Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_3_2018
.pdfВещества, вызывающие повышение давления крови, обозначают как гипертензивные.
Для обозначения соответствующих нозологических форм сохранены их «исторические» названия – гипертоническая и гипотоническая болезнь.
Необходимо отличать понятия «гипертензивная реакция» или «гипотензивная реакция» от понятия «артериальная гипертензия» или «артериальная гипотензия».
Гипер- или гипотензивная реакция – преходящая (временная) реакция сердечно-сосудистой системы. После нее АД нормализуется в связи с прекращением действия агента, вызвавшего ее. Эту реакцию регулируют физиологические механизмы. По биологическому значению она, как правило, бывает адаптивной.
Артериальная гипертензия или гипотензия, в отличие от этого, носит стойкий характер, она обычно не устраняется после прекращения действия причинного фактора, вызвавшего ее. Компонентами механизма развития гипер- и гипотензии могут быть патологические реакции и процессы, сопровождающиеся повреждением органов и тканей, а также снижением адаптивных возможностей организма.
1. АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Артериальная гипертензия (АГ) – стойкое повышение артериального давления (АД) выше нормы: систолического – до 140 мм рт.ст. и выше, диастолического – до 90 мм рт.ст. и выше.
Оптимальным считают АД в диапазоне 120 / 80 мм рт.ст. (систолическое и диастолическое, соответственно); нормальным – не выше
130/ 85 мм рт.ст.
Учитывая результаты клинических и популяционных исследова-
ний последних лет, предложено диагностировать АГ у людей старше 18 лет при стойком повышении артериального давления более 140 и 90 мм рт. ст., соответственно, систолического и диастолического (ранее эти цифры были равны 160 и 95 мм рт. ст.).
В настоящее время выделяют четыре стадии АГ:
I стадия – при АД 140-159 /90-99 мм рт. ст. («мягкая» гипертензия); II стадия – при АД 160-179 / 100-109 мм рт. ст.;
III стадия – при АД 180-209 / 110-119 мм рт. ст.; V стадия – при АД выше 210 /120 мм рт. ст.
178
Выделение понятия «мягкая» АГ обусловлено значительно повышенным риском преждевременной смерти пациентов с этой разновидностью АГ, существенными структурно-функциональными изменениями в органах и тканях (особенно в сердце, сосудах, почках, мозге) и, наряду с этим, высоким эффектом лечения пациентов с «мягкой» АГ.
Гипертензивный уровень АД у взрослого населения большинства стран мира выявляют у 15-30 % обследованных. АГ составляет около 40 % всех форм патологии сердечно-сосудистой системы.
В общей структуре смертности удельный вес АГ составляет приблизительно 5 %. Считают, что АГ укорачивает жизнь пациента на 10-20 лет. Это связывают с потенциальным развитием атеросклероза. Кроме того, АГ – фактор риска развития инфаркта миокарда, аритмий сердца (в том числе фатальных), сердечной недостаточности, инсульта. Указанные состояния могут привести к «внезапной сердечной смерти».
Виды артериальных гипертензий
Взависимости от количества вовлеченных в патологию артери-
альных сосудов АГ бывают:1) общие (системные); 2) местные (региональные).
Взависимости от инициального звена механизма развития:
1)нейрогеные: центрогенные; рефлекторные (син.: рефлексогенные);
2)эндокринные (син.: эндокриногенные, гормональные) – развиваются вследствие эндокринопатий (при гиперфункции надпочечников, щитовидной железы, гипофиза и гипоталамуса);
3)метаболические (син.: метаболитогенные, гипоксические, ишемические): ишемические (почечно-ишемическая, цереброишемическая); венознозастойные; гипоксические (без первичного нарушения гемодинамики в органах и тканях);
4)гемические (син.: «кровяные») – возникающие вследствие увеличения объема и/или вязкости крови;
5)смешанные.
Взависимости от степени изменения сердечного выброса:
1)гиперкинетические АГ – с повышенным сердечным выбросом (при нормальном или пониженном тонусе резистивных сосудов).
2)гипокинетические АГ – с пониженным сердечным выбросом (при значительно увеличенном тонусе резистивных сосудов.
179
3)эукинетические АГ – с нормальным сердечным выбросом и повышенным сосудистым сопротивлением.
Взависимости от преимущественно повышенного вида АД:
1)систолические АГ,
2)диастолические АГ,
3)систоло-диастолические АГ (смешанные).
Взависимости от характера клинического течения:
1)доброкачественные АГ – с медленным развитием, повышением как систолического, так и диастолического АД, как правило, эукинетические;
2)злокачественные АГ – быстро прогрессирующие, с преимущественным повышением диастолического АД, как правило, гипокинетические, реже гиперкинетические, особенно на начальном этапе.
1.1. Характеристика основных видов артериальных гипертензий
1.1.1. Нейрогенные АГ
Нейрогенные АГ характеризуются системным, либо повышением гипертензивных нейрогенных влияний, либо ослаблением гипотензивных нейрогенных эффектов, либо (что чаще) сочетанием того и другого.
Нейрогенные АГ условно разделяют на центрогенные и рефлекторные (рефлексогенные). Они составляют не менее 95 % всех АГ у человека.
Центрогенные АГ
Корковые и подкорковые нервные центры, участвующие в регуляции АД, – сложное функциональное объединение, состоящее из двух многокомпонентных нейронных систем: прессорногипертензивной и депрессорно-гипотензивной.
Главная структура, регулирующая системное АД в организме, – сосудодвигательный (кардиовазомоторный) центр. Его эфферентные влияния изменяют как тонус сосудов, так и функции сердца. Существенно, что количество так называемых «прессорных» нейронов в сосудодвигательном центре примерно в 4 раза больше, чем «депрессорных». Это связано с тем, что в процессе эволюции относительное преобладание получили регуляторные механизмы, мобилизующие
180
физиологические системы организма, в том числе сердечнососудистую. В целом сложились условия относительного доминирования прессорно-гипертензивных механизмов.
Причины центрогенных АГ
Кним относят разнообразные длительно (как правило, повторно) действующие физические, химические, биологические, информационные и психогенные патогенные факторы, вызывающие функциональные нарушения высшей нервной деятельности и/или органические поражения структур мозга, регулирующих системную гемодинамику.
Патогенез центрогенных АГ
Косновным звеньям патогенеза центрогенных АГ относятся либо функциональные нарушения высшей нервной деятельности, либо органические повреждения структур мозга, приводящие к стойкой активизации прессорно-гипертензивной, или торможению депрессорногипотензивных центрогенной структур.
АГ, обусловленные нарушением высшей нервной деятельности (невроз, психоз)
Действие причинных факторов (повторных затяжных стрессреакций с негативной эмоциональной окраской) вызывает цепь взаимозависимых прогрессирующих патогенетических изменений.
Перенапряжение и (нередко) срыв основных корковых нервных процессов (возбуждения и активного коркового торможения), нарушение их сбалансированности.
Развитие невротического состояния (невроз – инициальное патогенетическое звено АГ центрогенного характера, развивающееся в результате хронических стрессорных воздействий).
Формирование возбуждения (доминанты возбуждения) в корко- во-подкорковых адренергических структурах мозга является закономерным следствием невроза. Этот комплекс включает симпатические ядра заднего гипоталамуса, а также адренергические структуры ретикулярной формации и сосудодвигательного центра.
Усиление влияний симпатической нервной системы на органы
иткани, что проявляется высвобождением избытка катехоламинов.
Повышение тонуса стенок артериальных и венозных сосудов под влиянием катехоламинов, возбуждающих α1-адренорецепторы и приводящих к увеличению диастолического давления.
181
Стимуляция катехоламинами работы сердца, обусловливающая увеличение ударного и минутного выбросов крови, что приводит к увеличению систолического давления.
Активация (в связи с возбуждением подкорковых центров) также
идругих «гипертензивных» систем. Основная среди них – система «ги- поталамус–гипофиз–надпочечники», возбуждение которой сопровождается увеличением синтеза и концентрации в крови гормонов с гипертензивным действием: АДГ, АКТГ, кортикостероидов (включая минерало- и глюкокортикоиды), катехоламинов, тиреоидных гормонов.
Потенцирование указанными веществами (по механизмам, описанным ниже) степени и длительности сужения артериол и венул, увеличения ОЦК, повышения сердечного выброса. В совокупности это ведет к стойкому значительному повышению АД, т.е., к развитию АГ.
Описанные выше звенья патогенеза центрогенной АГ характер-
ны и для инициальных этапов гипертонической болезни (син.: эссен-
циальной гипертензии). Название гипертензии «эссенциальная» (от лат.essentia –сущность) означает, что стойко повышенное АД при ней составляет сущность (главное содержание) этой разновидности АГ. Каких-либо изменений в других органах, способных привести к АГ при этом не выявляется.
Подавляющее большинство пациентов с артериальной гипертензией – (около 95 %) страдает именно гипертонической болезнью (ГБ). Это «самая человеческая из всех болезней человека» (Андреев Ф.А., 1947). У животных она не встречается, а моделирование у них подобия ГБ, в том числе и путем нервно-психических воздействий, не всегда успешно.
Основной причиной гипертонической болезни является повторный, как правило, затяжной психоэмоциональный стресс, имеющий выраженный отрицательный эмоциональных характер. К факторам риска развития гипертонической болезни относятся:
а) наследственная предрасположенность к ГБ полигенной при-
роды, о чем свидетельствуют:
−более высокая заболеваемость членов отдельных семей по сравнению с популяцией в целом;
−системная мембранопатия, сопровождающаяся накоплением в миоцитах избытка ионов Ca2+ и ионов Na+;
−повышение чувствительности миоцитов сосудов к вазопрессорным ФАВ;
182
−угнетение экспрессии генов клеток эндотелия, контролирующих синтез сосудорасширяющих агентов (оксида азота, простагландинов группы Е);
−избыток NaCl в продуктах питания и в воде, профессиональные вредности (например, постоянный шум, необходимость длительного напряжения, внимания); неблагоприятные коммунальные и семейные условия проживания; различные интоксикации
(особенно алкоголем, никотином, наркотиками); травмы мозга (ушибы, сотрясения, электротравмы и др.);
б) индивидуальные характеристики организма, в частности: воз-
растная патология диэнцефально-гипоталамической области мозга, ответственной за регуляцию уровня АД. ГБ развивается в ответ на различные экзо- и эндогенные воздействия, особенно, у мужчин старше 30-40 лет; у лиц с повышенной массой тела; гиперхолестеринемией; высоким уровнем продукции и содержания ренина в крови; у людей с повышенной реакцией сердечно-сосудистой системы на раздражители, особенно, эмоционально негативные; при снижении барометрического давления и т.д.
К основным звеньям патогенеза ГБ относятся следующие.
Инициальное звено патогенеза ГБ – развитие невротического состояния (невроза). Оно характеризуется нарушением внутрицентральных процессов в нервной системе и «включением» центрогенного нейрогенного звена ГБ. Последнее сопровождается формированием устойчивого возбуждения корково-подкоркового комплекса, включающего симпатические ядра заднего гипоталамуса, адренергические структуры ретикулярной формации, а также сосудодвигательный центр. Это сочетается с усилением прессорных (гипертензивных) влияний на сердечно-сосудистую систему, реализующихся по двум взаимосвязанным каналам: нервному и гуморальному.
Нервный путь заключается в активации симпатических нервных влияний на:
1) стенки артериол (это обусловливает их длительное сужение и повышение общего периферического сосудистого сопротивления). Уровень АД в этих условиях существенно увеличивается. При хронически повышенной симпатической стимуляции гладких мышц артериол наблюдается их гипертрофия, в стенке сосудов развивается фиброзная ткань, они сужаются и деформируются (этот процесс получил название «ремоделирование стенки сосуда»). Это потенцирует степень гипертензии, а также обусловливает сужение просвета артерий;
183
2)стенки венул и вен (это вызывает сужение емкостных сосудов, увеличение притока венозной крови к сердцу, повышение, в связи с этим, ударного выброса);
3)сердце (катехоламины реализуют свои положительные хроно-
иионотропные эффекты, что потенцирует увеличение сердечного выброса и степень повышения АД).
Гуморальный путь характеризуется активацией образования и высвобождения в кровь комплекса гормонов с гипертензивным действием: АДГ (вазопрессина), адреналина (выделяемого хромаффиновой тканью, особенно мозгового слоя надпочечников), АКТГ, минерало- и глюкокортикоидов, тироксина и трийодтиронина, эндотелина.
Указанные вещества, реализуя свое действие (механизм см. выше) параллельно с активацией симпатической нервной системы, обеспечивают: 1) повышение общего периферического сосудистого сопротивления; 2) веноконстрикцию и увеличение, в связи с этим, возврата венозной крови к сердцу; 3) повышение ОЦК; 4) увеличение сердечного выброса.
Эти эффекты «закрепляют» повышенный уровень АД или увеличивают его дополнительно.
Данный этап развития ГБ обозначают как I стадию (стадия ста-
новления или транзиторная).
На этой стадии отмечается повторное, преходящее, более или менее длительное, повышение АД выше нормы. Признаки поражения внутренних органов отсутствуют. Выявляется нарастающая гипертрофия мышечных волокон и фиброз стенок артериол и миокарда, дальнейшая деформация просвета сосудов и полостей сердца (ремоделирование стенок артериол и сердца), развитие атеросклероза. Эти изменения обусловливают нарушения в органах и тканях кровообращения (ишемию, венозную гиперемию) и развитие гипоксии (вначале циркуляторного, а затем смешанного типа).
В последующем, на II стадии (стадия стабильной гипертензии),
реализуются механизмы стабилизации АД на повышенном уровне. К этим механизмам относятся:
рефлексогенный (син.: барорецепторный; он заключается в нарастающем снижении или даже прекращении афферентной депрессорной импульсации от барорецепторов дуги аорты, синокаротидной
идругих зон в адрес сосудодвигательного центра);
эндокринный (характеризуется стимуляцией продукции и инкреции в кровь гормонов с гипертензивным действием);
184
метаболический (син.: гипоксический, ишемический; он включает почечные гипертензивные механизмы: вазоренальные, ренопаренхиматозный, а также различные органоишемические. Это сопровождается синтезом избытка метаболитов с гипертензивным действием и подавлением образования метаболитов с гипотензивным эффектом;
гемический (заключается в развитии под влиянием хронической гипоксии полицитемии (в основном, за счет значительного эритроцитоза) и повышенной вязкости крови (в связи с полицитемией и диспротеинемией).
На II стадии ГБ регистрируются стабильно повышенное (гипертензивное) АД, а также признаки поражения тканей и внутренних органов (гипертрофия сердца, выраженный атеро- и артериосклероз, нефросклероз и другие).
В последующем повреждения структурных элементов прогрессируют, развиваются грубые расстройства функций тканей и органов с развитием полиорганной недостаточности. Наиболее часто наблюдаются выраженный атеро- и артериосклероз, приводящий к инфарктам различных органов (наиболее часто – миокарда), инсультам и кардиомиопатиям. Одной из причин этого является нарушение сбаланси-
рованного роста структур миокарда (что получило название: «комплекса изнашивания гипертрофированного сердца»). У пациентов выявляются склеротическое поражение почек (обозначается как «первично сморщенная почка», что указывает на первично «гипертензивный» генез патологии почек при ГБ), а также дистрофические
исклеротические изменения в других органах (мозге, эндокринных железах, сетчатке, сердце, глазах).
Описанный этап развития ГБ обозначается как III стадия ГБ или стадия органных изменений.
Можно утверждать, что на начальном этапе ГБ бывает нейрогенной (центрогенной) АГ. На последующих этапах ГБ включаются и другие «гипертензивные» механизмы (рефлексогенный, почечный, эндокринный, метаболический, гемический), обеспечивающие стабили-
зацию АД на повышенном уровне. Последовательность их включения
иудельный вес в развитии ГБ у каждого пациента имеет свои индивидуальные особенности.
АГ, обусловленные органическими изменениями структур мозга,
участвующих в регуляции АД (т.е. раздражением гипертензивных и/или разрушением гипотензивных структур ЦНС). Наиболее частыми при-
185
чинами таких АГ являются: 1) травмы головного мозга (например, сотрясение или ушиб); 2) энцефалиты; 3) опухоли мозга или его оболочек, приводящие к его сдавлению; 4) кровоизлияния в желудочки мозга; 5) очаговые ишемические поражения структур мозга.
Впатогенезе АГ, обусловленных органическими повреждениями структур мозга, играют роль повреждения участков мозга, ответ-
ственных за регуляцию АД (например, симпатические ядра гипоталамуса, ретикулярная формация, сосудодвигательный центр). Особое значение имеет активация крупноклеточных ядер переднего гипоталамуса (приводящая к гиперпродукции АДГ), симпатической нервной системы и системы «гипоталамус–гипофиз–надпочечники».
Это приводит к усиленному выделению в кровь гормонов с гипертензивным действием (вазопрессина, катехоламинов, кортикостероидов, тиреоидных гормонов), что сопровождается такими последствиями: 1) увеличение тонуса стенок резистивных сосудов и, как следствие, общего периферического сосудистого сопротивления; 2) повышение объема циркулирующей крови; 3) возрастание величины сердечного выброса.
Врезультате этого развивается стойкое повышение АД, т.е., артериальная гипертензия.
Цереброишемическая гипертензия
Является одной из частых форм центрогенных АГ, вызванных повреждениями головного мозга.
Наиболее частая причина ее возникновения – уменьшение кровоснабжения головного мозга, особенно продолговатого, в котором расположен основной отдел сосудодвигательного центра. Обычно это происходит при атеросклерозе, особенно ветвей внутренних сонных артерий; тромбозе сосудов, кровоснабжающих мозг; опухолях, сдавливающих мозг и его сосуды.
В механизме развития цереброишемической АГ прежде всего лежат патогенетические факторы, защищающие головной мозг от «аварийных» нарушений его кровоснабжения:
обеспечивающие системное повышение АД (активация этих механизмов ведет к увеличению перфузионного давления, как в головном мозге, так и в других органах и тканях; доказано, что цереброишемические прессорные реакции тесно коррелируют с величиной церебрального кровотока);
186
понижающие сопротивление сосудов мозга кровотоку (в результате вазодилатации и включения коллатерального кровообращения).
В физиологическом плане второй способ предпочтительнее, поскольку он не ведет к изменению кровообращения в других органах. Именно он преимущественно обеспечивает адекватную церебральную гемодинамику в норме, а значит и адекватное содержание кислорода в крови и тканях мозга.
При длительном и выраженном нарушении (снижении) мозгового кровообращения включается механизм, ведущий к стойкому повышению системного АД, т.е., к артериальной гипертензии. Известно, что перевязка сонных артерий в эксперименте или выраженное сужение артерий, питающих головной мозг (при атеросклерозе, эндартериите), сопровождается повышением АД.
Значительное снижение перфузионного давления в сосудах мозга закономерно активирует симпатоадреналовую систему. Это приводит к существенному и стойкому увеличению концентрации катехоламинов в крови, что сопровождается значительным увеличением сердечного выброса (за счет положительного хронотропного и инотропного эффектов) и одновременным сужением артериол, ведущим к повышению общего сосудистого сопротивления. Оба этих эффекта катехоламинов приводят к значительному повышению АД. При хронической ишемии мозга это завершается развитием АГ. Степень АГ потенцируется в связи с увеличением в крови парциального напряжения
СО2.
Гиперкапния обеспечивает такие эффекты: 1) непосредственную активацию нейронов вазомоторного и дыхательного центра продолговатого мозга; 2) возрастание возбудимости нейронов других структур мозга.
Все это потенцирует активацию нейронов симпатической нервной системы, что сопровождается усугублением гиперкатехоламинемии и АГ.
Рефлекторные АГ
По механизму развития рефлекторные АГ делят на два вида: 1) безусловно-рефлекторные, формирующиеся на базе безусловного рефлекса; 2) условно-рефлекторные, развивающиеся на основе условного рефлекса.
187