Билет № 14
1. Острый и хронический гломерулонефрит. Этиология, особенности патогенеза. Клиника, клинические синдромы. Методы диагностики. Принципы медикаментозного и немедикаментозного лечения. Диспансерное наблюдение, диспансерные группы, периодичность.
Острый диффузный гломерулонефрит - острое иммуно-воспалительное заболевание почек с первоначальным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и внепочечными симптомами.
Этиология
1. Стрептококковая инфекция (ангина, фарингит, скарлатина, рожа).
2. инфекционно-иммунные. Вирусы (гепатиты, краснуха, герпес, мононуклеоз), стафилококки, ГР (-)флора..
3. неинфекционно-иммунных- химические и лекарственные веществ. вакцин, сывороток, лекарственных препаратов и химических веществ, алкогольной интоксикацией.
Патогенез
Реутилизация нейтрофилами в кровиàОседание в ткани почкиàАктивация системы комплементаàОседание на базальной мембране и в мезангиальной зоне
àПриток нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов→ образование инфильтратаà
Образование пораженных участков базальной мембраныàПролиферация мезангиальных клетокàВыздоровление
Характерно абортотивное лечение(остро заболел и сам выздоровел)
Клиника
Заболевание характерно для детей и молодых людей. через 2-3 недели после перенесенной инфекции, чаще стрептококковой.
Синдром острого воспаления клубочков - Боль в поясничной области с 2-х сторон, повышение температуры (Олигурия, гематурия, протеинурия, цилиндры в моче, снижение СКФ, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеинемия, увеличение ЦИК, АСЛО, снижение комплимента, гиперкоагуляция (увеличение ПТИ, МНО).
Сердечно-сосудистый синдром- Одышка, Кровохаркание, АГ, ОЛН с клиникой кардиальной астмой и отека легких, Брадикардия, Изменение глазного дна, Увеличение ОЦК, Активация РААС (ЭКГ-диффузные изменения миокарда)
Отечный синдром- Бледные оттеки лица и верхних конечностей, чаще по утрам. В тяжелых случаях асцит, анасарка, гидроторакс, гидроперекард, увеличение массы тела.( Снижение СКФ, гипоальбумимэмия, увеличение криотинина крови, увеличение альдостерона, повышение капиллярной и тканевой проницаемости.)
Церебральный синдром - Отек головного мозга: головная боль, тошнота, рвота, затуманенное сознание, снижение зрения, повышенная мышечная и психическая возбудимость, двигательное беспокойство, снижение слуха, бессонница (Изменение глазного дна – отек зрительного нерва.)
Диагностика
1. ОАК( сниж Hb, повыш тромбоц, лейкоц сначала повышеàпониж, соэ повыш) , ОАМ (белок, эритроц гематурия 50-60 в п зр, лейкоц-норм, цилиндры), кал ( на скрытую кровь)
2. Измерение суточного диуреза
3. Функциональные пробы мочи: пр. Нечипоренко( повыш лейкоц 4000 эрит1000-2000), пр. Зимницкого, пр.Реберга
4. Биохимия крови : шлаки крови, общий белок и белковые фракции, липиды крови, электролиты, остро фазовые белки, показатели гемостаза крови.
5. Иммунология крови ЦИК, иммуноглобулины А,М,G
6. Глазное дно(отек сосочка зрит нерва)
7. ЭКГ( диф. Изменения, гипертрофия ЛЖ)
8. УЗИ почек( увелич, отек коркового слоя)
Хронический гломерулонефрит
Этиология
1.инфекционный фактор
2.генетическая предрасположенность.
Формы:
Последствие перенесенного острого гломерулонефрита.
Первично-хронический гломерулонефрит без предшествующего острого периода.
Патогенез см выше
В основе лежит иммунный воспалительный процесс
Клиника
Латентная форма с изолированным мочевым синдромом – самая частая форма ХГН. Характеризуется удовлетворительным самочувствием, отсутствием отеков, АГ, изменение глазного дна. Изменения в моче минимальны – протеинурия (1-2 г в сутки), микрогематурия, цилиндрурия. Удельный вес мочи не изменен. Длительность заболевания 10 – 20 лет. Часто выявляется случайно, нередко на стадии ХПН.
Нефротическая форма- 10 – 20 %.– слабость, отсутствие аппетита, выраженные отеки, АД нормальное, массивная протеинурия (СД свыше 3 – 5 грамм в сутки). Цилиндрурия, микрогематурия, гипо-и диспротеинэмия, анемия, увеличение СОЭ. Часто развиваются осложнения: нефротический криз (интенсивные боли в животе, перитонитоподобный синдром, повышение температуру, гиповолемический коллапс, ДВС синдром, тромбозы).
Гипертоническая форма – в 20 % случаях. Основной симптом - стойкая АГ. Жалобы: головная боль, головокружение, снижение зрения, туман перед глазами, боль в области сердца, одышка, сердцебиение. ЭКГ – гипертрофия левого желудочка. Глазное дно – отек соска зрительного нерва, сужение артерий, расширение вен, кровоизлияние глазного дна. Моча – протеинурия, микрогематурия, снижение плотности мочи. Снижение СКФ. Осложнения: ранняя ОЛГ, сердечная астма, отек легкого.
Гематурическая форма – 6- 8 % больных. упорная гематурия, протеинурия незначительная, АД нормальное, отеков нет. Гематурия характерна для болезни Бурже и встречается у молодых мужчин.
Смешанная форма (или нефритический вариант) –в 10 % случаях, характерно наличие трех синдромов и прогрессирующим течением.
Диагноска- см выше
Лечение
все больные в о. тяж форм и хр глом. Госпитализируются 25-28 дней( первый 14д полупостельный режим), остальные АП
Режим -избегать переохлаждений, значительного физического напряжения, стрессов. Одеваться по погоде, в холодный сезон проводить меньше времени на улице. Не рекомендуется робота в ночное время, в условиях высоких или низких температур. Желательно избегать командировок
Диета
При латентной и гематурической формах - назначают общий стол с ограничением поваренной соли в сутки до 10 г.
При гипертонической -ограничивается поваренная соль в сутки до 6—8 г. Таким больным назначают диету № 10.
с нефротической формой - диета № 7. соли ограничивается до 3 г в сутки. жидкости не более 700-800 мл, учитывая супы, щи и другую жидкую пищу
При смешанной форме хронического -диета № 7.
Этиологическое лечение
Санация очага инфекции- а/б пениц, цефалоспорины 1 пока- 7-10 дней
Патогенетическое лечение
влияние на аутоиммунный процесс.
Глюкокортикоидная терапия постепенном (на протяжении 7—10 дней) повышении дозы преднизолона (или эквивалентной дозы триамцинолона, дексаметазона) до 60— 70 мг, введении этой дозы препарата в утренние часы в течение трех-четырех недель с последующим постепенным (на протяжении 10—15 дней) снижением ее. Фельдшер не назначает гормона, а только контролирует
цитостатики
циклофосфан — 1,5—2 мг/кг. Продолжительность лечения — 4—6 недель в стационаре, а затем в течение 3— 6 месяцев в амбулаторных условиях с введением 1/2 дозы препарата. Азатиоприн- 2-3 мг/кг/сут
антикоагулянты - гепарин 20000ЕД по 5000Ед (контроль ПТК)-10-14д затем Ксалерто 1 таб-15-20 мг
антиагреганты - Плаквинил 200мл по 1 таб 2рвс
Симптоматическая терапия
препараты, снижающие артериальное давление (мочегонные, b-адре-ноблокаторы, ингибиторы АПФ, спазмолитики).
диуретических средств: фуросемида (40 мг 2—3 раза в сутки), полигклюкина (500 мл 10 % расствора внутривенно капельно 3—4 дня подряд), маннита — маннитола (500—600 мл 20 % раствора капельно 4—5 дней подряд), верошпирона (0,025 г от 2—3 до 12 раз в сутки, лучше во вторую половину дня). При менее выраженных отеках — растительные диуретические средства (листья ортосифона — почечный чай, березовый сок и др.).
Физиотерапия в период ремиссии
индуктотермия и ультразвук на область почек. Они оказывают противовоспалительное действие, усиливают выведение мочи. Индуктотермия — ежедневно в течение 10 мин (10-15 сеансов).
Ультразвук — ежедневно в течение 3—5 мин (10—15 сеансов);
термотерапия. Это метод лечения сухим теплом. Проводится в специальных кабинетах, напоминающих сауну. Является эффективным методом лечения хронического гломерулонефрита.
Диспансерное наблюдение:
1)ОГ - наблюдение в течение 2 лет
После выписки из стационара в течение 0,5 лет - осмотр 1 раз в месяц, последующие 1,5 года- 1 раз в 3 мес. с обязательным общим исследованием мочи и крови. В первые 0,5 года - 1 раз в 3 мес. (в последующем 1 раз в 6 мес.) определение содержания в сыворотке общего белка, креатинина, холестерина. При снижении отн. плотности мочи ниже 1,015 следует проводить 1 р/год пробу Зимницкого; при остаточной микрогематурии - пробу Нечипоренко. 1 раз в год- консультация уролога, гинеколога, ЛОР, стоматолога и др (для выявления очагов хр.инфекции).
2) ХГ гипертоническая и латентная форма- осмотр 2 р/год, обследование в том же объеме, как и при ОГН, дополнительно- глазное дно, ЭКГ. Нефротический и смешанный ХГН - осмотр 4 раза в год. Целесообразны ежегодные плановые госпитализации.
Больные ХГ зачисляются в третью группу диспансерного наюблюдения
Санаторный этап в реабилитации больных ХГ используют в соответствии
Медико-социальная экспертиза
1. Острый нефритический синдром:
· легкая форма: лечение в стационаре –– 12–14 дней, амбулаторное лечение –– 18–31 день, общие сроки ВН –– 30–45 дней;
· среднетяжелая форма: лечение в стационаре –– 14–16 дней, амбулаторное лечение –– 56–74 дня, общие сроки ВН –– 60–90 дней;
· тяжелая форма: лечение в стационаре –– 20–24 дня, амбулаторное лечение –– 70–96 дней, общие сроки ВН –– 90–120 дней, возможно направление на МРЭК.
2. Хронический нефритический синдром:
Латентное течение: амбулаторное лечение –– 16–20 дней, общие сроки ВН –– 16–29 дней
Обострение:
· гематурическая форма: лечение в стационаре –– 12–14 дней, амбулаторное лечение –– 28–36 дней, общие сроки ВН –– 40–50 дней;
· гипертоническая форма: лечение в стационаре –– 14–16 дней, амбулаторное лечение –– 26–44 дня, общие сроки ВН –– 40–50 дней; возможно направление на МРЭК;
· нефротическая форма: лечение в стационаре –– 18–21 день, амбулаторное лечение –– 42–49 дней, общие сроки ВН –– 60–70 дней; возможно направление на МРЭК;
· смешанная форма: лечение в стационаре –– 18–21 день, амбулаторное лечение –– 42–54 дней, общие сроки ВН –– 60–75 дней; возможно направление на МРЭК;
Выписать 30 капсул Прадакса по110 мг, назначить по 1 капсуле 1 раз в день.
Rp.: Caps. Dabigatrani etexilatis 110 mg
D.t.d.№30
S.По 1 капсуле 1 раз в день.