau ở máu và dịch khớp: dường như ỏ dịch khớp có nồng độ cao hơn ờ huyết thanh.

Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khỏi phát một chuỗi các phản ủng miền dịch, trong đó các tê' bào lympho T đóng vai trò then chôt. Các tê bào lympho T. sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ờ các khớp bị ảnh hương và giải phóng ra các cytokin. Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có ba loại tê' bào chù yếulympho B. đại thực bào và tê bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ sàn xuất ra yếu tố dạng thấp có bàn chất là các immunoglobulin, tù đó tạo ra các phủc hợp miền dich lãng đọng trong khớp và gây tòn thương khớp. Các cvtokin cũng hoạt hoá đại thực hào

sán xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tê bào màng hoạt dịch, tê bào sụn, nguyên bào xơ... tàng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu. Các tê bào trên, đến lượt mình giải phóng ra một loạt các enzym như collagenase, stromelysin, elastase... gây huỳ hoại sụn khởp. xương. Các cytokin do tê bào lympho T tiết ra còn hoạt hoâ các tẽ bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tê bào viêm đèn khoang khởp. Các tế bào viêm này đến lượt mình lại giải phóng ra các cytokin khác... Hậu qua của các quá trình này là hình thành màng máu. huỷ hoại sụn khớp, đầu xương dưởi sụn. cuối cùng dần đến xơ hoá. dính và biến dạng khớp.

Yếu tố nhiễm khuẩn: có một số già thuyết cho rằng, một sô’ vữus hay vi khuẩn phô biên tác động vào yêu tô’ cơ địa thuận lợi (cơ thê suy yếu. mệt mỏi. chấn thương, phẫu thuật, mắc bệnh truyền nhiễm), hoặc yếu tô' môi trường (lạnh am kéo dài) làm khởi phát bệnh. Mặc dù một vài nghiên cứu đã tìm thấy một sô' bằng chứng về vai trô của các virus như Epstein-Barr virus. Parvo vữus. Lenti virus. Rubella virus... hoặc các vi khuẩn: Mycoplasma. Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột, song cho đến nay. chưa có chính xác một tác nhân nhiễm khuẩn nào được chứng minh.

Các yếu tó ảnh hưởng

Tuổi: trong bệnh viêm khớp dạng thấp, tỳ lệ nữ cao gấp 4 lần nam giới. Sự chệnh lệch này giâm đi đôi chút theo tuổi. Cu một sô nghiên cứu (tuy không phải là tất cá các nghiên cứu) nhận thấy bệnh ít gập hơn ở phụ nữ dùng thuỗc tránh thai đường uống.

Yêu tò di truyền: từ lâu người ta đã nhận thấy bệnh viêm khởp dạng thấp có tính chất gia đình. Nhiều nghiên cứu về cha mẹ nhũng người mắc bệnh viêm khớp dạng thấp cho thấy tỳ lệ mắc bệnh viêm khởp dạng thấp cao hơn hai đến ba lần so vối tỳ lệ cùa cha mẹ nhóm chứng. Tuy nhiên, không phai tất ca các nghiên cứu đều khẳng định sự phù hợp này. Một nghiên cứu lớn trên hàng ngàn cặp sinh đôi ớ Phần Lan (1986) cho thấy có sự phù hơp ờ 12% các cập sinh đôi đồng hợp từ và 3.Õ % các cặp dị hợp tứ. Điêu này cho thấy có thê có sự tương tác giữa các yếu tô di truyền và không di truyền. Trong nhũng năm gần đây có nhiều công trình nghiên cứu nói lèn môi liên quan giũa bệnh vièm khớp dạng thấp và yểu tô khang nguyên phù hợp tô chức HLA. điều này chứng tò yểu tô' di truyền cùa bệnh này. Tỳ lệ kháng nguyên DR4 tàng rõ nét ở nhóm bệnh nhãn viêm khóp dạng thấp huyêt thanh dương tính: 50 - 60% trong khi chì lõ - 25% ớ nhóm chúng. Nguy cơ tương đôi kết hợp với DR4 là 6 - 12% ờ ngươi da tràng. Cùng có sụ kết họp này ó người Nhật, người da đen và người chảu Mỹ La tmh Mọt sò nghiên CUU khác lại cho thấy có mỗi lièn quan với HLA DR1. Cuõi cùng, không co mòi liên quan nào theo kêt qua của các nghiên cứu trên các chung tộc Àn. Hy Lạp.

11

Bắc Ý. Thái. Chưa có nghiên cứu nào trên người Việt Nam vể các mối liên hệ giữa nhóm HLA và nguy cơ mác bệnh viêm khâp dạng thấp. Nói chung. DR4 dương như xuất hiện thường xuyên hơn ở các thể nặng: tỷ lệ DR4 cao ớ các bệnh nhân có yếu tô dạng thãp rõ, hoặc có hạt dưỏi da, có ton thương viêm mạch có tôn thương phối hoặc hội chứng Felty. Nhiểu công trình cũng cho thấy ở các bệnh nhản mang DR4 hoặc Dw4 cũng thường biểu hiện tổn thương bào mòn ở xương hơn những người không mang yếu tô này...

Các yếu tố môi trường dường như rất quan trọng. Tuy nhiên, các nghiên cứu dịch tễ không cho phép kháng định điều này. Mặc dù bệnh thường gặp ớ các vùng lạnh và ấm song không có bằng chứng nào thật sự khảng định điểu này. Không có sự khác biệt vê tý lệ bệnh giữa các vùng miên núi hay thành thị, hoặc giữa các nhóm nghề nghiệp khác nhau.

Sơ do tóm tắt cơ chẽ bệnh sinh của bệnh viẽm khớp dạng thấp

12

III. TRIỆU CHÚNG HỌC BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1. Triệu chứng lâm sàng

Bệnh diễn biên mạn tinh với các đợt cấp tính. Trong đợt càp tính thường sưng đau nhiêu khớp, kèm theo sốt và có thẻ có các biêu hiện nội tạng.

Biêu hiện tại khớp

Vị tri khớp tổn thương thường gặp nhất là các khớp ngón gần. bàn ngón, cô tay. khuỵu, gối. có chân, bàn ngôn chân hai bên. Một sô' nghiên cứu cho thày tại \ lệt Nam. các khớp xuất hiện tên thương sớm nhất là khớp cô tay (50 — 60%). khơp bàn ngón tay. khớp gôì gặp với tỳ lệ tương

đương là 10 — 15%. Những khớp như khớp vai. khớp khuỷu hiêm khi gặp ờ giai đoạn khời phát đầu tiên (2.4%).

Tại thời điêm toàn phát, các vị tri khớp viêm thường gặp là: khớp cô tay (80 - 100%). khớp bàn ngón (70 - 85%). khớp đôt ngon gần (70 - 75*«). khớp gôì (55 - 75%). khớp cô chăn (40 - 75%). khớp khuỷu (20 - 50%). khớp vai (24 - 60%). ĐỎI khi có tôn thương khớp hàng. Khớp viêm thường đôi xung hai bên.

Bệnh chi bị tôn thương tại cột sông cô. có thê giày húy xương, dẫn đẽn các di chứng thần kinh (biêu hiện ờ giai đoạn muộn và hiem gặp).

Tinh chãt khớp tổn thương: trong các đợt tiên triên. các khớp sũng đau. nong, ít khi đỏ. Đau kiêu viêm. Các khớp ngón gản thương có dạng hình thoi. Các khớp thường bị cứng vào buôi sáng. Trong các đợt tiên trièn. dấu hiệu cung khơp buôi sáng này thường kéo dài trên một giò. Thời gian này ngán hoặc dài tuỳ theo mũc độ viêm.

Nêu bệnh nhàn được điều trị đúng cách khi chức nang khơp chưa bị tôn thương, chức năng khớp có the bào tồn. Nêu khcng điều tri. bệnh nhàn sẽ CJ nhiêu đợt tiên triẽn liên tiếp, hoặc sau một thơi gian diễn biên mạn tinh, các khỏp nhanh chóng bị biên dạng với cac dạng rất gơi y nhu

bàn tay gio thôi, cỏ tay