Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_3_2018
.pdfпочечной патологии, особенно если она сопровождается протеинурией и гематурией (с выщелоченными эритроцитами). Сильно выраженная лейкоцитурия обычно развивается при инфицировании мочевыводящего аппарата (уретрите, цистите, пиелите, пиелонефрите).
Следует отметить, что в суточной моче здорового человека постоянно обнаруживают лейкоциты (чаще в количестве до 1-2, реже до 3-4 млн).
5.3.6. Бактериурия
Бактериурия состояние, характеризующееся повышением в моче количества бактерий.
У здорового человека в осадке абсолютно свежей мочи бактерии присутствуют в количестве менее 106 в 1 мл. Такую концентрацию бактерий в моче не считают патологической. В случае наличия бактерий в 1 мл мочи в количестве 106 и больше, бактериурию считают патологической (об этом свидетельствует появление красного осадка при добавлении к моче трифенилтетразолия).
5.3.7. Эпителиурия
Эпителиурия состояние, характеризующееся наличием эпите-
лиальных клеток в моче. Обычно возникает при воспалительных процессах в мочевыводящих путях, когда слущивание эпителия происходит быстрее, чем в норме. По виду эпителиальных клеток в моче можно выяснить локализацию патологического процесса. Например, большие клетки плоского эпителия имеют пузырное происхождение. Клетки переходного эпителия определяются в других частях мочевыводящих путей.
5.3.8. Кристаллурия
Кристаллурия состояние, характеризующееся наличием осадков разных солей в моче.
В норме (у здорового человека) осадки солей в моче, как правило,
отсутствуют. В единичных количествах могут встречаться лишь аморфные ураты (кристаллы мочевой кислоты) и оксалаты (кристаллы щавелевокислого кальция).
378
При различной патологии осадки солей представлены разными видами. В развитии камней в почках и мочевыводящих путях наибольшее значение имеет появление в моче кристаллов мочевой кислоты, трипельфосфатов (образуются в щелочной среде), нейтральных фосфатов (образуются в щелочной и слабокислой среде), карбоната кальция (образуется в щелочной среде), а также увеличение содержания аморфных уратов и оксалатов.
Выпадение солей в осадок (развитие кристаллурии) происходит при: 1) значительном и стойком изменении реакции мочи, либо в кислую, либо в щелочную сторону; 2) нарушениях ее коллоидного состояния; 3) расстройствах условий растворимости солей.
5.4. Изменения удельной плотности мочи
Удельная плотность мочи главным образом зависит от количества выделенных с ней органических соединений (мочевины, глюкозы и др.) и электролитов (Na, К, Са, Cl и др.). Последнее определяется характером и интенсивностью процессов клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, что в большой степени зависит от гормонального контроля (АДГ, альдостерона, натрийуретического фактора, глюкокортикоидов). В норме, в зависимости от количества и качества пищи и воды, удельная плотность мочи колеблется в широком диапа-
зоне (1,015-1,030 и даже 1,002-1,030).
Стойкие изменения удельной плотности мочи как в сторону ее снижения (например, при пиелонефрите), так и в сторону повышения (например, при остром гломерулонефрите), показатель нарушения способности почек соответственно концентрировать или разводить мочу.
При нефротическом синдроме относительная плотность мочи в течение суток часто определяется на низком и не меняющемся в течение суток уровне (от 1,008 до 1,012), не зависящем от объема пищи и питья. Такое состояние называют изостенурией, или изогипостенурией (от греч. isos равный, sthenos сила, uron моча). Изостенурия надежный показатель нарушения способности почек образовывать концентрированную мочу. Подобные сдвиги возможны и в условиях гипергидратации организма, когда относительная плотность мочи снижается и обычно составляет менее 1,009.
В условиях дегидратации организма удельная плотность мочи повышается и обычно составляет 1,030 и более. Это служит показате-
379
лем нарушения способности почек образовывать гипотоническую мочу (т.е., разводить ее).
6.ВНЕПОЧЕЧНЫЕ СИНДРОМЫ
6.1.Отеки
Отеки увеличение количества внеклеточной жидкости. Они могут иметь почечное и внепочечное происхождение. Почечные отеки развиваются, как правило, при нефротическом синдроме, хотя могут возникать и при нефритическом синдроме. Ведущим механизмом их образования считают гипопротеинемию (возникающую в результате протеинурии), а также повышение гидрофильности тканей, капилляропатию, активизацию РААС, повышение секреции и активности альдостерона, АДГ, сопровождающееся увеличением реабсорбции натрия и воды в канальцах почек. Все это приводит к увеличению количества интерстициальной жидкости (отека), особенно в подкожной клетчатке лица (facies nephritica).
6.2. Артериальная гипертензия
Развивается вследствие ишемии почек различного генеза (напри-
мер, при диффузном остром или хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите, сужении почечной артерии и ее ветвей в результате атеросклероза, тромбоза, эмболии, сдавления рубцом или опухолью и т.д.). Проявляется значительным повышением и систолического, и диастолического АД. Возникает в результате активизации прессорной (РААС, САС, PGF2 ) и угнетения депрессорной (PGE, PGA, PGI, кинины) систем почек, задержки ионов натрия и воды, что приводит к набуханию эндотелия, особенно резистивных сосудов, а также к повышению тонуса миофибрилл артериол и чувствительности их α1- адренорецепторов к катехоламинам, увеличению (на 50-60 %) ОЦК. Все это приводит к перегрузке сердца, как объемом, так и сопротивлением.
6.3. Анемия
Развивается в результате снижения образования в почках эритропоэтинов и / или увеличения секреции их ингибиторов, а также
380
нарушения экскреторной функции почек, приводящего к повышению в организме содержания токсических, главным образом, азотсодержащих продуктов. Важное влияние на развитие анемии оказывают интенсивная гематурия, развитие геморрагического синдрома, дефицит железа, витаминов В12 и С, а также трансферрина и транскобаламина. Все это нарушает дифференцировку, деление и созревание эритроидных клеток и приводит к развитию прогрессирующей гипохромной анемии.
6.4. Нарушения гемокоагуляции
Обычно отмечаются при остром и хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите, нефротическом синдроме. Сначала они проявляются гиперкоагуляцией крови и снижением активности фибринолитической системы крови. Позже, особенно при нарастании почечной недостаточности, развивается гипокоагуляция крови (в результате дефицита прокоагулянтов и тромбоцитов), активизируются как антикоагулянтная система (повышается образование гепарина, уменьшается активность гепариназы и др.), так и система фибринолиза. В итоге формируется и нарастает геморрагический синдром.
7. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Из группы заболеваний почек и мочевыводящих путей чаще всего возникает уретрит и цистит, менее часто пиелит, пиелонефрит, почечная колика и мочекаменная болезнь, реже нефриты, нефрозы, нефрокальциноз, нефросклероз, нефроптоз, опухоли и др. Распространенность этих заболеваний (особенно рака почек) в последние десятилетия повышается.
Уретрит (urethritis) воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала, как правило, инфекционной природы (возбу-
дители гонококки, протей, кишечная палочка, трихомонада и др.). Сопровождается выделениями из мочеиспускательного канала, жжением, зудом, болями при мочеиспускании.
Цистит (cystitis) воспаление слизистой оболочки мочевого пу-
зыря, чаще микробного происхождения. Факторами риска являются затруднения оттока мочи из мочевого пузыря, беременность, запоры,
381
воспаление половых органов, уретриты, охлаждение, местные нарушения кровообращения.
Пиелит (pyelitis) воспаление слизистой оболочки почечной ло-
ханки. Пиелит без должного лечения обычно переходит в пиелонефрит.
Пиелонефрит (pyelonephritis, от греч. pyelosо лохань, nephros
почка, -itis суфикс, означающий воспалительный процесс) инфек-
ционно-воспалительное заболевание с преимущественным поражением чашечно-лоханочных мочевыводящих структур и интерстициальной (соединительной) ткани почек.
Пиелонефрит наиболее частое заболевание почек. Его встречают в 2 раза чаще, чем гломерулонефрит (примерно у 50 % всех нефрологических больных). Около половины умерших от хронической почечной недостаточности (ХПН) страдали пиелонефритом. Женщины, в сравнении с мужчинами, чаще и в более молодом возрасте болеют пиелонефритом. Заболевание может быть первичным или вторичным, острым или хроническим.
Острый пиелонефрит
Заболевание вызывается разнообразными бактериями на фоне сниженного специфического и неспецифического иммунитета. Возбудители чаще проникают в почку восходящим путем (при уретритах, циститах, пиелитах, простатитах), а также гематогенно и лимфогенно, особенно, при мочекаменной болезни, затруднениях венозного оттока и мочеотделения. Прогноз обычно благоприятный.
Хронический пиелонефрит
Заболевание у женщин развивается в два раза чаще, чем у мужчин. При прогрессировании процесса участки воспаления замещаются соединительной тканью. Почки сморщиваются, уменьшаются в размерах, поверхность становится бугристой с рубцовыми втяжениями. В почечной ткани определяются лейкоцитарные инфильтраты и участки склероза. В клетках канальцев развиваются дистрофические и атрофические процессы.
Клиническая картина. В течение многих лет заболевание протекает скрыто. Сначала появляются такие симптомы как слабость, повышенная утомляемость, периодическая лихорадка, после перенесённых инфекций выявляют умеренную лейкоцитурию, цилиндрурию, протеинурию. Позже появляются дизурические явления, пастозность век по утрам, артериальная гипертензия (сначала транзиторного и
382
умеренного характера, позже постоянного, выраженного и даже злокачественного характера), приводящая к головным болям, нарушениям зрения и деятельности сердца. Периоды рецидивов увеличиваются, периоды ремиссий сокращаются. Определяют выраженную лейкоцитурию и гематурию, умеренную протеинурию, цилиндрурию и бактериурию, повышение диуреза и натриуреза. Нарушается способность почек концентрировать мочу. Прогноз – неблагоприятный.
В большинстве случаев развивается ХПН с олигурией, канальцевым ацидозом, синдромом потери солей и резким ухудшением течения сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, атеросклероза, интоксикации и др.).
Почечная колика болевой синдром, проявляющийся острыми сильными болями в поясничной области (чаще в момент движения конкрементов по мочевыводящим путям), иррадиирущими по ходу мочеточников. Кроме обструкции мочеточников или просвета сфинктера мочевого пузыря, к колике приводят поликистоз почек, гидронефроз и др. Провоцирующие факторы почечной колики прыжки, бег, длительная ходьба, поднятие тяжестей и др.
Опухоли почек (ren), мочеточников (ureter), мочевого пузыря
(vesicaurinaria), мочеиспускательного канала (urethra). Доброкаче-
ственные опухоли почек (фибромы, липомы и др.) встречают в 5 % случаев, злокачественные в 95 %. Чаще развивается аденокарцинома, клетки которой метастазируют в легкие, кости, печень, головной мозг, лимфатические узлы и другие органы.
Почечно-каменная болезнь (nephrolitiasis) хроническое забо-
левание, обусловленное нарушениями обмена веществ, в результате чего образуются конкременты (камни) в чашечках и лоханках почек.
Конкременты приводят к различным патологическим изменениям почек, мочевыводящих путей, количества и состава мочи и обычно сопровождаются почечной коликой.
Нефрокальциноз (nephrocalcinosis) дистрофическое поражение почек, сопровождающееся образованием и отложением в их паренхиме нерастворимых фосфорно-кальциевых солей и приводящее к нефросклерозу с развитием почечной недостаточности.
Нефросклероз (nephrosclerosis) замещение паренхимы почек соединительной тканью, приводящее к их уплотнению, сморщиванию и резкому нарушению гомеостатических функций.
383
Нефроптоз (nephroptosis) патологическое состояние, характеризующееся опущением и значительной подвижностью почки (почек) вследствие слабости ее связочного аппарата, а также нарушений гемо- и уродинамики.
Нефриты (nephritis, от греч. nephros почка, -itis – суффикс, сви-
детельствующий о воспалительном характере процесса) группа за-
болеваний воспалительного происхождения (в том числе вследствие иммунного процесса), характеризующиеся, как правило, диффузным поражением различных почечных структур с вовлечением в патологический процесс сначала клубочков, потом канальцев нефронов, а позже интерстициальной ткани и сосудов почки.
Клиника болезней почек (главным образом нефритов) впервые подробно была описана английским врачом Ричардом Брайтом (1827). Термин нефрит предложил в 1840 г. Рейне. В России серьезным изучением патологии почек занимались профессора С.П. Боткин, С.С. Зимницкий, М.С. Вовси, Е.М. Тареев, Н.Р. Палеев, С.И. Рябов и др. В крупных городах России создана единая нефрологическая служба, включающая и НИИ нефрологии.
Среди различных (более 20) видов нефритов наиболее распространены острые и хронические диффузные гломерулонефриты. Их частота составляет 11-13 на 10 000 человек. Гломерулонефриты бывают первичными (наследственными) и вторичными (приобретенными, возникающими вследствие других заболеваний).
Острый диффузный гломерулонефрит (ОДГН)
В этиологии ОДГН наибольшее значение имеет стрептококковая инфекция (чаще всего 12-й штамм β-гемолитического стрептококка группы А), обычно возникающая на фоне предшествующего выраженного общего охлаждения организма и ослабленной его резистентности. Данный возбудитель обладает значительной тропностью к базальной мембране клубочков. Заболевание развивается преимущественно в молодом возрасте, весной или в осенне-зимний период года, как правило, после перенесенной ангины, скарлатины, тонзиллита и другой кокковой и вирусной инфекции.
Патогенез заболевания обусловлен нарушениями иммунной си-
стемы, имеющими чаще аутоаллергическую природу. Важно отметить, что между белками стрептококков, противострептококковыми антителами и белками почек (особенно базальной мембраны клубочков, а также канальцев и соединительной ткани) существует большое сходство. Отсюда понятно, почему после перенесенного тонзиллита,
384
скарлатины и других инфекционно-аллергических и токсических заболеваний (обычно уже через 2-3 нед) так часто вовлекаются в патологический процесс почки. В результате прямого воздействия токсинов стрептококков, а также иммунных комплексов (АГ+АТ) на белки базальной мембраны и других структур почек образуются аутоантигены, обусловливающие синтез нефроцитотоксических аутоантител. Это еще больше повреждает клеточно-тканевые и сосудистые структуры почек. В связи с этим, патологический процесс прогрессирует и охватывает все большие объемы почечной ткани.
Клиническая картина ОДГН проявляется преимущественно в моносимптомной, реже (в 2-3 раза) в развернутой форме.
Для моносимптомной формы ОДГН характерен умеренный мочевой синдром: 1) небольшая (до 0,1 г/сут) протеинурия; 2) умеренная гематурия (до 5-20 эритроцитов в поле зрения); 3) умеренная лейкоцитурия (до 5-15 лейкоцитов в поле зрения); 4) умеренное снижение, как клубочковой фильтрации, так и удельной плотности мочи.
Для развернутой формы ОДГН характерны как почечные (протеинурия, гематурия и лейкоцитурия), так и внепочечные (артериальная гипертензия и отеки) синдромы, а также жалобы больного на общую слабость, снижение работоспособности, тупые ноющие, иногда сильные боли в поясничной области, дизурические явления.
К тяжёлым осложнениям ОДГН относят острую сердечную (левожелудочковую) недостаточность, эклампсию (eclampsia, от греч. eklamsis – внезапное возникновение судорожных припадков вследствие интоксикации), острую почечную недостаточность, гиперкалиемию, гипохромную анемию, гиперхолестеринемию. В их развитии большое значение отводят психоэмоциональным, физическим и холодовым нагрузкам, интоксикациям, инфекциям, нарушениям режима питания (например, избыток белков, жиров, солей, специй, воды), приёму антибиотиков (тетрациклина, неомицина, канамицина и др.).
Хронический диффузный гломерулонефрит (ХДГН) диффуз-
ное двустороннее воспалительное заболевание почек. Этиология, па-
тогенез, клиническое течение и исход могут быть различными.
ХДГН чаще (в 60-90 % случаев) возникает как самостоятельное скрытое медленно текущее первично хроническое заболевание, реже (в 10-40 % случаев) как следствие недолеченного или пропущенного ОДГН. Среди умерших от заболеваний почек и мочевыводящих путей ХДГН встречают у 20-25 % больных, среди них преобладают мужчины в возрасте 40-60 лет.
385
Этиология ХДГН может быть как инфекционной (преимущественно стрептококковой), так и неинфекционной (преимущественно лекарственной, токсической, травматической) природы. Очень часто ХДГН возникает как осложнение инфекционного эндокардита, диффузных васкулитов и др. патологии.
Патогенез. Основную роль в механизмах развития ХДГН, как и ОДГН, играют расстройства иммунной системы. Наряду с повреждающим действием образующихся аутоантигенов и иммунных комплексов, в механизме развития ХДГН определенное значение имеет гиперчувствительность замедленного типа.
Клиническая картина ХДГН, как и ОДГН, проявляется в следующих основных вариантах течения: превалирование почечного (мочевого) синдрома (около 65 % больных), гипертензивного синдрома (около 30 % больных), нефротического (отечного) синдрома (около 3 % больных), смешанного синдрома (около 2 % больных).
Для ХДГН характерно нарушение азотовыделительной функции почек, приводящее к накоплению в крови и тканях азотсодержащих белковых и небелковых продуктов метаболизма (индикана, креатина, креатинина, аммиака). У больных возникают и усугубляются не только почечные (боли в области поясницы, дизурические явления), но и внепочечные (головные боли, повышенная утомляемость, разбитость тела, слабость и др.) симптомы.
Наиболее серьезными осложнениями ХДГН являются: 1) вторич-
ные иммунодефициты, сопровождающиеся инфекционными заболеваниями (пневмония, бронхит, абсцессы, фурункулы и др.); 2) ранний атеросклероз; 3) инсульты; 4) гипертрофия и дилатация левого желудочка; 5) хроническая недостаточность почек; 6) уремия
Нефроз (нефротический синдром) группа невоспалительных дистрофических заболеваний и синдромов, характеризующихся первичным повреждением почечных канальцев и вторичным вовлечением в патологию клубочков и интерстиция почек.
Понятие «нефроз» ввел Muller (1905), объединив все дегенеративные и невоспалительные заболевания почек. Для нефроза характерно повреждение почечных канальцев и клубочковых мембран. Чаще развивается липоидный нефроз, реже амилоидный.
Этиология. По происхождению нефроз делят на первичный и вторичный. Первичный возникает из-за генетических дефектов метаболизма (например, липидов и/или белков). Вторичный развивается после перенесенных различных тяжелых заболеваний (гломерулоне-
386
фрита, нефропатии беременных, сахарного диабета, сепсиса, красной волчанки, отравлений).
Патогенез. Основную роль в генезе различных форм нефроза (нефротического синдрома) отводят расстройствам иммунологических механизмов (в виде гиперчувствительности замедленного типа). В ответ на экзогенные или эндогенные антигены происходит синтез антител (преимущественно Ig М). Иммунные комплексы откладываются в области базальной мембраны канальцев клубочков и мезангинальных клеток, изменяют их структуру и резко повышают проницаемость (в том числе, для белков).
Клиническая картина характеризуется развитием и прогрессированием протеинурии, возникающей в результате усиления фильтрации белков в клубочках и угнетения реабсорбции альбуминов в проксимальных извитых канальцах. Это приводит к прогрессирующей гипопротеинемии, которая усиливается вследствие активизации катаболических процессов в организме. Одновременно развивается диспротеинемия (снижение содержания альбуминов, увеличение α2- и β- глобулинов) и гиперлипидемия (за счет повышения синтеза холестерина и понижения липолиза), активизация РААС, гипергидратация (внеклеточная и внутриклеточная), торможение гликогеноза в печени, гиперкоагуляция крови.
Прогноз зависит от характера и тяжести основного заболевания, иммунного статуса организма, возникновения различных осложнений, развития почечной недостаточности.
Нефрозо-нефриты заболевания, проявляющиеся сочетанием нефроза (чаще всего, липидного) и диффузного гломерулонефрита.
Почечная недостаточность состояние организма (клинический синдром или симптомокомплекс), при котором почки не способны выполнять свои многочисленные гомеостатические функции даже в состоянии физического покоя при базальном приеме белков (0,5 г/кг массы тела в сут) и нормальной деятельности остальных органов.
В зависимости от скорости развития выделяют острую и хроническую формы почечной недостаточности. В их основе чаще лежит тубулярная или тотальная недостаточность. Один из важных морфофизиологических показателей почечной недостаточности значительное (более чем в два раза) уменьшение количества функционирующих нефронов. При этом страдают все основные процессы в почках и нарушается постоянство внутренней среды организма.
387