Билет № 7.

Эталон ответа

1. Диагноз: Острый разлитой перитонит аппендикулярной этиологии.

Ставится на основании:

а) анамнеза и жалоб на боли по всему животу, которые вначале локализовались в правый подвздошной области (аппендикулярный перитонит), длительность заболевания - третьи сутки, соответствует ток­сическому периоду заболевания;

б) объективного исследования:

- местные симптомы: боли в животе, как самостоятельные, так и пальпаторные, напряжение мышц всей передней брюшной стенки, вздутие живота, отсутствие участия живота в акте дыхания;

- общие симптомы: выраженные симптомы интоксикациии и обезвоживания: многократная рвота, ги­пертермия, тахикардия, симптом ножниц, бледность кожи, сухость слизистых, заостренность черт лица, обложенность языка приводят к тяжелому общему состоянию пациента.

Рвота и вздутие живота свидетельствуют о развитии пареза кишечника.

2. Дополнительные физикальные методы обследования

Для подтверждения диагноза необходимо выявить достоверные для перитонита симптомы раздражения брюшины.

Симптом Щеткина-Блюмберга - резкая болезненность при пальпации, усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки.

Симптом Воскресенского (рубашки)- резкое усиление болей в конце движения руки исследователя, быстро скользящей по натянутой рубашке, от мечевидного отростка к левой, а затем правой подвздошной области.

Симптом Раздольского - резкое усиление болей со стороны передней брюшной стенки при легкой пер­куссии ее кончиками согнутых пальцев кисти.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

Больной с перитонитом по жизненным показаниям нуждается в экстренном оперативном вмешательст­ве, для чего срочно госпитализируется в отделение ургентной хирургии. Необходимо:

а) приложить пузырь со льдом к передней брюшной стенке (уменьшение боли, замедление, развития гнойно-инфекционного процесса).

б) ввести тонкий назо-гастральный зонд для аспирации желудочного содержимого (профилактика рво­ты, уменьшение эндотоксикоза).

в) транспортировать пациента на носилках в положении лежа.

г) осуществить оксигенотерапию через носовые катетеры в машине скорой помощи (уменьшение явле­ний дыхательной недостаточности, улучшение оксигенации крови, окислительно-востановительных процес­сов в организме).

Все манипуляции выполняются в перчатках. Противопоказано:

- - введение анальгетиков (маскируют клинические симптомы).

- - прикладывание тепла к животу (активизирует гнойно- воспалительный процесс).

- - применение лекарственных препаратов и жидкости энтерально (провоцируют рвоту).

- - применение клизм (ухудшают общее состояние, провоцируют перфорацию кишечника).

4. Диагностическая и лечебная программа.

В стационаре проводят общеклиническое обследование пациента, клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, определение группы крови и Rh-фактора, т.к. перитонит опасен разви­тием полиорганной недостаточности и необходима своевременная коррекция показателей гомеостаза.

При сомнительной клинике имеют диагностическое значение УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография живота, лапароскопия.

После уточнения диагноза проводят предоперационную подготовку. Целью предоперационной подго­товки является стабилизация гемодинамики, функции дыхания, температуры тела. Для этого катетеризиру­ют центральную вену и проводят интенсивную инфузионную терапию препаратами плазмозамещающего, дезинтоксикационного действия, регулирующими водно-электролитный баланс, сердечную деятельность и функцию дыхания. Применяют также анальгетики, антипиретики, массивные дозы антибиотиков.

Продолжают аспирацию желудочного содержимого через зонд.

Вводят газоотводную трубку в прямую кишку, для декомпрессии кишечника, постоянный катетер в мо­чевой пузырь для контроля почасового диуреза.

После предоперационной подготовки, которая может продолжаться 3-4 часа до стабилизации состоя­ния, выполняется операция - срединная лапаротомия, удаление источника перитонита, санация и дрениро­вание брюшной полости под интубационным наркозом.

После операции пациента переводят в отделение реанимации. В послеоперационном периоде продол­жают антибактериальную терапию прежде всего антибиотиками широкого спектра действия, т.к. среди воз­будителей перитонита преобладает ассоциативная флора (комбинация кишечной палочки и гноеродных форм стафилококков).

Проводят коррекцию метаболических нарушений, т.к. страдают все виды обмена, а естественное пита­ние в первые дни лечения исключено.

Потери белка компенсируют введением нативной и свежезамороженной плазмы, цельнобелковых и аминокислотных кровезаменителей.

Минеральные потери компенсируют регуляторами водно-электролитного баланса; энергообмен - кон­центрированными растворами глюкозы, реже жировыми эмульсиями; КЩС - введением раствора бикарбо­ната натрия.

Назначают адекватное обезболивание, включающее наркотические анальгетики.

Применяют бронхолитики, сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие средства, пассивную иммуни­зацию (антистафилококковой плазмой, гамма-глобулином), витаминотерапию. Ингибиторы протеаз, анти­коагулянты, кортикостероиды - средства нормализующие микроциркуляцию применяются под контролем соответствующих показателей.

 

Широко применяют методы экстракорпоральной детоксикации. Особое внимание уделяют восстанов­лению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (декомпрессия, активная аспирация, коррекция электролитного баланса, применение антихолиностерозных препаратов, электростимуляция, раз­личные блокады, по возможности ранее энтеральное питание).

Местное лечение ран проводят в условиях тщательного соблюдения асептики. Решающее значение на­ряду с комплексным лечением имеет полноценный уход за пациентом.

Гипертоническая болезнь. Клиника. Методы диагностики на терапевтическом участке. Основные принципы лечения. Медикаментозная терапия ГБ у беременных, показания, противопоказания, осложнения.

Гипертоническая болезнь I11,15-хроническое с прогрессирующим течением заболевание, характерной особенностью которого является повышение артериального давления (систолического и диастолического), обусловленное нарушением центральной нервной регуляции сосудистого тонуса.

Классификация ГБ по стадиям:

Первая стадия гипертонической болезни (легкая) характеризуется сравнительно небольшими подъемами АД в пределах 160—179 мм рт. ст. для систолического, 95—104 мм рт. ст.—для диастолического давления. Уровень давления очень неустойчив, во время отдыха постепенно наступает его спонтанная нормализа-ция, но заболевание уже фиксировано и неизбежно возвращается. Больных преимущественно беспо-коят головные боли, шум в голове, нарушение сна, снижение умственной работоспособности. Изредка возникают несистемные головокружения, носовые кровотечения. Обычно отсутствуют признаки гипертрофии левого желудочка, ЭКГ мало отличается от нормальной, может выявляться преходящее сужение артериол на глазном дне; почечные функции не нарушены.

Вторая стадия гипертонической болезни (средняя) отличается от предыдущей более высоким и устойчивым уровнем АД, которое в покое находится в пределах 180—200 мм рт. ст. для систолического и 105—114 мм рт. ст. для диастолического давления. Для этой стадии более типичны гипертонические кризы. Как пра-вило, выявляются (рентгенологически и на ЭКГ) признаки гипертрофии левого желудочка, опреде-ляется ослабление I тона и непостоянный III тон у верхушки сердца, акцент II тона на аорте. Со сто-роны ЦНС отмечаются разнообразные проявления сосудистой недостаточности, транзиторные ише-мии мозга, возможны мозговые инсульты, в основе которых часто лежит атеросклероз сосудов. На глазном дне, помимо сужения артериол, наблюдаются сдавления вен, их расширение, геморрагии, экссудаты. Анализы мочи обычно не имеют отклонений от нормы, однако почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации снижены.

Третья стадия гипертонической болезни (тяжелая) соответствует тому периоду заболевания, когда в различных органах формируются артериолосклеротические изменения; одновременно прогрессирует атеросклероз более крупных сосудов, в частности аорты, венечных артерий сердца, магистральных артерий головного мозга, почечных и других артерий. АД достигает высокого уровня: 200—230/115—129 мм рт. ст. Возможны подъемы давления и выше указанных пределов, что нередко сопровождается картиной гипертонического криза. Спонтанной нормализации АД не бывает.

Клиника Больные жалуются на головную боль определенной локализации (часто в области висков, затылка), сопровождающуюся тошнотой, мельканием перед глазами, головокружением. Симптоматика усиливается во время резкого  подъема артериального давления (гипертонического криза). Объективно находят отклонение левых границ абсолютной и относительной сердечной тупости влево, повышение артериального давления выше соответствующей физиологической (возрастной, половой и т. д.) нормы, увеличение (во время криза) частоты пульса и соответственно частоты сердечных сокращений, а нередко и аритмию, акцент II тона над аортой, увеличение поперечника аорты. На ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка. При рентгенологическом исследованииопределяют расширение границ сердца, при эхокардиографии — утолщение стенки левого желудочка; при исследовании глазного дна — проявления ангиоретинопатии. В случае возникновения осложнений гипертонической болезни дополнительно определяют изменения в соответствующих органах. Так, при поражении почек вследствие артерио-и артериолосклероза почечных артерий с развитием первично сморщенной почки отмечаются снижение клубочковой фильтрации, гематурия, протеинурия и др.

Методы диагностики

Сбор анамнеза.

Тщательно собранный анамнез обеспечивает получение важной инфор­мации о сопутствующих факторов риска (ФР), признаках поражения органов-мишеней (ПОМ) и вторичных формах АГ.

Рекомендации по сбору анамнеза у больных АГ

1. Длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие гипертонических кризов;

2. Диагностика вторичных форм АГ:

• семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);

• наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальге­тиками (паренхиматозные заболевания почек);

• употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, капли в нос, стероид­ные и нестероидные противовоспалительные средства, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;

• пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);

• мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм);

3. Факторы риска:

• наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, дислипидемии, сахарному диабету;

• наличие в анамнезе ССЗ, дислипидемии, сахарного диабета;

• курение;

• особенности питания;

• ожирение;

• физическая активность;

• личностные особенности пациента;

4. Данные, свидетельствующие о поражении органов-мишеней:

• головной мозг и глаза — головная боль, головокружения, нарушение зрения, транзиторная ишемическая атака, сенсорные и двигательные расстройства;

• сердце — сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка;

• почки — жажда, полиурия, никтурия, гематурия;

• периферические артерии — похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.

5. Предшествующая антигипертензивная терапия: антигипертензивные препараты, их эффективность, безопас­ность и переносимость.

6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.

Физикальное исследование.

Физикальное обследование больного АГ направлено на выявление дополнительных факторов риска, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряются рост и вес с вычислением индекса массы тела (кг/м2). Данные физикального об­следования, указывающие на вторичный характер АГ и органные поражения:

Признаки вторичной АГ:

• симптомы болезни и синдрома Иценко-Кушинга;

• нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);

• при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);

• аускультация области живота — шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий — вазоренальная АГ);

• аускультация области сердца — грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);

• ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит);

Признаки поражения органов-мишений:

• головной мозг — аускультация шумов над сонными артериями; двигательные или сенсорные расстройства;

• сетчатка глаза — изменения сосудов глазного дна;

• сердце — усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов хронической сердечной недостаточности (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени);

• периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи.

Лабораторные и инструментальные мето­ды исследования.

При обследовании больного АГ не­обходимо идти от простых методов к более сложным. На первом этапе выполняют рутинные исследова­ния, обязательные для каждого больного для диа­гностики АГ. Если на этом этапе у врача отсутствуют основания подозревать вторичный характер АГ и по­лученных данных достаточно для четкого определе­ния группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено. На втором этапе рекомендуются допол­нительные исследования для уточнения формы вто­ричной АГ, оценки ПОМ и других ФР. Профильные специалисты по показаниям проводят углубленное обследование пациента, когда требуется подтвердить вторичный характер АГ и оценить состояние боль­ных при осложненном течении АГ.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Исследования, рекомендуемые обязательно:

• общий анализ крови и мочи;

• содержание в плазме крови глюкозы (натощак);

• содержание в сыворотке крови общего холестерина, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды, креатинина, мочевой кислоты, калия;

• ЭКГ;

• исследование глазного дна;

• ЭхоКГ

Дополнительно рекомендуемые исследования:

• рентгенография грудной клетки;

• УЗИ почек и надпочечников;

• УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;

• С реактивный белок в сыворотке крови;

• анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии;

• определение микроальбуминурии (обязательно при наличии СД).

Углубленное исследование:

• осложненная АГ — оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек;

• выявление вторичных форм АГ — исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников и головного мозга

Основные принципы лечения артериальной гипертензии.

6. До начала лечения больного врачу необходимо определить уровень АД (5-10 измерений) в утренние часы, в течение и в конце рабочего дня, после эмоциональных и физических нагрузок. Наиболее целесообразно проводить лечение с учетом данных суточного мониторинга (профиля) АД.

7. Лечение больных с I стадией артериальной гипертензии производится, как правило, немедикаментозными методами. При отсутствии эффекта через 12-16 недель назначается медикаментозная терапия.

8. Медикаментозная гипотензивная терапия обычно назначается ступенчато, начиная с дифференцированной монотерапии, а при неэффективности ее назначается комбинация лекарственных гипотензивных средств. При тяжелой артериальной гипертензии сразу назначается комбинированная гипотензивная терапия.

9. Как правило, требуется длительная гипотензивная терапия индивидуальными поддерживающими дозами, однако при нетяжелой артериальной гипертензии в ряде случаев удается отменить на определенный срок гипотензивные лекарственные средства на фоне продолжающейся немедикаментозной терапии.

10. Артериальное давление следует снижать постепенно, особенно у лиц пожилого возраста и при тяжелой артериальной гипертензии. Быстрое снижение АД у больных этой группы ухудшает мозговое, коронарное и почечное кровообращение.

11. Лечение следует считать успешным, если АД снижается до величины 140/90 мм рт. ст. в случае систоло-диастолической артериальной гипертензии и до 140-160/70-90 мм рт. ст. при систолической, или до величин, на 15% ниже исходных. Снижение АД до указанных величин уменьшает заболеваемость и смертность, связанные с инсультами, почечной и застойной сердечной недостаточностью, тормозит прогрессирование артериальной гипертензии.

12. При лечении необходимо учитывать факторы риска ИБС (нарушение толерантности к глюкозе, курение, гиперхолестеринемию, гипертрофию левого желудочка). Назначение гипотензивных препаратов, нарушающих толерантность к глюкозе, отрицательно влияющих на липидный обмен и другие факторы риска, требует осторожности и должной аргументации. Из гипотензивных средств целесообразно отдать предпочтение препаратам, уменьшающим гипертрофию левого желудочка.

13. Нельзя резко прекращать лечение и внезапно отменять гипотензивные средства, что может вызвать "синдром отмены" и дальнейший рост АД, ухудшение кровоснабжения жизненно важных органов.

14. Из большого количества гипотензивных средств надо освоить ограниченное количество препаратов (эффективных, с минимальными побочными эффектами, доступных) и придерживаться их, отрабатывая индивидуальные оптимальные, а затем поддерживающие дозы. Новейшие препараты не всегда самые лучшие и эффективные, хотя, может быть, и самые модные.

15. Необходимо соблюдать преемственность поликлинического и стационарного лечения.

Лечение ГБ во время беременности.

Основная цель терапии АГ — эффективно снизить АД.

Медикаментозное лечение показано при: ● величине АД более 130/90–100 мм рт.ст.; ● систолическом АД, больше чем на 30 мм рт.ст. и/или диастолическом АД — больше чем на 15 мм рт.ст. превышающем характерное для данной женщины; ● при признаках гестоза или поражения фетоплацентарной системы — вне зависимости от абсолютных цифр АД.

Принципы медикаментозного лечения АГ у беременных: ● проводят монотерапию минимальными дозами; ● используют хронотерапевтические подходы к лечению; ● предпочтение отдают препаратам длительного действия; ● в ряде случаев для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных проявлений используют комбинированную терапию.

Согласно рекомендациям Европейского общества по изучению АГ, беременным с АГ стараются не назначать блокаторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты ангиотензиновых рецепторов и диуретики. Для быстрого снижения АД используют: нифедипин, лабеталол, гидралазин. Для длительной терапии АГ используют β- адреноблокаторы: окспренолол, пиндолол, атенолол (приём препарата ассоциирован с ЗРП), лабеталол, небиволол, метилдопу, блокаторы медленных кальциевых каналов — нифедипин (формы с пролонгированным высвобождением), исрадипин.

Препаратов для лечения АГ различной степени тяжести у беременных. Для лечения АГ 1–2 степени препарат 1 линии — метилдопа (500 мг 2– 4 р/сут), 2 линии — лабеталол (200 мг 2 р/сут), пиндолол (5–15 мг 2 р/сут), окспренолол (20–80 мг 2 р/сут) и нифедипин (20–40 мг 2 р/сут). Для лечения АГ 3 степени препараты выбора 1 линии — гидралазин (5–10 мг в/в болюсно, при необходимости повторное введение через 20 мин до достижения дозы 30 мг или в/в введение со скоростью 3–10 мг/ч), лабеталол (10–20 мг в/в болюсно, при необходимости повторное введение через 30 мин или в/в введение со скоростью 1–2 мг/ч), нифедипин (10 мг каждые 1–3 ч).

Препараты 1-й линии. ● α2-Адреномиметики (метилдопа по 500 мг 2–4 раза в сутки).

Препараты 2-й линии. ● Селективные β-адреноблокаторы (атенолол по 25–100 мг 1 раз в сутки; метопролол 25–100 мг 1 раз в сутки). ● Блокаторы медленных кальциевых каналов (опасны, но польза может преобладать над риском!): производные дигидропиридина — нифедипин 10–20 мг 2 раза в сутки; амлодипин внутрь 2,5–10 мг 1–2 раза в сутки; производные фенилалкиламина — верапамил внутрь 120–240 мг 1–2 раза в сутки (до 12 нед в период кормления); фелодипин внутрь 2,5–20 мг 2 раза в сутки.

Препараты 3-й линии. ● Метилдопа + препарат 2-й линии.

Для коррекции ФПН разработаны лечебно-профилактические мероприятия, включающие помимо средств, нормализующих сосудистый тонус, препараты, воздействующие на метаболизм в плаценте, микроциркуляцию (пентоксифиллин, аминофиллин), биосинтез белка (орципреналин) и биоэнергетику плаценты.

Для снижения выраженности неблагоприятных эффектов назначаемых препаратов и достижения выраженного гипотензивного эффекта предпочтительнее использовать комбинированную терапию невысокими дозами двумя гипотензивными препаратами (предпочтительные комбинации): β-адреноблокаторы + тиазидные диуретики; β-адреноблокаторы + блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда; блокаторы медленных кальциевых каналов + тиазидные диуретики.

Не рекомендуют комбинировать β-адреноблокаторы с верапамилом. Следует избегать не обоснованного комбинирования препаратов, использовать минимально эффективные дозы и длительность курсов

Осложнения беременности

— выкидыш, аборт, преждевременные роды,

— гестоз,

— ФПН,

— СЗВУР плода,

— гипоксия плода,

— ПОНРП,

— акушерские кровотечения

Выписать 2 флакона по 100 мл 0,05% раствор Хлоргексидина, назначить для орошения поражённой поверхности кожи.

Rp.: Sol. Chlorhexidini 0,05% - 100ml.

D.t.d. №2

S. Обрабатывать поращенную поверхность кожи.