Методическое пособие 663

формулы для расчета. С помощью данных формул составлены

таблицы смертности населения. Они содержат конкретные цифры смертности для каждого возраста (в полных годах) в расчете на 100 000 населения с последовательным уменьшением доживающих при переходе от одной возрастной группы в другую группу , имеющую возраст, больший на один год.

8.3. Сущность медицинского страхования и источники финансирования здравоохранения

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

В Законе РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» основная цель медицинского страхования

сформулирована следующим образом: «…гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия»[4].

Исходя из общей цели, можно выделить несколько частных задач.

Социальные задачи: охрана здоровья населения, обеспечение воспроизводства населения, развитие медицинского обслуживания.

Экономические задачи: финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы, защиты доходов граждан и их семей, перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг между различными группами населения.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах:

обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС

221

является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС).

Добровольное медицинское страхование аналогично обязательному медицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.

Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.

Во-вторых, как правило, ДМС выступает дополнением к системе ОМС, обеспечивая гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая системы страховые, ОМС использует принцип солидарности, а ДМС - принцип страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и

222

возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:

средства республиканского бюджета, бюджетов республик в составе РФ и бюджетов нижестоящих уровней;

средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов;

личные средства граждан;

безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;

доходы от ценных бумаг;

кредиты банков и других кредиторов;

иные источники, не запрещенные законодательством РФ и республик в составе РФ.

Из этих средств формируются самостоятельные фонды здравоохранения и фонды медицинского страхования. Из этих источников формируются финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения и финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование:

является всеобщим для населения РФ. Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора;

223

гарантирует объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам;

реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования [1 ст. 22] – базовой программой (утверждается Правительством РФ) и территориальными программами (утверждаются на основе базовой соответствующими органами государственного управления);

тарифы на услуги медицинских учреждений [1 ст. 24] определяются соглашением между СМО, правительствами республик в составе - РФ (или органами государственного управления соответствующего уровня) и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинского учреждения и современный уровень медицинской помощи.

Виды обязательного медицинского страхования:

1.Страхование работающего населения.

Страхователями являются предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью (предприниматели), лица свободных профессий. Плательщиками страховых взносов являются предприятия, учреждения и организации. От уплаты взносов освобождаются общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления уставных целей, а также предприятия, учреждения и организации, в которых инвалиды и пенсионеры составляют не менее 50 % от общего числа работников.

2.Страхование неработающего населения.

Страхователями являются правительства республик в составе РФ, органы государственного управления административнотерриториальных образований, местная администрация. Вышеперечисленные структуры являются плательщиками

страховых взносов, при этом местная администрация

224

производит уплату страховых взносов за счет соответствующих бюджетов с учетом индекса цен. При недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов, (порядок устанавливается Правительством РФ).

Страховые взносы [13 ст.3] на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе Правил обязательного медицинского страхования [15], и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Для установления тарифов могут использоваться следующие методы определения затрат[15, глава XI]:

1)нормативный;

2)структурный;

3)экспертный.

Согласно ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования [4 ст. 17].

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1)застрахованные лица;

2)страхователи;

3)Федеральный фонд.

225

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1)территориальные фонды;

2)страховые медицинские организации;

3)медицинские организации.

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":

1)работающие по трудовому договору или гражданскоправовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;

2)самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);

3)являющиеся членами крестьянских (фермерских)

хозяйств;

4)являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;

5)неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18

лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

226

в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.

Застрахованные лица имеют право на:

1)бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2)замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

227

права, обязанности, ответственность сторон;

иные условия

Рис. 8.2. Субъекты медицинского страхования

228

3)выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

4)выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5)выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6)получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7)защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8)возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9)возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10)защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

229

Страхователь обязан:

1)регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;

2)своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Медицинские организации обязаны:

1)бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2)вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3)предоставлять страховым медицинским организациям

итерриториальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4)предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

5)использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

6)размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

7)предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

1)доходов от уплаты:

230