новая папка / Benh Hoc Co Xuong Khop Noi Khoa ыыыы

Phàn biệt với hoại tử vô khuân đầu xương cánh tay: thường hai bẽn. chân đoán dựa vào hình anh Xquang.

Bệnh Paget khu trú ở vai. có biểu hiện Xquang rất rõ (Việt Nam hiêm gặp bệnh Paget).

- Do tổn thương khớp: tôn thương khớp lãn cận như khớp cùng vai - đòn hoặc khớp ức

đòn.

5J?. Chán đoán phán biệt đau vai trong các bênh lý tai khớp vai

- Trường hợp có triệu chứng viêm: đặc biệt can chẩn đoán phản biệt khi có đau khớp vai dũ dội.

+Viêm khớp vai do lao: hiếm gặp.

+Viêm mu hoậc viêm do tinh thé (gút hoặc calci hoá sụn khớp cấp).

+Các bệnh khớp viêm mạn tính (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sòng dinh khớp, thấp khớp vay nên) khi mới bát đầu. tuy hiếm, có thê khởi phát bàng viêm một khớp vai.

+Già viêm khớp ờ g5c chi: chan đoán được nhò triệu chứns cửng và đau ờ khớp vai hai bên. luôn bị cà khớp háng hai bên. ảnh hường toàn trạng. Hội chứng nêm trên xét nghiệm biêu hiện rất rõ (tốc độ máu lắng giò đầu thường trên 60 mm) và có thê viêm khớp thái dương hàm của bệnh Horton kết hợp.

-Trường hợp tòn thương khớp cai không có triệu chứng viêm

-Thoái hoá khớp ổ cháo - xương cánh tay (thoái hoá khớp bả): thưòng dãy là bệnh khớp sau viêm quanh khớp vai. Trẽn Xquang có hình anh cũa thoái hoá khớp. Tuy nhiên, thoái hoá khớp bả cũng có the biến chửng đứt mũ gân các co quay do lão hoá.

r Bệnh xương sụn hoá (osteochondromatose) ỏ khớp vai: hiẽm gặp. Chân đoán khi có các thê ngoại lai trong 0 khớp trẽn các phim Xqưang thường hoặc chụp khớp cán quang.

+Viêm màng hoạt dịch thê lông nốt sác tô: hiếm khi ó khớp vai. chan đoán nhò sinh thiết.

+Các bệnh khớp do thần kinh (rỗng tủy sông, tabes): thương hũy xương nhiều, không đau.

5.3.Chân đoán loại trử những nguyên nhãn gã\ liệt khớp t ai thực sự

Trùởc khi chán đoàn thê “giả hệt khớp vai" phải loại trù nhũng nguyên nhân gây hệt khớp vai thực sự. Nhũng nguyên nhàn này thương do tòn thương than kjnh

- Tôn thương rẽ C5: (thoái hoâ cột sông cô. ton thương đám ròi lánh tay do chắn thương' hoặc thân kinh phán xạ (sau trật khớp vai»: có giám cám giác móm cùng vai và teo cơ delta. Trong trường hợp nghi ngơ. phải làm điện cơ.

175

-Đau thần kinh dưới bao khớp: luôn xuất hiện sau gắng sức, biểu hiện bằng đau sau - bên vai. liệt và teo cơ trên và dưới gai. Đau xuất hiện khi â'n vào mỏm quạ, hoặc bờ trên xương bả.

-Đau thần kinh teo cơ Parsonage và Turner: nguyên nhân chưa rõ. Hiếm gặp, biểu hiện bàng sự xuất hiện của đau khớp vai một cách dữ dội, sau vài ba ngày, đau thuyên giảm trong khi xuất hiện liệt teo cơ đa rễ ở cơ delta, cơ quay ngán, cơ nhị đầu, cơ răng cưa lớn, đôi khi cả cơ bậc thang. Điện cơ cho thấy bệnh lý về cơ có nguyên nhân thần kinh. Tiến triển: đau tự khỏi sau vài tháng, song triệu chứng teo cơ có thể tồn tại.

III.CÁC VIÊM GÂN THƯỜNG GẶP KHÁC

1. Đặc điểm chung của viêm gân (ngoài khớp vai)

1.1. Nguyên nhăn gảy các viêm gân (ngoài khớp vai)

Viêm các gân cơ bám tận tại các điểm bám tận (lồi cầu, lồi củ của xương. Do đó còn có tên gọi là viêm lồi cú, lồi cầu xương (ví dụ viêm lồi cầu xương cánh tay). Thường gặp nhất là các viêm gân ở cô tay như viêm gân De Quervain và viêm lồi cầu xương cánh tay.

1.2. Triệu chứng lâm sàng chung của các viêm gán (ngoài khớp vai)

Đau ở vị trí gân bị tổn thương. Đau từng lúc hoặc liên tục cả ngày và đêm, đau tăng khi vận động, đau có thể lan dọc lên phía trên hoặc dưới của gân. Đau có thê làm giảm vặn động của khốp liên quan. Khi vận động có thể nghe thấy tiếng kêu cót két nơi gân bị tổn thương.

Khám tại VỊ trí gân tôn thương: ấn thường có điểm đau chói. Sưng, nóng, đò là triệu chứng ít gặp. Khi làm một số nghiệm pháp co giãn cơ và gần nơi tổn thương bệnh nhân thấy đau tăng lên. Cơ lực của cơ tương ứng có thể giảm so với bên lành do đau.

Triệu chứng toàn thân: tuỳ thuộc căn nguyên gây viêm gân, bao gân. Đa sô bệnh nhân không bị ảnh hưởng tới toàn thân. Một số trường hợp viêm gân, bao gân do viêm khớp dạng thấp, nhiễm lậu cầu cấp... thì có các biểu hiện của bệnh chính như sổt, gầy sút cân hay thiếu máu v.v ...

Các xét nghiệm máu không có thay đổi gì đặc biệt trừ khi có bệnh lý toàn thân.

Chụp Xquang nơi tôn thương chủ yêu giúp phân biệt với các bệnh lý khác hoặc bệnh lý kèm theo có tôn thương tại khớp như viêm khớp dạng thấp, gút. thoái hoá khớp... Trên Xquang có thể phát hiện hình ảnh calci hoá ở đầu gân.

Siêu ám gán cơ bằng đầu dò tần số cao (7,5-20 MHz). Hình ảnh t?h thương có thê thấy kích thước gân to hơn, giảm đậm độ siêu âm và có thể có tụ dịch bao quanh gân. Ngoài ra siêu âm còn phát hiện đứt gân từng phần hoặc h'-àn toàn,

176

tình trạng calci hoá ờ đầu gân. Đôi với viêm bao gản. thường thãv bao gân dày lên... Tuv vậy, giá trị chinh xác cao chi ờ các vị trí phan mềm dày và rộng.

Chụp công hường từ cho thấy hình ảnh toàn thê của cơ. xương, khớp vùng ton thương giúp cho đánh giá chinh xác các tên thương cùa cà cơ. xương, khớp.

1.3. Chán đoán xác định các viêm gân (ngoài khớp vai)

Chẩn đoán chù yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, đặc biệt là únh chất đau khu trú tại gân. Gần đày. siêu ãm các gàn với đầu dò tần sô cao đem lại các thông tin quan trọng trong chan đoán.

Xquang chi phát hiện được tình trạng vôi hoá tại gân và giúp phân biệt với một so căn nguyên gày đau khu trú khác.

Siêu àm gàn cơ và chụp cộng hướng từ cũng góp phần trong chán đoan xác định ờ nhũng trương hợp viêm gàn bao gàn không (Lèn hình; nhất là ờ các VỊ trí có nhiều gân cơ như vai. khớp háng, khớp gôì. co chân.

1.4. Chán đoán phân biệt

Đau khu trú ờ các chi có thê do một hoặc nhiều nguyên nhân gãy ra. có thê do tổn thương ờ xương, khớp, phần mềm quanh khớp Tuỹ theo vị trí thương tôn mà chan đoán phân biệt các thè bệnh phần mềm quanh khớp với các bệnh: viêm khớp, thoái hoá khớp, đau do tổn thương xương, đau dày thần kinh, fibromyagia (đau do xơ cơ).

1.5. Các phương pháp điêu trị

- Các biện pháp không dùng thuòc 'lật lý trị liệu i

Giâm hoặc ngừng vặn động chi có gân ten thương cho tới khi hết đau.

Cô định tạm thời gàn tôn thương bàng nẹp hoặc bâng, màng bột. dụng cụ chình hình. Thường chi định đôì với bệnh 1< gân Achille, lồi cầu ngoài xương cánh tay. ngón lò xo. bao gàn De quervain.

Chườm lanh, chi định trong giai đoạn cấp tinh (CÓ sưng. nóng. đò). Chườm lạnh có tác dụng làm giám tuần hoàn và giam chuyên hoá tại nơi tòn thương, do đó làm giám sùng và giám viêm. Ngoài ra còn có tác dụng giam đau. Hiện tại vàn còn ít các nghiên cữu hiệu quá của phương phap này

Sông siêu àm: tác dụng làm nóng tò chúc tại chỗ. làm tãng tuần hoán tại chỗ. kích thích dưỡng bào giai phóng histamm và cac chất trung gian hoa học. làm hấp dản đại thúc bào và bạch cầu đa nhân đẽn nòi tổn thường, làm tâng nhanh pha viêm cãp và qua trình hèn sẹo. Sóng siêu âm cũng kích thích nguvẽn bào sợi tổng hộp collagen giúp cho phục hói thương tôn Tuv rúèchưa có nhiều bing chung lãm sàng chưng minh lợi ích cùa phương phap nàv.

Scng xung kích ngCcữ cô thê (shock waves Cu một vài nghiên cưu gợi v lợi ích trong điều trị bệnh lý calci hoá ỏ gàn.

Luyện tập phục hồi chức năng: luyện tập kéo giãn gân tích cực tăng dần là phương pháp giúp phục hồi chức năng cho gân tổn thương sau giai đoạn viêm cấp tính, nhất là cho gân Achille, gân bánh chè. Tuy nhiên, kết quả tuỳ đáp ứng của mỗi bệnh nhân. Đau có thể tăng lên khi bắt đầu âp dụng phương pháp này.

- Thuốc

Thuốc chống viêm không steroid dùng đường uống hoặc tại chỗ: dùng 1-2 tuần.

Tiêm corticoid tại chỗ mang lại hiệu quả tốt. Corticoid có tác dụng trên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trình viêm, không phụ thuộc nguyên nhân gây viêm. Tiêm corticoid tại chỗ là phương pháp điều trị thông dụng trong bệnh lý phần mềm quanh khốp, song vẫn chưa có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả lâu dài cũng như chưa có phác đồ cụ thể được khuyên cáo. Các chê phẩm corticoid thường dùng:

•Hydrocortison acetat: thuốc dạng hỗn dịch, tác dụng nhanh, thời gian bán huỷ ngán. Liều mỗi lần tiêm từ 5 - 50mg (0,2 - 2ml) tuỳ vị trí tiêm. Tiêm không quá 3 lần cho mỗi đợt điều trị, mỗi mũi cách nhau 3-4 ngày. Mỗi năm không quá ba đợt.

•Depo-Medrol (hỗn dịch Methylprednisolon acetat): tác dụng kéo dài do sự phóng thích hoạt chất chậm, liều lượng 0,2 - lml/ mỗi lần (10 - 30mg/ mồi lần) tuỳ thuộc vị trí, mỗi mũi cách nhau 7—10 ngày, không quá hai lần trong một đợt; mỗi đợt cách nhau 3-6 tháng; mỗi năm không quá 3 đợt.

•Diprospan (Betamethasone dipropionate): là loại corticoid tác dụng kéo dài. Liếu 0,2 - Iml/llần (0,8 - 4 ml/1 lần) tuỳ thuộc vị trí, mỗi mũi cách nhau 7-10 ngày, không quá hai lần trong một đợt, mỗi đợt cách nhau 3-6 tháng, mỗi năm không quá 3 đợt.

Cần lưu ý các chống chỉ định tiêm corticoid tại chỗ: các tổn thương do nhiễm khuẩn, nấm hoặc chưa loại trừ được nhiễm khuẩn; tổn thương nhiễm trùng trên hoặc gần vị trí tiêm, cần thận trọng khi tiêm corticoid tại chỗ: cao huyết áp, đái tháo đường, viêm loét dạ dày tá tràng (phải điều trị và theo dõi trước và sau tiêm); đang dùng thuôc chông đông hoặc có rối loạn đông máu.

Các biến chứng do tiêm corticoid tại chỗ có thể xảy ra gồm: đau sau tiêm vài giờ, có thê kéo dài một vài ngày, nhiễm khuẩn, đứt gân do tiêm vào trong gân, teo da tại chỗ; teo dây thần kinh do tiêm vào trong dây thần kinh, màng sác tó da: biêu hiện mảng da méo mó, tôi màu (tình trạng này sẽ biến mất trong vài tháng đến hai năm).

Tiến triển của các viêm gân

Đa số bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị nội khoa (90 - 95%) song tỷ lệ tái phát còn cao. nhất là đôi với các bệnh nhân không thực hiện các biện pháp phòng bệnh hoặc không loại bỏ được yêu tô nguy cơ gây bệnh. Ví dụ đôi vdi viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay, tỷ lệ tái phát khoảng 18 - 50% sau 6 tháng; 10% phải phẫu thuật.

17R

-Điểu trị bệnh chính gáy viêm gàn

Các trường hợp viêm gân. bao gân là triệu chứng của bệnh viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dinh khớp, đái tháo đường... cần phải điếu trị đổng thời và kéo dài các thuõc điểu trị bệnh chính cùng với chẽ độ sinh hoạt phù hợp.

-Chì định điều trị ngoại khoa

Chì định phẫu thuật giải phóng phẩn dày chàng chèn ép hoặc, nạo vét phần bám tận cũa gàn bị viêm nếu điểu trị nội khoa thất bại.

2. Các viêm gân thường gặp

2.1.Các viêm gân tại bản tay

*Viêm bao gán De Quenatn

Viêm bao gân De Quervam (hội chửng De Quervain) thương gặp nhất trong nhóm bệnh viêm gân vùng cố tay và bàn tay. Thường gặp ờ nữ. tuổi 30 đến 50 tuổi. Bình thường cơ giạng dài và cơ duỗi ngấn ngón cái trượt dễ dàng trcng bao gân ơ đường hầm cô tay. Khi bao gân này bị

viêm sẽ sũng phồng lên làm Giãi phảu bao gân De Quervain chèn ép lẫn nhau gày đau

và hạn chẽ vặn động ngón cái.

Triệu chứng

Sưng đau vùng mõm trâm quay, đau tăng khi vận đông ngón cái. đau liên tục nhất là vế đêm. Đau có thê lan ra ngcn cái và lan lẽn càng tay. Sò thấy bao gản dày lẽn. có khi có nóng. đỏ. ấn vào đau hơn. Khi vận đông ngón cái có thẻ nghe thấy tiếng kêu cót két.

Test Finkelstein: gấp ngón cai vào trong lòng bàn tay. Xâm các ngón tay trùm lẽn ngón cái.

L*ôn cô tay nghiêng về phía trụ. Xêu bệnh nhân thấy đau chói vùng gàn giạng dài và gân duỏi ngan ngón cài hoặc ỏ gõc ngón cai là triệu chung của viêm bao gân De Quervain.

Sièu âm có thè thấy bao gân dày lẽn và có dịch bao quanh

Chân đoán phân biệt

— Viêm màng hoạt dịch khớp cô tay: sững đau toàn bỡ cô tav

179

- Thoái hoá khớp giữa xương thang - đốt bàn một: test Finkelsteins âm tính.

+Viêm bao hoạt dịch gân cơ duỗi cô tay quay ngắn và gân cơ duỗi có tay quay dài: sưng đau phía trong bao gân De Quervain, đau tăng khi duỗi cô tay có đôi lực, test Finkelstein dương tính nhẹ (khi thực hiện test, bệnh nhân đau ít).

+Chèn ép nhánh nông thần kinh quay: đau mặt ngoài đầu dưới xương quay, kèm theo tê, rối loạn cảm giác mặt mu các ngón 1, 2, 3 và nửa dọc ngón 4.

Điều trị

Giảm hoặc ngừng vận động cổ tay và ngón tay cái (thường trong 4-6 tuần). Trường hợp sưng đau nhiêu nên làm băng nẹp cổ tay và ngón cái liên tục 3 — 6 tuần ở tư thê cô tay để tự nhiên, ngón cái giạng 45° so vối trục xương quay và gấp 10°.

Chườm lạnh, thuốc giảm đau, thuốc chông viêm không steroid (uống, bôi tại chỗ).

Tiêm corticoid trong bao gân De Quervain

Thuốc: Hydrocortison acetat liều 0,3 - 0.5 ml / mỗi lần/ 3 lần mỗi đợt điều trị hoặc DepoMedrol 0,3 - 0,5 ml một lần tiêm duy nhất.

- Kỹ thuật tiêm: điểm tiêm tại mỏm trăm quay hướng dọc lên trên, kim gần như tiếp tuyến với mặt da, mục đích là tiêm thuốc vào trong bao gân De Quervain.

* Ngón tay lò xo (bao gân gấp ngón tay)

Kỹ thuật tiêm bao gãn De Quervain

Nguyên nhăn:

do tình trạng viêm gân, bao gân gấp ngón tay gây phì đại và quá sản sụn sợi ở bê' mặt tiếp xúc của gân và bao gân (chủ yếu tại vị trí đầu gần của ròng rọc Al) làm cho bao gân dày lên, hình thành cục xơ ờ gân, làm chít hẹp đường hầm của gân. Sự chít hẹp này làm gân di chuyển qua ròng rọc sẽ khó khăn, và cuối cùng bị kẹt lại khiên ngón tay không cử động được. Do lực duỗi ngón tay thường không thắng được phần tắc nghẽn này nên ngón tay thường ở tư thê gấp. Nêu cô duỗi hoặc duỗi thụ động thì sẽ thấy tiếng "bật” khi cục xơ vượt qua chỗ hẹp và ngón tay được duỗi ra như kiêu ngón tay có lò xo.

Triệu chứng lăm sàng: đau gôc ngón tav tại vị trí bao gân bị viêm Ngón tay lò xo và tại cục xơ: khó củ động ngón tay. Triệu chứng này nặng hơn vào

buổi sáng và cải thiện hơn vào ban ngày. Bệnh nhân cảm giác được tiếng “bật” ở gân khi gấp hoặc duỗi

1 sn

ngón tay. Ngón tay có thể bị kẹt ờ tư thê gập vào lòng bàn tay hoặc duỗi thăng. Ngón tay có thể có sưng; sờ dọc gân gấp có thê thày cục xơ nho dọc trên gân gấp ngón tay. Thường sờ thấy cục xơ ờ vị trí khởp đốt bàn ngón tay (vùng ròng rọc Al). Cục xơ di động khi gấp. duỗi ngón tay. Chụp Xquang bàn tay bình thường. Hình ảnh Xquang chì có giá trị phàn biệt với các tòn thương viêm khớp bàn ngón tay.

Chẩn đoán phán biệt: cần chan đoán phàn biệt với bệnh co cứng Dupuytren giai đoạn sốm thường gặp nhất là co cứng tại ngón 4. sau đó đên cảc ngón õ, 3 và 2. Thường bị cà hai tay do xơ hoá dài cân bàn tay. Cũng phái phàn biệt với viêm khớp bàn ngón tay: đau '"ùng gỗc ngón tay nhưng không có hiện tượng ngón lò xo.

Điều trị: giam vận động ngón tay có gân tên thương, nẹp duỗi ngón tay vê đêm để tránh đau do co quắp ngón tay khi ngũ.

Thuốc chòng viẽm không steroid, thuốc giảm đau. Tiêm corticoid tại chỗ. Kỹ thuật: hướng mũi kim 30' theo hướng

vào gàn gấp (đầu gần vùng ròng rọc Al). Hút kiem tra không có máu. bơm vào nhẹ tay thì bơm thuôc vào từ từ. Trong khi tiêm thuốc, cho bệnh nhân gấp. duỗi ngón tay nhẹ. nếu kim tiêm di động cùng với ngón tay tức là kim đã cắm vào gân. khi đó

phải rút nhẹ trờ lại 1 - 2 mm để tranh

tiêm vào trong gàn.

Kén màng hoạt dịch cô tay ikyste synodal)

Kguyên nhân: do thoái hoá dạng nhầy cùa tô chức liên kết bao khớp. Thường ờ co tay. phía mu tay tự nhiên xuất hiện một khỏi sưng dần. tròn. CC định, không đau. Có thê tự biến mất.

Điểu trị: hút dịch, tiêm corticoid tại chỗ. Với điều trị nội khoa. ít khi kén biên mất hoàn toàn. Ngoại khoa giúp điều trị triệt đẽ.

* Hỏi chứng đường hầm cô tay

Nguvèn nhãn: do dày thần kinh giũa bị chèn ep ỡ cô tay.

Triệu chứng lâm sàng và các test chân đoan

Triệu chứng thưòng xuất hiện tu tu. lúc đảu các triệu chứng xuất hiện không thường xuyên, về sau thường kéo dài. liên tục.

Rối loạn cảm giác vùng thân kinh giũa chi phôi làm bệnh nhàn thày tè và đau buốt ỏ đau các ngôn tay cài và ngón hai. ba. Tê và đau nhuc phía gan tay. thường đau liên tục và tâng lên vê đèm và khi làm các động tác duỗi cỏ tay. Bệnh nhân thường thấv kho cài khuy áo. kho cầm nám các vật và dễ đánh roi

1S1

góc 30ù hướng tới ngón 4 sâu

khoảng 3cm. Nêu chọc kim gặp cản trở hoặc bệnh nhân thấv tê các ngón 1, 2, 3 thì rút nhẹ kim trở lại và hướng kim thêm về phía trụ. Hút kiểm tra không có máu, bơm thuốc từ từ vào đường hầm.

- Điẽu trị ngoại khoa: chỉ định phẫu thuật giải phóng chèn ép băng cách cắt đứt mạc giữ gân gấp khi điểu tri nội khoa thất bại.

* Bệnh Dupuytren

Nguyên nhãn: do xơ co thát bao gân gan tay nông.