Билет № 10

1. ОНМК. Этиология, факторы риска. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Основные принципы ухода за пациентом с ОНМК в амбулаторных условиях. Медикаментозное лечение.

ОНМК  I64 группа заболеваний (точнее клинических синдромов), развивающихся вследствие острого расстройства кровообращения головного мозга при поражениях:

• артериосклеротических ( атеросклероз , ангиопатии и др.).

• крупных экстракраниальных или интракраниальных сосудов

• мелких мозговых сосудов

• В результате кардиогенной эмболии (при заболеваниях сердца).

• Значительно реже, при неартериосклеротических поражениях сосудов (как то расслоение артерий, аневризмы, болезни крови, коагулопатии и др.).

• При тромбозе венозных синусов.

ОНМК, вызывающие стойкие неврологические нарушения- инсульт

регресс симптоматики в течение суток - транзиторная ишемическая атака (ТИА).

Инсульты:

• ишемический (инфаркт мозга) - в результате критического снижения или прекращения кровоснабжения участка мозга, и в случае инсульта, с последующим развитием очага некроза мозговой ткани — мозгового инфаркта

• геморрагический (внутричерепное кровоизлияние)- разрыва патологически измененных сосудов мозга с образованием кровоизлияния в ткань мозга (внутримозговое кровоизлияние) или под мозговые оболочки (спонтанное субарахноидальное кровоизлияние).

Этиология

факторы риска - артериальная гипертензия, пожилой возраст, курение, избыточная масса тела, а также ряд факторов, являющихся специфическими для различных типов инсульта.

Транзиторная ишемическая атака - локальная ишемия мозга (без формирования очага инфаркта) в результате кардиогенной или артерио-артериальной эмболии.

Ишемический инсульт  этиолог. факторы - заболевания, приводящие к сужению просвета мозговых артерий в результате тромбоза, эмболии, стеноза или сдавления сосудаàразвивается гипоперфузия, à некроз участка мозговой ткани с формированием инфаркта мозга. Причина 50 – 55% эмболия или тромбоз дуги аорты

Внутримозговое кровоизлияние - сочетание АГ с таким поражением стенки артерии, которое может приводить к разрыву артерии или аневризмы (с последующим формированием тромба), и развитию кровоизлияния по типу гематомы или геморрагического пропитывания.

Субарахноидальное кровоизлияние -спонтанное СК вызвано разрывом артериальной аневризмы головного мозга с излитием крови в субарахноидальное пространство.

 Клиника

ТИА- внезапное развитие очаговой симптоматики(параличей конечностей, нарушений чувствительности, слепоты на один глаз, нарушений речи), с полным ее регрессом, как правило, в сроки от 5 до 20 минут от начала атаки.

при ишемических инсультах общемозговая с-ка(головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания) умеренная или отсутствует. Начало постепенное во сне или после пробуждения

При внутричерепных кровоизлияниях выражена общемозговая с-ка (головная боль, рвота, эпилептические припадки) и нередко менингеальная.

для кровоизлияния в мозг -быстрое нарастание симптоматики с формированием грубого неврологического дефицита (паралича). АГ, тошнота, рвота

Для субарахноидального кровоизлияния характерна внезапная, необъяснимая, интенсивная головная боль, выраженный менингеальный синдром, боится пошевелится, рвота фонтаном, кожа черепа болезненна, инъекция склер, икреричность кожи и слиз. Ds на основании люмбальной пункции. Только общемозговая симпт-ка

Диагностика

Когда необходимо заподозрить инсульт

• При развитии внезапной слабости или потери чувствительности на лице, руке или ноге, особенно, если это на одной стороне тела.

• При внезапном нарушении зрения или слепоте на один или оба глаза.

• При развитии затруднений речи или понимания слов и простых предложений.

• При внезапном развитии головокружения, потери равновесия или расстройства координации движений, особенно при сочетании с другими симптомами, такими как нарушенная речь, двоение в глазах, онемение, или

• слабость.

• При внезапном развитии у пациента угнетения сознания вплоть до комы с ослаблением или отсутствием движений в руке и ноге одной стороны тела.

• При развитии внезапной, необъяснимой, интенсивной головной боли.

План диагностики при ОНМК.

1. При всех видах ОНМК необходимо в экстренном порядке (в течении 30 - 60 мин. от поступления больного в стационар) проведение клинического обследования (анамнез и неврологический осмотр), КТ или МРТ головного мозга, выполнить:

• Анализ крови клинический с подсчетом количества тромбоцитов, гематокрит.

• Группа крови, резус - фактор.

• Анализ крови на ВИЧ.

• Реакция Вассермана.

• Биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, ACT, АЛТ, холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности.

• Электролиты (калий, натрий), осмоляльность плазмы.

• Газовый состав крови, КЩС.

• Анализ мочи клинический.

• ЭКГ.

• Рентгенография органов грудной клетки.

• Рентгенография черепа.

• Консультация терапевта.

• Консультация офтальмолога.

Дополнительные диагностические мероприятия (по показаниям)

• Гликемический профиль.

• Глюкозурический профиль.

• Консультация эндокринолога.

• ЭЭГ (при наличии судорожного синдрома).

Признаки DDS	Ишемические инсульты			Геморрагические инсульты
	Атеротромботический	Кардиоэмболический	Лакунарный	Внутримозговое кровоизлияние	САК
Начало	Постепенное, внезапное, иногда во сне	Внезапное, часто при пробуждении	Постепенное, внезапное, во сне или днем	Внезапное, реже постепенное	Внезапное
Предшествующие ТИА (%)	В 50% случаев	В 10%	В 20%	Нет	Нет
Головная боль (%)	10 – 30%	10 – 15%	10 – 30%	30 – 80%	70 – 95%, обычно выраженная
Угнетение сознания	Не характерно, редко	Не характерно, редко	Нет	Часто	Средне часто
Эписиндром	Редко	Встречается	Очень редко, не встречается	Часто	Редко
Прочие признаки	Систолический шум над сонной артерией или при аускультации головы. Клиника атеросклероза.	Данные за заболевание сердца, эмболии периферических артерий в анамнезе.	Х-ны лакунарные с-мы (см. Клиника), АГ.	Артериальная гипертензия, тошнота, рвота.	Тошнота, рвота, светобоязнь,менингеальный синдром.

2. При отсутствии возможности экстренного проведения нейровизуализации проводят ЭхоЭГ с целью диагностики внутричерепного объемного образования (массивного кровоизлияния, массивного инфаркта, опухоли). Анализ спинномозговой жидкости для дифференциации инфаркта мозга и внутричерепных кровоизлияний

УЗИ церебральных сосудов - допплерография экстракраниальных (сосуды шеи) и интракраниальных артерий позволяет выявить снижение или прекращение кровотока, степень стеноза, артериита и остановки церебрального кровообращения при смерти мозга, а также позволяет наблюдать за перемещением эмбола. Церебральная ангиография- для решения о тромболизисе (редко)

Основные принципы ухода за пациентом с ОНМК АП.

Период реабилитации больных после инсульта не завершается выпиской из стационара или профильного центра.

В этот период обязанности сводятся к следующему:

• патронажные посещения пациентов на дому с целью контроля общего состояния и выполнения схемы реабилитации;

• помощь врачу при ведении амбулаторного приема людей, перенесших инсульт и находящихся в группе риска на предмет повторного удара;

• предоставление информации близким больного с целью профилактики осложнений и рецидивов;

• составление памяток для пострадавших от инсульта, основанных на рекомендациях лечащего врача;

• контроль диспансерного приема пациентов, которые закреплены за медицинским учреждением

Лечение медикаментозное

Оптимальная организация медицинской помощи при инсульте:

• Срочная госпитализация больных в течение первых 1-3 ч от начала инсульта в специализированные отделения сосудистой неврологии (оснащенные круглосуточной службой нейровизуализации (КТ и МРТ головного мозга), в которых имеется возможность консультации и поддержки нейрохирургической бригадой.

• Лечение в первые 5–7 сут. (острейший период заболевания) должно проводиться в специализированном неврологическом блоке интенсивной терапии (необходимо наличие системы круглосуточного мониторирования сердечно-сосудистых функций, круглосуточной ультразвуковой допплерографической и лабораторной служб).

• По окончании острейшего периода лечение проводится в палатах (блоке) ранней реабилитации сосудистого неврологического отделения.

1. Нормализация функции внешнего дыхания и оксигенации

2. Регуляция функции ССС- поддержание оптимального АД, частоты сердечных сокращений, сердечного выброса. АД следует поддерживать на цифрах 180-190/100 мм. рт. ст. у больных с артериальной гипертензией, на уровне 160/90 мм. рт. ст у нормотоников, при лечении тромболитиками на уровне 185/110 мм. рт. ст.

При АГ необходимо не допускать резкого снижения АД (может вызвать гипоперфузию ткани мозга).

3. Гипотензивная терапия -каптоприл ( Капотен , Каптоприл табл. ) 25 – 50 мг перорально, или эналаприл ( Ренитек , Эднит , Энап ) 5 – 10 мг внутрь или под язык, 1,25 мг в/в медленно в течении 5 минут, или эсмолол 0,25 – 0,5 мг/кг в/в в течение 1 мин., затем 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин.; илипропранолол ( Анаприлин ) 40 мг внутрь или 5 мг в/в капельно. бендазол ( Дибазол ) 3 – 5 мл 1% р-ра в/в, или клонидин(Клофелин) 0,075 – 0,15 мг внутрь, 0,5 – 1,0 мл 0,01% р-ра в/в или в/м.

4. Коррекция АГ.-в/в введение коллоидных или кристаллоидных растворов ( изотонический р-р хлорида натрия , альбумин р-ор , полиглюкин ) или назначаются вазопрессоры: допамин (начальная доза 5-6 мкг/кг•мин, или 50 – 200 мг разводят в 250 мл изотонического р-ра натрия хлорида и вводят со скоростью 6-12 капель/мин ), или норадреналин (начальная доза 0,1-0,3 мкг/кг•мин), илифенилэфрин ( Мезатон ) 0,2-0,5 мкг/кг•мин.

5. Регуляция гипертермии- парацетамол ( Перфалган УПСА ,Эффералган ),  диклофенак ( Вольтарен р-р д/ин. , Диклофенак р-р д/ин. ) 

6. Уменьшение отека головного мозга- Поднятие головного конца кровати на 20-30%, устранение компрессии вен шеи, избежание поворотов и наклонов головы, купирование болевого синдрома и психомоторного возбуждения.

Назначают глицерин 1 г/кг/сут 50% per os на 4-6 приемов (или глицерол в/в капельно 40 мл на 500 мл 2,5% р-ра хлорида натрия в течение 1,5-2 часов ), или маннитол ( Маннит р-р д/ин. ) 0,5-1,0 г/кг веса 15% в/в за 20-30 мин каждые 4-6 часов до 2-5 дней

Тактика на ДГЭ

1. Объём обследования:	Уровни помощи
	Ф	В	С,БЭР
Анамнез приступа, хронические заболевания, травмы, приём психотропных препаратов, употребление алкоголя Жалобы Осмотр Неврологическое обследование: определение уровня сознания, оценка размера зрачков и их реакции на свет, глазодвигательные нарушения, бульбарные и менингеальные симптомы, двигательные и чувствительные расстройства, координаторные пробы, патологические рефлкексы, афазии Выделение синдромов: общемозгового менингеального очагового выпадения или раздражения АД, ЧСС, ЧД ЭКГ при боли в грудной клетке Пульсоксиметрия Люмбальная пункция (при проведении дифференциальной диагностики между ОНМК и о. инфекцией нервной системы) глюкометрия	+ + + + + + + + +	+ + + + + + + + +	+ + + + + + + + + +
Определение вида и осложнения ОНМК Классификация ОНМК: А. Преходящее нарушение мозгового кровообращения G 45 В. Инсульты I 64: ишемический геморрагический	+	+	+
Осложнения: I. Острейший период Аспирационный синдром Диэнцефальный синдром Синдром острой дыхательной недостаточности Судорожный синдром Компрессионно-дислокационный синдром II. Острый период: Пневмония, осложнённая отёком лёгких Пролежни, осложнённые резорбтивно-септической лихорадкой.

2. Объём медицинской помощи	Уровни помощи
	Ф	В	С,БЭР
Обеспечить проходимость дыхательных путей Интубация трахеи (по показаниям): а) с переводом на аппаратную ИВЛ б) введение трубки Combityubе (при госпитализации больных с улицы линейными бригадами СМП ) Обеспечение венозного доступа Ингаляция кислорода Стабилизация и поддержание гемодинамики: При АД сист.> 200 мм. рт. ст. гипотензивные ( магния сульфат 2,5 гр., энап 0, 625 мг. в/в медленно ) При АД сист. < 90 мм. рт. ст. кристаллоиды не более 20 кап./ мин., при неэффективности вазопрессоры	+ + + + + + +	+ + + + + + +	+ + + + + + +
Оптимальный уровень гемодинамики АД сист. 140 - 150 мм. рт. ст. АД средн .не < 100 мм. рт.ст.
Мочегонные (при дислокационном синдроме и прогрессивном нарушении создания) лазикс 20-40 мг., маннит 30 кап. в мин. Противосудорожные при судорожном синдроме - депакин 10мг/кг., седуксен 20-30 мг. в/в медленно При осложнениях - в соответствии с действующими стандартами	+ + +	+ + +	+ + +
3. Критерии эффективности
Обеспечение проходимости дыхательных путей Стабилизация гемодинамики Обеспечение адекватной ИВЛ Отсутствие осложнений	+ +	+ + +	+ + + +
4. Тактические действия бригад:
Госпитализации подлежат все больные на носилках с приподнятым головным концом и ингаляцией кислорода Больные в коме, кроме общественного места, передаются реанимационным бригадам СМП При отказе от госпитализации назначается активный вызов участковому врачу.	+ + +	+ + +	+ +

Симптоматическая терапия

7. Противосудорожная терапия- диазепам (в/в 10 мг в 20 мл изотонического р-ра хлорида натрия), и повторно при необходимости спустя 15 – 20 мин. При купировании эпилептического статуса назначается диазепам (реланиум), или мидазолам 0,2-0,4 мг/кг в/в, или лоразепам 0,03-0,07 мг/кг в/в, и повторно при необходимости спустя 15 – 20 мин.

8. Тошнота и рвота- метоклопрамид ( Церукал ), или домперидон , или тиэтилперазин (Торекан ), или перфеназин , или витамин В ₆ ( пиридоксин ).

9. Психомоторное возбуждение.- диазепам (Реланиум) 10 – 20 мг в/м или в/в, или сульфат магния ( Магния сульфат ) 2 – 4 мг/час в/в, или галоперидол 5 – 10 мг в/в или в/м.

Выписать 100 мл суспензии Нурофена 100мг/5 мл ребенку 3 лет весом 15 кг, назначить по 100 мг 3 раза в день.

Rp.: Susp. Ibupropheni 100mg/5 ml – 100ml

D.S.Принимать по 5мл 3 раза в день.

Билет 11