Методическое пособие 663

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

б) недоимок по взносам, налоговым платежам; в) начисленных пеней и штрафов;

2)средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

3)средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;

4)доходов от размещения временно свободных средств;

5)иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Страхователями в добровольном медицинском страховании являются:

дееспособные граждане, заключающие договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (в дальнейшем по тексту – Застрахованные);

юридические лица – предприятия, организации и т.п. любой организационно-правовой формы, зарегистрированные и действующие в соответствии с законодательством Российской Федерации, заключающие договоры страхования в пользу третьих лиц (в дальнейшем по тексту – застрахованные);

договоры страхования заключаются без предварительного медицинского освидетельствования. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах.

231

Объектом добровольного медицинского страхования

является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

По договору страхования застрахованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования, в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису.

Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни как экономического, так и медикореабилитационного характера; объема страхового покрытия; типа страхового тарифа; степени дополнения системы ОМС.

По экономическим последствиям для человека

выделяют два вида страхования:

>страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

>страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания.

По медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в зависимости от типа и методов необходимого лечения. Набор гарантий расширяется или сужается каждой отдельной страховой компанией в зависимости от действующих в ней программ ДМС. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы).

К первым относят страхование расходов на амбулаторное

истационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям.

Ко вторым относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь (стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие).

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за

232

медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

Страховое покрытие по ДМС определяется:

1)либо твердо установленной страховой суммой, в

пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного;

2)либо перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения;

3)либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

Страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному, если застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи:

1.с получением травматического повреждения, в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

2.с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения Застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;

3.с покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда Застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;

4.с умышленным причинением себе телесных повреждений.

Во всех случаях, перечисленных выше, решение вопроса

овозможности получения застрахованным медицинских услуг в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается индивидуально.

233

Страховщик имеет право не оплачивать лечение застрахованного, если:

застрахованным получены медицинские услуги, которые не предусмотрены договором страхования;

застрахованным получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.

В этих случаях решение об отказе в оплате лечения принимается экспертной комиссией Страховщика на основании заключения медицинского учреждения.

При несогласии Застрахованного с решением экспертной комиссии отказ Страховщика в оплате лечения может быть оспорен в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации и договором страхования.

Договор страхования может быть заключен на следующих условиях:

На условиях «Полной страховой ответственности». При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором страхования, в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным Страхователем при заключении договора страхования;

На условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении». При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем, выбранным Страхователем при заключении договора страхования, при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных договором страхования;

На условиях «Гарантированного предоставления

медицинских услуг при стационарном лечении». При

234

заключении договора страхования на таких условиях Застрахованному гарантируется получение медицинских услуг, в соответствии с их перечнем, предусмотренным в договоре страхования, при обращении в стационарные медицинские учреждения, определенные договором страхования.

Договор страхования заключается сроком на один год, если условиями договора не предусмотрено иное.

Для заключения договора страхования Страхователь обращается к Страховщику с письменным заявлением.

Если Страхователем выступает физическое лицо – гражданин, в заявлении указываются:

фамилия, имя, отчество Страхователя;

фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого заключается договор страхования (если таковое имеется);

возраст Страхователя (застрахованного) в полных годах на момент подачи заявления о страховании;

пол Страхователя (Застрахованного);

домашний адрес и телефон;

условия страхования (в том числе особые условия);

срок страхования;

предполагаемый перечень медицинских услуг и уровень страхового обеспечения (программа медицинского страхования).

Перечисленные данные о Страхователе (Застрахованном) должны быть подтверждены подписью Страхователя.

Страховщик принимает решение о заключении договора страхования в течение пяти дней после поступления письменного заявления Страхователя. Договор страхования оформляется страховым полисом.

Одновременно со страховым полисом Страхователю вручается страховая карточка, являющаяся документом, удостоверяющим право застрахованного на получение

235

медицинских услуг по договору страхования, форма, которой согласовывается с медицинским учреждением.

Застрахованному запрещается передавать именную страховую карточку другим лицам с целью получения ими медицинских услуг по договору страхования.

При наступлении страхового случая медицинские услуги застрахованному оказываются на основании предъявления им страховой карточки.

Для получения медицинских услуг застрахованный обращается в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования, или к Страховщику по контактным телефонам, указанным в страховой карточке, полисе.

Контрольные вопросы

1.В чем заключается суть личного страхования?

2.Определите сущность, функции и цели страхования

жизни.

3.В каких видах проводится страхование жизни?

4.Раскройте сущность медицинского страхования

5.Перечислите источники финансирования здравоохранения РФ.

6.Что является объектом добровольного медицинского страхования?

7.Что является субъектами медицинского страхования?

8.Как определить тарифы на услуги медицинских учреждений?

9.Какими законодательными актами регулируется медицинское страхование?

10.Какие условия могут лежать в основе Договора медицинского страхования?

11.Что является страховым случаем в медицинском страховании?

236

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предлагаемое учебное пособие соответствует программе дисциплины «Управление рисками и страхование» и направлено на оказание помощи студентам, изучающим страховое дело и использовании полученных знаний на практике.

Риск-менеджер, анализируя финансовые и управленческие документы, должен использовать всю доступную информацию для идентификации опасностей, связанных с условиями заключения договоров, эффективностью использования финансовых ресурсов предприятия и выполнением обязательств. Каждый человек, владелец имущества, имеет страховой интерес, и хотел бы быть защищенным на случай наступления чрезвычайного события, т.е. быть застрахованным. Для принятия взвешенных решений по целесообразности заключения договора страхования, суммы страхования и выбора системы страхового обеспечения в учебном пособии приведены теоретические и методические основы страхования.

Кроме того, изучение методики расчета тарифных ставок, процедуры анализа финансового положения страховой компании позволит выпускникам работать в страховых организациях.

237

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

238

Продолжение прил. 1.

239

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

240