Вопросы

1. В чём, на Ваш взгляд, различие показателей гемограмм А и Б?

2. Один из анализов проведён в день поступления, а другой — на пятые сутки пребывание пациента в медсанчасти. Какая из гемограмм («А» или «Б») типична для состояния пациента в первые сутки после ожога и какая для состояния на пятые сутки?

3. Каковы причины и механизмы изменений в крови, учитывая динамику ожогового процесса у данного пациента?

86

Пациентка Н. 26 лет, проходящая лечение в загородной клинике по поводу невроза навязчивых состояний и получающая седативные средства, обратилась к врачу с жалобой на ухудшившееся самочувствие, боли в горле, чувство жжения во рту, головокружение. При осмотре: признаки фолликулярной ангины и стоматита. Анализ крови: Hb 130 г/л, эритроциты 4,210¹²/л, ретикулоциты 0,5%, лейкоциты 0,510⁹/л, эозинофилы и базофилы в исследуемых препаратах крови не обнаружены, сегментоядерные нейтрофилы 3%, другие клетки нейтрофильного ряда отсутствуют; лимфоциты 96,5%, моноциты 0,5%. В пунктате костного мозга большое число незрелых форм лейкоцитов без признаков опухолевого атипизма.

Вопросы

1. Какая (какие) форма (формы) патологии имеются у Н.? Ответ обоснуйте.

2. Какова (каковы) её (их) причины?

3. В чём причина и каковы механизмы изменений в гемограмме и пунктате костного мозга в данном случае?

4. Каковы механизмы симптомов, имеющихся у Н.?

5. Каковы, по Вашему мнению, методы выведения пациентов из подобных состояний?

87

Больная Д. 48 лет поступила в клинику с явлениями тяжёлой ангины и стоматита. В анамнезе: многомесячный приём амидопирина в терапевтических дозах по поводу головных болей. В анализе периферической крови: лейкоциты 1,510⁹/л, нейтрофилы: палочкоядерные 0%, сегментоядерные 10%; эозинофилы 0%, базофилы 0%, лимфоциты 75%, моноциты 15%. Эритроциты 3,010¹²/л, Hb 90 г/л, ретикулоциты 0,5%, тромбоциты 400,010⁹/л.

Вопросы

1. Каково Ваше заключение по результатам анализа гемограммы?

2. В чём причина изменений состава крови?

3. Какова причинно‑следственная связь между изменениями в крови и клинической картиной болезни? Ответ аргументируйте.

4. Каков механизм этих изменений?

5. Какие дополнительные сведения Вам необходимы для уточнения механизма изменений в системе крови?

88

Женщина Б., 20 лет, первая беременность, срок – 12 недель. Направлена к онкогематологу для решения вопроса о целесообразности прерывании беременности по медицинским показаниям, т.к. при исследовании крови выявлены существенные изменения: эритроциты - 3,4x10¹²/л, гемоглобин - 110 г/л, цветовой показатель 0,9, тромбоциты 160,0x10⁹/л, лейкоциты -17,5x10⁹/л, метамиелоциты 3%, палочкоядерные 14%, сегментоядерные 57%, эозинофилы 2%, лимфоциты 17%, моноциты 11%, СОЭ - 45мм/час. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь. Лимфатические узлы увеличены, мягкие, безболезненные. Температура тела 39,5⁰ С. АД 100/60 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. Печень и селезенка не пальпируются. Гематолог, учитывая несоответствие клинической картины и изменений в гемограмме, назначил повторный анализ крови. Результаты анализа близки предыдущему: лейкоцитоз 18,1x10⁹/л, ядерный сдвиг нейтрофилов до миелоцитов. После изучения мазка крови и биоптата костного мозга гематолог исключил гемобластоз.

Вопросы:

1. При каких формах патологии могут наблюдаться указанные выше сдвиги в картине крови?

2. Что позволило онкогематологу исключить гемобластоз? Какие дополнительные методы исследования можно бы было провести для уточнения заключения?

3. Каковы возможные причины и механизмы изменений в крови у Б.?

89

В послеоперационном периоде у пациента, оперированного по поводу жёлчнокаменной болезни, отмечается медленное заживление послеоперационной раны, её нагноение и лихорадка. Применение антибиотиков (после исследования чувствительности к ним микрофлоры) не оказало значительного терапевтического эффекта. У пациента лейкопения (за счёт нейтрофилов и моноцитов), снижение подвижности лейкоцитов и активности миелопероксидазы в них. Аналогичные изменения обнаружены у практически здоровых сестры и брата пациента.

Вопросы

1. О развитии какого (каких) синдрома (синдромов) свидетельствуют найденные изменения в системе лейкоцитов? Ответ обоснуйте.

2. Каковы возможные причины синдрома (синдромов), основные проявления, механизмы развития проявлений, последствия?

3. Есть ли основания предполагать его (их) наследственный или врождённый генез?

4. Каковы механизмы снижения подвижности нейтрофилов?

5. Какими способами можно повысить противоинфекционную устойчивость организма у данного пациента?

90

У пациента П. 20 лет, страдающего СД, после аппендэктомии отмечается нагноение и замедленное рубцевание операционной раны, повышение температуры тела до 37,2 ^°C. Проводимая в течение 6 суток антибиотикотерапия (с учётом чувствительности флоры раны к антибиотику) не была эффективна.

Для выяснения причин создавшейся ситуации проведены определение ГПК и специальное исследование нейтрофилов. Обнаружено: гипергликемия (320 мг%), снижение фагоцитарного числа, двигательной активности и «переваривающей» способности нейтрофилов.

Вопросы

1. Каковы наиболее вероятные причины и механизмы нарушений функций нейтрофилов у П.?

2. Имеется ли зависимость между расстройством фагоцитарной реакции и: — нагноением раны? — замедлением её заживления? Если да, то назовите и охарактеризуйте возможные механизмы этой зависимости.

3. Объясните, почему у П. с нагноившейся раной температура тела повышена лишь умеренно?

4. Почему в данном случае оказалась неэффективна терапия антибиотиками?

91

У подростка 13 лет со слабо выраженным альбинизмом кожи и радужки глаз при осмотре на коже были обнаружены многочисленные пузырьки, заполненные гнойным содержимым, и множественные точечные кровоизлияния.

В анализе крови: выраженные анемия, тромбоцитопения и лейкопения за счёт снижения числа нейтрофилов. При специальном исследовании нейтрофилов выявлено снижение их двигательной активности и бактериолитической способности, а также наличие в них крупных гранул.

Вопросы

1. Каковы вероятные механизмы нарушения подвижности и бактериолитической способности нейтрофилов у данного подростка?

2. Какая форма патологии, по Вашему мнению, имеет место у него?

3. Каковы причина возникновения этой формы патологии и патогенез её проявлений: анемии, тромбоцитопении, лейкопении?

92

Наташа К. 11 лет госпитализирована с диагнозом «Обострение рецидивирующей бронхопневмонии». Жалуется на общую слабость, быструю утомляемость, одышку, периодические носовые кровотечения и кровоточивость дёсен, «беспричинные» эпизоды лихорадки.

При обследовании: бледность кожи, слабая желтушность склер, умеренное увеличение поверхностных регионарных лимфоузлов, печени и селезёнки.

Рентгенологически: признаки правосторонней бронхопневмонии, существенно увеличены размеры прикорневых лимфоузлов.

Анализ крови:

Ы Вёрстка Таблица без номера

Hb	80 г/л	Нейтрофилы:
Эритроциты	3,01012/л	Миелоциты	0%
Цветовой показатель	? (рассчитать)	Метамиелоциты	0%
Ретикулоциты	0,6%	Палочкоядерные	0,5%
Тромбоциты	1051012/л	Сегментоядерные	6,0%
Лейкоциты	36109/л	Лимфобласты	1,5%
Эозинофилы	0%	Лимфоциты	89,5%
Базофилы	0%	Моноциты	2,5%

В крови повышено содержание непрямого билирубина, обнаружены антиэритроцитарные и антитромбоцитарные АТ.

Вопросы

1. Какие формы патологии имеются у К.? Ответ аргументируйте данными, приведёнными в условии задачи.

2. Имеется ли патогенетическая связь между названными Вами формами патологии? Ответ обоснуйте.

3. Каковы причины и основные звенья патогенеза симптомов, имеющихся у К.: — слабости и быстрой утомляемости; — одышки; — кровоточивости; — эпизодов лихорадки; — желтушности склер; — увеличения размеров печени, селезёнки и лимфоузлов; — повышения содержания непрямого билирубина в крови?

93

У неоперабельного онкологического больного О. (рак желудка) взяли для исследования кровь и были получены следующие результаты:

Hb	85 г/л
Эритроциты	3,4 х 1012/л
Лейкоциты	43,0 х 109/л
Промиелоциты	2,5%
нейтрофилы:
миелоциты	8,0%
метамиелоциты	11,0%
палочкоядерные	18,0%
сегментоядерные	51,0%
базофилы	0%
эозинофилы	0,5%
лимфоциты	5,0%
моноциты	4,0%

Токсогенная зернистость нейтрофилов.

Вопросы:

1. Как Вы обозначите изменения, имеющиеся в анализе крови у О.?

2. С чем целесообразно дифференцировать подобные изменения в системе лейкоцитов? Какие методы исследования для этого необходимы?

3. Каково Ваше заключение данному анализу по анализу крови?

4. О какой стадии патологического процесса могут свидетельствовать изменения в крови у О.?

94*

Женщина Щ. 48 лет поступила в терапевтическую клинику с диагнозом рецидивирующей бронхопневмонии. Жалуется на общую слабость, быструю утомляемость, одышку; иногда возникающие носовые кровотечения, кровоточивость из дёсен; немотивированные приступы фебрильной лихорадки.

При осмотре: кожа бледная, слабая иктеричность склер, регионарные узлы увеличены, границы печени и селезёнки умеренно увеличены.

Рентгенологически: правосторонняя бронхопневмония, прикорневые лимфоузлы увеличены.

Анализ крови:

Hb	94 г/л
Эритроциты	3,1 х 1012/л
Цв.показатель	0,9
Ретикулоциты	0,8%
Тромбоциты	115 х 109/л
Лейкоциты	58 х 109/л

В крови повышен уровень непрямого билирубина; выявлены антиэритроцитарные и антитромбоцитарные антитела; уровень гамма-глобулинов снижен.

Вопросы:

1. Каково Ваше заключение по фрагменту гемограммы в сопоставлении с клиническими симптомами?

2. Можно ли ограничиться диагнозом: пневмония?

3. Какие ещё виды патологии можно допустить у Щ.?

4. Какие дополнительные данные необходимы Вам для уточнения формы патологии? Дайте оценку этим данным.

5. Совокупность каких признаков позволяет определить вид и характер течения названной Вами формы патологии?

6. Каково происхождение у Щ. анемии?

7. Каково происхождение геморрагий?

8. Каков патогенез одышки?

9. В чем причина увеличения печени, селезёнки, лимфоузлов?

10. Каков патогенез бронхопневмонии?

95

Пациент Л. 52 лет, страдающий лейкозом и получающий соответствующие ЛС, обратился к врачу с жалобами на резкое ухудшение самочувствия: недомогание, одышку, нарастающую слабость, нарушения сна, кровоточивость дёсен, появление кровоизлияний на предплечьях и голенях, лихорадку, боли в сердце.

При обследовании:: кожа и слизистые оболочки бледные с множественными кровоизлияниями различной давности; местами видны гнойничковые высыпания; подкожные лимфоузлы, печень, селезёнка увеличены. У Л. проведён анализ крови (А) и сопоставлен с анализом двухмесячной давности (Б).

Ы Вёрстка Таблица без номера

	А	Б
Hb	66 г/л	113 г/л
Эритроциты	2,61012/л	3,91012/л
Цветовой показатель	0,76	0,87
Ретикулоциты	0%	0,6%
Тромбоциты	70109/л	150109/л
Лейкоциты	42109/л	14,0109/л
Промиелобласты	20%	7%
Миелобласты	55%	2%
Нейтрофилы:
миелоциты	0%	8%
метамиелоциты	4%	17%
палочкоядерные	5%	13%
сегментоядерные	14%	42%
Эозинофилы	1%	4%
Базофилы	0%	5,5%
Лимфоциты	5,5%	8,0%
Моноциты	1%	2%