новая папка / Benh Hoc Co Xuong Khop Noi Khoa ыыыы

48h. Tuy nhiên, hiện nay colchicin ít được ưa chuộng hơn trước đây vì tác dụng chậm hơn câc thuốc khác và gây tiêu chảy. Do vậy, người ta chỉ dùng colchicin trong các đợt cấp khi các thuốc chống viêm không steroid hay glucocorticoid có chống chỉ định hay không dung nạp. Tuy nhiên, ở Việt Nam, colchicin nên được coi là chỉ định đầu tay trong đợt viêm khớp cấp đầu tiên do có thể đem lại thông tin đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán Bennet-Wood. Colchicin cần chỉ định ngay trong 12 - 36 h đầu cùa đợt gút cấp. Thuôc làm thuyên giảm triệu chứng của bệnh trong 6 - 12 h.

Colchicin có thể dùng đường uông hay đường tiêm. Hiện nay người ta không còn dùng colchicin đường tiêm tĩnh mạch vì có nhiều tác dụng phụ như suy tuỳ xương, tổn thương gan, thận, thậm chí tử vong. Thường dùng cochicin đường uống.

Cách 1: đầu tiên dùng đường uống 2 viên 0.5 - 0,6 mg. Sau đó dùng một viên mỗi giò cho đến khi giảm các triệu chứng, hoặc cho đến khi xuất hiện tác dụng không mong muốn (buồn nôn, nôn, ỉa chảy) hoặc cho đến khi đạt tổng liều là 5 — 7 mg. Liều uông cần giảm ở người có tuổi, và người có suy gan hay thận.

Cách 2: khởi đầu bằng 3 mg (viên nén-1 mg) trong 24 h, chia 3 lần, trong 2 ngày; tiếp theo: 2 mg/24 h, chia hai lần, trong 2 ngày tiếp; sau đó: 1 mg/24 h, duy trì trong 15 ngày để tránh tái phát.

Tác dụng không mong muốn của thuốc: hay gặp nhất là tiêu chày, nôn, đau bụng. Cần dùng thuốc giảm nhu động và băng niêm mạc kết hợp. Hoặc thay colchicin bàng colchimax (Colchicin có kèm opium để chống ỉa chảy).

- Corticosteroid

Trong những năm gần đây, corticoid có xu hưởng được chỉ định rộng rãi trong điều trị gút cấp ở các nước tiên tiến. Tuy nhiên, không khuyên khích chỉ định thuõc này ở Việt Nam do sự lỏng lẻo trong quản lý bệnh nhân và tình trạng tự sử dụng thuốc bừa bãi của bệnh nhân nưốc ta. Nếu dùng kéo dài, thuốc gây tăng acid uric máu, thúc đẩy nhanh quá trình bệnh chuyển thành mạn tính. Một nghiên cứu vê tình trạng lạm dụng corticoid ở 63 bệnh nhân mắc bệnh Gút điều trị nội trú tại khoa Cơ Xương Khởp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9 nãm 2007 đến tháng 5 nãm 2008 cho thấy tỷ lệ sử dụng corticoid: 61,9%, trong đó 25,6% phụ thuộc corticoid. Đa sô’ (76,9%) bệnh nhân sử dụng liều 5-10 mg/ngày: thời gian sử dụng trung bình 3 năm. Các biểu hiện tác dụng không mong muốn của corticoid đa dạng với 15 triệu chứng: bộ mặt Cushing (15,4%); suy thượng thận (7,7%); hạ kali máu (28,2%); tàng đường máu (20,5%), giảm calci máu (15,4%); tăng calci niệu (12,8%); loãng xương nặng (15,4%), tăng huyết áp (12,8%) và một sô’ triệu chứng khác.

Corticoid chỉ được chỉ định trong một sô' trường hợp đặc biệt, chủ yếu ờ bệnh nhân viêm nhiều khởp do gút không đáp ứng hoặc chống chi định với colchicin và thuốc chống viêm không steroid. Thường chỉ định cho bệnh nhân cao tuổi và có bệnh lý khác kèm theo. Thận trọng sử dụng ờ bệnh nhân đái tháo đường.

203

Corticoid đường toàn thăn: các thuốc như prednison prednisolon được dùng với liều bát đầu từ 20 - 50 mg/ngày. Liều dùng 0,5 mg/kg prednison/ngày thứ nhất sau đó giảm liều 5 mg/ngày tỏ ra rất hiệu quả. cần phải điểu trị trong 1-2 tuần. Sau đó quản lý, theo dõi bệnh nhân để tránh các đợt gút cấp tái phát, nhằm không phải nhắc lại thuốc này.

Corticoid đường tại chỗ: nếu chỉ tôn thương 1-2 khớp, tiêm nội khớp corticoid (methylprednisolon acetate hoặc triamcinolon acetonide) có hiệu quả tốt. cần loại trừ hoàn toàn viêm khớp nhiễm khuẩn trước khi quyết định tiêm. Trong hầu hết các trường hợp, cần hút dịch khớp để chẩn đoán và nuối cấy trưỏc khi tiêm khốp nhằm loại trừ viêm khớp do nhiễm khuẩn. Có thế dùng Depomedrol, ông 40 mg/ ỗng, tiêm 40 mg ở khớp lớn như khớp gốì và 5 - 20 mg ở các khớp nhỏ. Tránh dùng corticoid đường tiêm bắp như K-cort vì có thể gây các biến chứng teo cơ hay nhiễm khuẩn rất nặng nề.

-ACTH

ACTH được Wolfson dùng đầu tiên vào năm 1949. ACTH cũng có thê điêu trị đợt gút cấp có hiệu quả. Liêu 40 IU tiêm bắp và nhắc lại sau mỗi 8 hay 24 h cũng có hiệu quả như indometacin (Indocin) 50 mg X 3 lần/ngày. Tuy nhiên, thuôc đòi hỏi phải nhiêu lần tiêm nhắc lại và không sử dụng được ở bệnh nhân trước đó dùng corticoid vì sử dụng ACTH chỉ có tác dụng VỚI trục thượng thận không bị ức chế. Thuốc cũng không có hiệu quả hơn corticoid.

-Các thuôc khác

Trong đợt gút cấp, khi bệnh nhân đau nhiêu, cần dùng thêm các thuôc giảm đau như paracetamol (Efferalgan™), Efferalgan - Codein™1, Idarac™’, Di-antalvic™...

Bệnh nhân cũng cán dùng muối kiếm 1 — 2 gói nabica 5g/ ngày pha nước uống hoặc các nước khoáng có kiêm nhằm kiêm hoá nước tiếu, tránh sỏi tiết niệu.

3. Điều trị dự phòng cơn gút cấp (điều trị gút ở giai đoạn giữa các đợt gút cấp)

Điêu trị dự phòng cơn gút cấp có mục tiêu giảm acid uric máu, hạn chê sự lăng đọng urat trong mô và tô chức, do vậy dự phòng được tái phát các cơn gút cấp, ngăn ngừa hình thành gút mạn tính.

-Chê độ ăn uống và sinh hoạt (cho cả gút cấp và mạn).

Bệnh nhân béo phì cần áp dụng chế độ ăn giảm năng lượng, giảm mỡ.

Chê độ ăn giảm đạm (thịt ăn không quá 150 g/ ngày). Đặc biệt tránh các thức ăn chứa nhiêu chất purin như: phủ tạng động vật (lòng lợn, tiết canh. gan. thận, óc, dạ dày, lưỡi), các loại thịt đỏ (thịt chó, dê, trâu, bê), các loại hải sản (tõm. cua, cá béo), đậu hạt các loại, nấm khô, sôcôla.

Kiêng rượu bia và các chất kích thích như ớt, cà phê. hạt tiêu.

Uông nhiều nước, đặc biệt là nước khoáng kiềm (sô đa. nước khoáng Vĩnh Hảo...)

để tăng cường thái tiết acid uric qua nước tiêu. Khi có các đợt viêm khớp căp tinh, bệnh nhân nên uống nhiều nước (.nước lọc. nước hoa quá. sữa) và ăn cháo. súp. sữa trứng.

Ãn nhiều rau xanh. hoa quả như xà lách, cà rôt. báp cài. dúa chuột, dưa gang, khoai tây. cà chua, nấm tươi. mãng, rau actisô. Có thê ăn trứng, sữa và cá' chê phàm, phomat tràng không lên men. cá nạc. ốc. sò...

Sinh hoạt điểu độ. làm việc nhẹ nhàng, tránh lanh, tránh mỏi mệt cả vẽ tinh thần lần thê chất (lao động quá mức. chấn thương...''. Cần tập thè dục. đi bộ. chơi một số môn thê thao nhẹ nhàng nhu bóng bàn. cầu lông. bơi.

Cản tránh dùng một sô loại thuỏc có the làm tăng acid uric màu: các thuốc lợi cếu (hypothiazid. lasixl. các thuôc corticoid (prednisolon. hydrocortison. dexamethason). aspừin. thuốc chữa lao (pvraánamid. ethambutoD...

Nêu chẽ độ ãn đạt hiệu quả. tủc là không có các cơn thương xuyên, acid uric máu dưới 60 mgl. không có hạt tô phi và tôn thương thận, thì chi cần duy trì chẽ độ trên. Nêu không, phải dùng thêm thuõc giám acid uric.

-Trường hợp tàng acid uric không co triệu chứng

Tất cá các trường hợp tảng acid uric máu không có triệu chứng và ớ mức độ trưng tình (dưới 540 umokl) thì chi cẩn thực hiện các biện pháp vệ sinh - ãn uỏng.

Bất kỳ trường hợp tâng acid uric nào trẽn 540 ưmol/1 kháng VỜI các biện pháp vệ sinh ãn ưông đều cần phái dùng các thuỗc giam acid uric, đặc biệt trong các trường hợp có tiền sủ gia đình bị gút. tâng urat niệu có nguy cơ gày sói thận, có dấu hiệu tốn thương thận

-Thuốc dự phòng cơn gút cấp

Thuóc dự phông cơn gút cấp bao gồm colchicin (nhằm mục đích phòng chông viêm khớp' và thuôc hạ acid uric máu (nhằm điều trị tận gốc tình trạng viêm khớp do xứ tinh thẽt

Colchicin: colchicin bat đầu được sử dụng rộng rãi đê dự phòng tái phát sau đợt cấp hav điểu trị dự phồng lâu dài. Với bệnh nhãn đang dùng corticoid, bát đầu dùng liều thấp colchicin 0.5 - 1 mg ngày Bệnh nhàn dùng thuòc chõng viêm không steroid có thẽ đùng kết hợp colchicin đế dự phòng ngay hoặc đợi đến khi kiêm scat đưọc đọt cấp. Chiên lược này dự phung được gut cấp trong S5% bệnh nhàn, nhưng không dự phòng được láng đong urat vê' sau hay sự phát trièn hạt tỏ phi. Dự phòng can tièp tục khoáng 1 — 2 thang sau đợt gút cấp và trcng nhiêu thang nẻu bệnh nhân có tiền sù bị nhiều đợt gút táã phát, cũng như khi bất đầu điều trị báng thuôc hạ urat máu.

Cac thuõc hạ acid uric mau: có nhiều loại thuôc hạ acid uric mâu. tác động vào các khâu khac nhau cua qua trình chuyên hoa acid uric trong cơ thê. Tuy theo co ché tac dụng, ngưòi ta phàn ra các nhóm sau:

205

+Các thuốc ức chê tổng hợp acid uric: allopurinol (Zyloric), Thiopurinol.

+Các thuốc táng thải acid uric: benemid, anturan. amplivix, desuric.

+Thuốc tiêu acid uric: uricozyme.

Với các bệnh nhân đã có hạt tô phi cần duy trì nồng độ urat máu dưới 300 pmoVl (50 mg/1) nhằm dự phòng đợt gút cấp tiếp theo và làm tiêu hạt tô phi.

- Các thuốc ức chế tổng hợp acid uric

+ Allopurinol: allopurinol có bản chất hoá học là pyrazolopyrimidin và là chất đồng đảng của hypoxanthin, có tính chất ức chê enzym xanthin oxidase, gây ức chê chuyển hypoxanthin thành xanthin và chuyển từ xanthin thành acid uric.

Chỉ định: thuốc có chỉ định trong mọi trường hợp gút. Allopurinol là thuốc lựa chọn hàng đầu ở bệnh nhân gút có lắng đọng tô phi nặng, viêm khớp mạn tính do gút có khuyết xương. Thuốc cũng được chỉ định trong trường hợp gút có tiền sử suy thận (độ thanh thải creatinin dưới 50 ml/phút), bệnh lý thận do acid uric hay sỏi thận. Đó cũng là thuốc được dùng trưóc khi tiến hành hoá trị liệu ờ bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính (u lympho hay u tuỷ), để dự phòng bệnh lý thận do tăng acid uric máu thứ phát.

Cách dùng: biệt dược Zyloric, Zyloprim, dưới dạng viên nén 100 - 300 mg... Không nên dùng allopurinol ngay trong khi đang có cơn cấp, mà nên đợi khoảng một tuần sau mởi bắt đầu. Nếu đang dùng allopurinol mà có đợt cấp, vẫn tiếp tục dùng. Nên bắt đầu dùng allopurinol với liều 50 - 100 mg/ngày, sau đó tăng dần liễu 50 - 100 mg hai tuần một lần, cho đến khi hêu urat máu nhỏ hơn 360 pmol/1. Liều dùng thông thường từ 200 - 300 mg/ngày. Các nghiên cứu đã chứng tò allopurinol với liều 0,3 g/ngày làm giảm nồng độ của urat máu dưởi 420 pmol/1 trong 70% bệnh nhân. Allopurinol bắt đầu làm giảm urat máu ngay từ 24 h đầu sau dùng thuôc và đạt hiệu quả tôi đa sau 2 tuần dùng thuốc.

Dự phòng tác dụng không mong muốn của allopurinol: việc bắt đầu điẽu trị bang allopurinol có thê gây ra đợt gút cấp. Do vậy cần phải kết hợp sử dụng colchicin hay thuốc chống viêm không steroid trong thời gian đầu dùng thuốc. Tác dụng không mong muốn thường gặp của allopurinol là ngứa, ban đỏ ngoài da, giảm bạch cầu và rốì loạn tiêu hoá. Ngứa xảy ra ở 2% bệnh nhân dùng allopurinol và 20% bệnh nhân dùng đồng thời allopurinol và ampicillin. Ngứa giảm dần nếu ngừng allopurinol và không xảy ra tiếp nếu dùng liều thấp allopurinol. Nếu bệnh nhân có tác dụng phụ của allopurinol thì cần phải giải mẫn cảm hay dùng oxypurinol. Đó là chất chuyến hoá cơ bản của allopurinol và hiện tại chỉ có ở Mỹ. Giải mẫn cảm có thể thành công ở trường hợp quá mẫn da nhẹ nhưng hiếm khi thành công ở trường hợp nặng. Hiếm gặp (ít hơn 1 trong 1000 trường hợp) nhưng nguy hiểm là hội chứng quá mẫn gây tử vong kèm theo sốt, suy tuỷ xương, độc gan, suy thận và viêm mạch quá mẫn hệ thông. 20% trong số đó bị tổn thương nặng né. chủ yếu ở bệnh nhân cao tuổi bị bệnh thận và dùng lợi tiểu thiazid. Đôi khi chì cần ngừng

206

allopurinol và điêu trị hỗ trợ trong trường hợp không nặng. Predmson có hiệu quà trong các trường hợp này. Để dự phòng biến chứng này cẩn phái giảm liều thuốc ỡ bệnh nhản suy thận, tuỷ theo độ thanh thải creatinin. Ngoài ra allopurinol có thê làm tảng độc tính cùa azathioprin và mercaptopurin vì các thuổc này bình thường bị ức chê bời enzym xanthine oxidase. Do vậy cần phải giảm liêu 25% các thuõc này ờ bệnh nhân dùng allopurinol. Thuõc làm tảng nguy cơ suy tuy xương khi dùng kết hợp với cyclophosphamid. Thuõc cũng làm kéo dài thời gian bán huỳ cùa wafarin và theophylin.

+ Tisopurine 'Biẽt dược: Thiopurinol)

Cơ chê: ức chẽ enzym xanthine—oxydase, ngoài ra còn ức chê cà purinosynthèse cùa con đường novo.

Liều: tấn còng: 300 — 400 mg/24 h: duy trì: 100 - 200 mg. 24 h.

Thời hạn dùng: cho đến khi acid uric máu trớ vẽ hình thường.

-Các thuốc ức chê tổng hợp acid uric khác

+ỉ —700 là l—phenylbutaỉol: có tác dụng ửc chẽ xanthine oxidase manh và tác dụng hạ urat máu kéo dài hơn allopurinol. Do thuốc ít thải qua thận nên có thể dùng ỏ bệnh nhân suy thận. Thuốc có ít tác dụng phụ.

+Febuxostat là một thuõc ức chế xanthine oxidase mới. gắn kết với gen theo kieu khác với allopurinol và oxypurinol. Thuốc có nhiêu ưu điểm hơn allopurinol. Thuõc chuyển hoá tại gan nên có thè dùng cho bệnh nhản suy thận nhẹ đến vừa. Thuốc cũng an toàn khi điêu trị cho bệnh nhàn suy gan mức độ nhẹ đến vừa và không gây ra phản ùng quá mẫn. Thuốc hiện nay đã được sừ dụng ỡ nhiều nước song và chưa có tại Việt Nam.

+Fenofibrat là dẫn chất của acid fibric có tác dụng hạ lipĩd máu. Kết hợp fenofibrat (300 mg/ng! với allopurinol làm giảm urat máu có ý nghĩa sau 2 tháng, dù cho hiệu quà côn khiêm tôn. Fenofibrat còn có thẻ điểu chình tăng urat máu gây ra do dùng thuõc lợi tiểu indapamid. Fenofibrat làm giảm acid uric máu nhẹ (khoảng lõ - 2C°o) và chì mới đánh giá trong thời gian ngăn.

+Losartan là chất đóì kháng thụ the angiotensin II làm giảm acid uric thõng qua cải thiện độ thanh thải cùa thận. Mệt nghiên cứu cho thấy dùng lorsartan (50 mgngày) trong 3 tháng để điều trị bệnh nhàn tàng huyết áp bị gút, lượng allopurinol phải dùng giâm đi có ý nghĩa thông kẽ.

■r Amlodipin: thuốc chẹn calci được dùng ờ bệnh nhân ghép tạng bị tăng huvẽt áp và tâng urat máu do cyclosporin. Amlodipin làm giám đáng kê acid unc máu dù kết quà còn khiêm tôn.

— Các thuốc tâng thài tiết acid uric qua đường niệu thuốc lợi niệu urat

Cơ chẽ: tăng thài acid unc qua thận, ức chè tái hấp thu ó õng thận, làm giảm acid uric máu và làm tâng acid uric mệu.

207

Các thuốc: probenecid (Bénémid), Benzbromaron.

Chỉ đinh: các trường hợp không dung nạp với allopurinol.

Cơ chế: tăng thải acid uric qua thận, và ức chế hấp thu ở ống thận, làm giảm acid uric máu, Điều kiện sử dụng: thuốc tăng thải acid uric qua đường nưởc tiêu được chỉ định ở các bệnh nhân có hàm lượng acid uric niệu thấp, bệnh nhân có chức năng thận bình thường (mức lọc cầu

thận trên 60 ml/phút), không có tiền sử SỎI thận, không sử dụng salicylat.

Chống chỉ định: thuốc lợi niệu urat chống chỉ định trong trường hợp nồng độ urat nưốc tiểu cao, lượng nước tiểu bài tiết thấp (<1 ml/phút), nếu bệnh nhân có tiền sử sỏi thận, hay suy thận (độ thanh thải creatinin dưởi 50 ml/phút), nhũng người dùng liều thấp aspirin thường xuyên.

Cách dùng: xác định lượng urat bài tiết qua nước tiểu trong 24 h rất quan trọng để xác định thuốc hạ urat máu thích hợp nhất cũng như kiểm tra xem bệnh nhân có suy thận từ trước hay không. Bài tiết urat bình thường là 800 mg/24h (4,76 pmol /ngày) đỗi với bệnh nhân ăn uỗng bình thường.

Thận trọng khi dùng thuốc: do tăng thải tiết urat, thuốc lợi urat niệu có thể gây SỎI thận, sỏi có thể xảy ra sớm trong quá trình điều trị nhưng có thê phòng bằng cách dùng liều bắt đầu thấp, lợi tiểu cưỡng bức, kiềm hoá nước tiểu. Probenecid tác động ở mức ống thận xa, bloc tái hấp thu urat vừa được lọc. Tác động này bị ức chè bởi hêu thấp của aspirin. Do vậy, bệnh nhân đang dùng liều thâ'p aspirin không được dùng Probenecid.

Hạn chế tác dụng không mong muôn của thuốc lợi niệu urat: do thuỗc gây tăng acid uric niệu có nguy cơ dẫn đến tăng lắng đọng các vi tinh thể urat ở ống thận và tăng nguy cơ hình thành sỏi. Hạn chế nguy cơ này bằng cách duy trì lượng nước tiếu trên 2 lít/ngày, kiềm hoá nước tiểu, khởi liều thấp và tăng dần liêu.

Các thuôc tăng thải acid uric hầu như ít được sử dụng ở Việt Nam nên không trình bày chi tiết ở đây. Probenecide (Bénémide) là thuốc được sủ dụng rất lâu đời. Thường được chỉ định với liều 500 mg X 1-2 viên/ 24 h). Benzbromaron là dẫn xuất của benziodarone. Ngay cả trong trường hợp suy thận, thuốc vẫn có hiệu quả. Tuy nhiên, do thuõc có độc tính cao đôi với gan nên hiện ở Mỹ đã không được sử dụng. Thuốc hiện còn được chỉ định ở Pháp trong trường hợp không dung nạp cả allopurinol và probenecid.

- Thuốc tiêu acid uric (Uricozyme): là enzym tiêu urat, đó là một loại urate oxidase được chiết xuất từ Aspergilus fumigatus. Thuốc có tác dụng chuyển acid uric thành allantoine rất hoà tan và có thể dị hoá. Được chỉ định trong các trường hợp tăng acid uric cấp trong các bệnh về máu. Phải dùng trong bệnh viện. Nói chung rất hiếm khi được dùng.

20H

4. Điều trị gút mạn tính

Điểu trị gút mạn úũh cấp bao gồm colchiõn (nhầm mục đích phòng đợt gút cảp' và thuác hạ acid uric máu .nhầm điểu trị tận gõc tình trạng viêm khớp do vã tinh thể). Ngoài ra. các thuõc chống thoái hoá khớp tác dụng chậm rất có hiệu quả. nên được chỉ định kết hợp do thường có hiện tượng thoát hoá khớp thử phát kết hợp.

4.1. Các thuốc điêu trị gút man tinh

Điêu trị giảm acid uric mâu cho phép tránh được biến chứng suy thận mạn. Điểu trị duy trì đến khi acid uric máu đạt dưới 60 mg/1. thậm chí 50 mg 1 trong gút mạn tính có tô phi. Trị liệu này có tác dụng ngăn các cơn gút cáp. và làm các hạt tô phi biến mất dần. Có những trường hợp phải duy trì suõt đời nếu acid uric máu không về bình thường.

—Colchicin: với mục tiêu phòng tránh các cơn gút cấp tái phát cũng có phác đồ dùng colchicin trong 3 tháng hển. mỗi ngày một viên 1 mg trưốc khi đi ngũ Với bệnh nhân không có bệnh thận và không có hạt tô phi thì colchicin có thê điổu trị dự phòng trong nhĩểu tháng đến vài năm. tùy thuộc vào tưng bệnh nhãn và bệnh nhân có được điêu trị bằng thuốc hạ urat không Các bệnh nhàn có hạt tô phi thì cần phải dùng colchicin trong nhiêu năm Colchicm cũng cẩn cho vài ngày trước khi dùng thuốc giâm nồng độ urat máu. với liêu 0.6 - 1.2 mg ngày. Điêu trị bàng liêu thấp colchicin cho đến khi nồng độ urat máu tro về bình thường và bệnh nhân không bị gút tái phát trong 6 - s tuần, có khi tói 3 - 6 thang, thậm chí tới một năm thì có the dung colchicin Sau đó bệnh nhãn có the duy trì thuốc hạ urat đơn độc. Nếu bệnh nhàn không dung nạp colchicin thì có thê dùng liều thấp thuỗc chống viêm không steroid. Lưu y colchicin không có tác dụng hạ acid uric. Có thê kết hợp các thuốc chống viêm không steroid và colchicin cho nhũng bệnh nhân viêm khớp còn đang tiến trien.

—Allopurinol: một nghiên cửu trên bệnh nhãn uổng allopurinol đẽ điêu trị hạt tô phi chứng tỏ rằng đợt gut tái phát trong Sl% bệnh nhân và hạt tò phi tái phát trong 43“o bệnh nhân sau khi ngửng thuốc Do vậy. hầu hết bệnh nhân bị hạt tô phi nặng nê tốt nhất là nên dùng thuốc hạ urat mâu suôt đời. thậm chí cá khi hạt tô phi đã tiêu đi và các đợt gút cấp đã khói hoàn toàn.

-Thuốc thài urat: không nên dừng trong điều trị gút mạn tinh do thường có tốn thương

thận.

4.2.Các thuốc chống thoái hoá khớp tác dụng chậm

-Diacerem Artrodarỉỳ: là thuõc chòng thoái hoá khớp đầu hên được chứng minh la cu cơ chẽ ức chê các cytokine như interleưkme ,IL1 IL-Ĩ: ĨL—6. TNF —3. và kích thích yèu tố phát triển TGF-b. Do ức chè tổng hợp IL-1: IL—6. sẽ dẫn tới giám metalloprotease và nitric oxide

(NO'. Các chát nàv gây huy hoại sụn. do đó thuốc có bàc nhu collagen typ 2. proteoglvcan và acid hvaỉuronic gia tảng Thuõc không làm giam ty lệ prostaglandin, nên không gãv tòn hại da dàv. Liều: 100 mg 2-lh

209

chia hai lần, uống sau bữa ăn trưa và án tối. Thuốc này cần duy trì kéo dài nhiều tháng, kể cả khi các khởp đã hết sưng đau.

- Glucosamin sulfat (Viarthril-S®): thuốc có thể ức chê các enzym huỷ sụn khớp như collagenese và phospholipase A2, ức chế sinh ra các gốc superoxide huỳ tế bào, ức chế interleukin, do vậy có tác dụng lên cơ chế bệnh sinh cua thoái hoá khớp và có tác dụng giảm đau. Ngoài ra do glucosamm sulfate là chất cần thiết cho quá trình sinh tổng hợp và kích thích tế bào sụn sản xuất ra proteoglycan có cấu trúc bình thường. Liều: 1-1,5 gam/ngày, duy trì kéo dài nhiều tháng, kể cà khi các khớp đã hết sưng đau.

-Acid hyaluronic (Go-on®, Hyalgan®) đường tiêm nội khởp: vói thành phần là hyaluronate de sodium, khi bô sung vào khoang khớp, thuốc tạo ra được một "độ nhởt bổ sung" thực sự. Thuốc còn giúp điều hoà hoạt động của các tê bào màng hoạt dịch cải thiện sô' lượng và chất lượng dịch khởp. Chỉ định trong các trường hợp tôn thương khớp do gút cũng rất có hiệu quả.

Ngoại khoa: điêu trị nội khoa nhằm bình thường hoố acid uric máu luôn là mục tiêu điêu trị chính. Tuy nhiên, trong một sô trường hợp. cần chỉ định điều trị ngoại khoa kết hợp.

Cắt bỏ hạt tô phi: đô'i với những hạt tô phi to, ảnh hưởng nhiêu đến chức năng vận động hoặc vì mục đích thẩm mỹ, có thể phẫu thuật cắt bỏ.

Nội soi rửa khớp: đô'i vởi những khớp lớn (gối, vai...) việc nội soi rửa khớp mang lại kết quả tốt.

Dự phòng cơn gút cấp băng colchicin trong các trường hợp có nguy cơ: đôì với các bệnh nhân mắc bệnh gút, khi chuàn bị phẫu thuật hoặc có sang chấn, stress, nhiễm khuẩn...) cần cho colchicin dự phòng.

4.3. Phòng bệnh gút ở những người chưa mắc bệnh gút

Cần có chẽ độ ăn uống thích hợp, tránh thái quá về chất đạm. Tránh thức uống có cồn. Cũng cần có chê độ vận động, thể dục thể thao thích hợp nhằm cân bằng chuyên hoá năng lượng. Đây là điều rất quan trọng trong dự phòng bệnh gút ở những người chưa mắc bệnh gút.

Đốì VỞ1 những người trên 40 tuổi, nên kiểm tra acid uric máu mỗi 06 tháng nhằm phát hiện sớm yếu tố nguy cơ. điều chỉnh chế độ ăn uống nhằm dự phòng bệnh xuất hiện. Hưống dẫn dự phông theo các mức độ tăng acid uric không có triệu chứng nêu ở phân trên.

Tóm tắt phác dồ diều trị bệnh gút tại Việt Nam

Chê độ dinh dưỡng, sinh hoạt, tập luyện thể lực hợp lý. Uông đủ nước và kiêm hoá nước tiểu bằng natribicarbonat hoặc nước khoáng có kiềm.

Colchicin hoặc thuỗc chống viêm không steroid: trường hợp có viêm khớp.

Allopurinol hoặc probenecid: giảm acid uric, tránh cơn gút cấp tái phát. Thậm chí có thể phai dùng suốt đời nếu chê độ ăn uốhg, tập luyện và kiêm hoá nưốc tiêu không có hiệu quả.

210

BỆNH KHỚP

DO VI TINH THỂ PYROPHOSPHAT CALCI

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh khớp do vi rinh thể pyrophosphat calci (.Calcium PỊTơphosphate Dihỵdrate Crystal Arthropathies) là bệnh khớp rõì loạn chuyển hoá. gãy nên bời sự lắng đọng vi tĩnh thê pyrophosphat calcium tại khớp, tại sụn xơ và canh khởp. Đa sô bệnh thường không biêu hiện triệu chứng làm sàng, chi biêu hiện trên Xquang. Một sô các trường hợp biêu hiện bời bệnh canh làm sàng tương tự cơn gut cấp (gãy nên bời tinh thé urat' nên có tên là "gia gút - Pseudogout").

Bệnh còn được gọi là calci hoá sụn khớp (chondrocalcinosis) do có các tổn thương calci hoá sụn hyalin, nhát hiện được trên Xquang Các khớp thường bị tốn thương nhiều nhãt là khớp gòì. cô tay và háng. Nguyên nhân cũa bệnh chưa được biết rõ. sự lăng thơôi giảng adenosine triphosphate với hậu quã là tăng pyrophosphat vô cỡ tại khớp nhu là hậu quã cùa tuèi tác. yêu tô dì truyền (hoặc kết hợp cả hai yếu tố này). Sự thay đòi chất cơ băn sụn có thê đóng vai trô quan trọng trong việc khới phát bệnh. Một sô rất ít trường hợp co yêu tô di truyền.

n. TRIỆU CHỨNG HỌC

Bệnh thường gặp ờ người cao tuôi. gần 50“o sò nguời trẽn S5 tuôi có hình ãnh calci hoá sụn khớp trẽn Xquang

Thường gập ờ các bệnh nhân cường cận giáp trạng, nhiễm thiẽt huyêt tô hemochromatosis', giam phospho mâu hoặc các rõì loạn chuyên hoá xương do suy thận. Một vài trường hợp. bệnh có thẽ xuất hiện sau chấn thương. Đôi khi. bệnh nhân có triệu chưng đường hầm cò tay

Bệnh có năm kiêu biéu hiện thường gặp nhất.

1. Không có triệu chửng lảm sàng (lanthanic)

Thể này thường gập nhất: chi phat hiện binh anh trẽn Xquang hình anh sụn hyalm hoặc sụn xơ trẽn Xquang khớp gôi. hình anh sụn xơ cùa dãy chang tam giác ơ cổ tay. tại khớp mu. khcp hang.

2. Thể giả gút (Acute pseudogout)

Gãp Shơang 25 . sỡ trương họp. Biêu hiện viêm một h lặc nhiều khớp. Thường gặp khơp gõ: hoặc khop cô tay. tuy răng có thê gặp bát kỳ khơp nào. kẽ ca các khớp ngon xa.

Biẽu hiên lãm sàng tương tự cơn gút cấp điển hình voi viêm mõt khcp. sim ạ