Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_3_2018

ИАП первого типа. ИАП второго (урокиназного) типа продуцируются клетками злокачественных опухолей.

Инактивация и/или истощение резерва плазминогена развивается вследствие увеличения содержания в плазме ингибиторов фибринолиза ( 2-антиплазмина, 1-антитрипсина). Истощения плазмина при ДВС-синдроме, массивных тромбозах, системных васкулитах является одной из причин трмбозов.

Избыток антиплазминов также может явиться причиной формирования тромбофилического состояния. Описаны редкие генетически обусловленные нарушения с повышением выработки антиплазминов. При болезнях почек наблюдается увеличение количества циркулирующих ингибиторов плазмина и ослабление фибринолитической активности.

Снижение фибринолитической активности крови отмечается при дефиците ХII фактора свертывания, прекалликреина и ВМК. Зависимый от ХIIа фактора фибринолиз нарушается при васкулитах, ДВС синдроме, лечении стрептокиназой и т.д.

Приобертенные тромбофилии, аутоиммунного и инфекционноиммунного генеза встречаются при антифосолипидном синдроме, иммунных тромбоваскулитах, системных иммунных заболеваниях (болезнь Бехчета), гипертрофической миокардиопатии, при инфекци- онно-иммунных заболеваниях (гемолитико-уремический сидром, затяжной бактериальный эндокардит), а также при обменных заболеваниях (гипергомоцистеинемии, сахарном диабете, ожирении, подагре, гиперлипидемиях).

Лекарственные формы тромбофилии связаны с приёмом оральных контрацептивов, наблюдаются при длительной гепаринотерапии (тромбоцитопения, рикошетный тромбоз при дефиците антитромбина III), при лечении непрямыми антикоагулянтами кумаринами – варфарином (на фоне дефектов в системе протеина С), при лечении тромболитиками (истощение плазминогена), L-аспарагиназой

3.3.2.Важнейшие проявления и осложнения тромбофилий:

−тромбоэмболии, ишемии и инфаркты;

−невынашивание беременности и внутриутробная гибель плода;

−злокачественная пурпура новорожденных;

119

−кратное возрастание риска тромбоэмболий при беременности, гиперлипидемиях, хирургических вмешательствах;

−высокий риск метастазирования злокачественных образований;

−значительное повышение риска развития лекарственных тромбозов;

−увеличение риска тромбозов при всех видах полиглобулии и больших потерях жидкости.

3.4. Тромбогеморрагический синдром (ДВС-синдром)

Тромбогеморрагический синдром– универсальное неспецифи-

ческое нарушение системы гемостаза, характеризующееся рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдромом) с образованием в ней множества микросгустков фибрина и агрегатов клеток крови (тромбоцитов, эритроцитов), блокирующих микроциркуляцию в жизненно важных органах и вызывающих в них глубокие функционально-дистрофические изменения; активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, фибринолитической, каликреин-кининовой) и тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопения потребления); сочетанием микротромбирования кровеносных сосудов с выраженной кровоточивостью.

3.4.1. Этиологические формы острого и подострого ДВС-синдрома

1.Инфекционно-септический: при бактериальных и вирусных инфекциях; токсически-шоковый (в том числе при абортах).

2.Травматический и при деструкциях тканей: при ожогах; синдроме длительного сдавления; массивных травмах; при некрозах тканей и органов (острая токсическая дистрофия печени, некротический панкреатит, острый инфаркт миокарда и др.); при остром внутрисосудистом гемолизе, в том числе при переливаниях несовместимой крови; при травматичных операциях; при массивных гемотрансфузиях; при гемобластозах, прежде всего при остром промиелоцитарном лейкозе; при острой лучевой болезни.

3.Акушерский и гинекологический: при эмболии околоплодными водами (особенно инфицированными); при ранней отслойке и

120

предлежании плаценты; при атонии и массаже матки; при внутриутробной гибели плода и его ретенции; при эклампсии.

4.Шоковый (в 90-100 % случаев всех терминальных состояниях).

5.В процессе интенсивной химиотерапии.

6.При трансплантации органов.

Наиболее частыми причинами хронического ДВС-синдрома являются хрониосепсис, включая затяжной септический эндокадит; хронические иммунные и иммунокомплексные болезни; хронические вирусные заболевания (гепатит, ВИЧ и др.); опухолевые процессы (рак, лимфомы, лейкозы и др.).

3.4.2.Механизмы развития ДВС-синдрома

Основой развития ДВС-синдрома является резко выраженная активация сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного механизмов гемостаза с последующим присоединением вторичного повреждения эндотелия.

1-я стадия – гиперкоагуляция характеризуется активацией гемостатических механизмов и образованием множества рыхлых сгустков фибрина в мелких и магистральных сосудах (генерализованное внутрисосудистое свертывания крови). Вследствие распространенного тромбообразования усиленно потребляются компоненты системы гемостаза (факторы свертывания, антикоагулянты и тромбоциты). Образующиеся тромбы блокируют микроциркуляцию, нарушая функционирования внутренних органов (легких, печени, почек) с развитием острой полиорганной недостаточности. Параллельно активируется фибринолиз, и в плазме накапливаются родукты деградации фибрина, которые обладают антикоагулянтной активностью.

Таким образом, складывается ситуация, при которой запасы физиологических компонентов системы гемостаза истощаются: факторы свертывания, антикоагулянты и тромбоциты расходуются (потребляются) на фоне прогрессирующей активацией фибринолиза.

Развивается 2-я стадия синдрома – коагулопатия потребления. В

плазме на фоне дефицита тромбоцитов и факторов свертывания накапливаются вторичные антикоагулянты (фибрин, ПДФ), что и ведет к нарастающей гипокоагуляции и развитию кровоточивости в зонах повреждения (операционная рана, полость матки, места инъекций).

121

3-я стадия – гипокоагуляция. Характерно истощение запасов всех коагулянтов и антикоагулянтов, развивается выраженная гипофибриногенемия, тромбоцитопения. Фибринолитическая активность резко повышена (вторичный гиперфибринолиз). В эту стадию развиваются кровотечения не только в зонах повреждения, но и в неповрежденных тканях (слизистые глаз, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, дыхательных путей).

4-ая стадия – стадия исходов (стадия остаточных проявлений блокады сосудов микротромбами).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Чем проявляются расстройства гемостаза?

2.Охарактеризуйте нарушения и последствия сосудистотромбоцитарного гемостаза.

3.Охарактеризуйте нарушения коагуляционного гемостаза и отметьте их последствия.

4.Охарактеризуйте нарушения антикоагулянтной системы крови и отметьте их последствия

5.Охарактеризуйте нарушения фибринолитической системы крови и отметьте их последствия

6.Что следует понимать под термином «тромбофилия»?

7.Охарактеризуйте нарушения тромбогенной и тромборезистентной активности сосудистой стенки.

8.Назовите и охарактеризуйте основные механизмы развития гиперкоагуляции и гипокоагуляции.

9.Что следует понимать под синдромом ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) и какие формы патологии приводят к его развитию?

10.Назовите и охарактеризуйте стадии и механизмы развития ДВСсиндрома.

11.Какие формы патологии приводят к развитию хронического ДВС-синдрома?

12.Каковы принципы терапии различных форм геморрагического синдрома?

13.Каковы особенности терапии тромбофилического синдрома?

14.Назовите и охарактеризуйте виды терапии в разной стадии ДВСсиндрома.

122

ЛЕКЦИЯ 21

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ. КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ВВЕДЕНИЕ

Сердечно-сосудистая система (ССС) – важнейший компонент системы крово- и лимфообращения. Она, помимо сердца и сосудов, включает ещё кровь и лимфу.

Система крово- и лимфообращения – ведущая не только исполнительная, но и интегрирующая система целостного организма, объединяющая все его ткани и органы. Условно в этой системе выделяют два звена: центральное и периферическое.

Центральное крово- и лимфообращение, осуществляемое на уровне сердца и крупных сосудов, обеспечивает такие функции: 1) поддержание системного давления крови; 2) направление движения крови как от сердца, так и к сердцу, а лимфы – только к сердцу; 3) демпфирование значительных (систолических и диастолических) колебаний артериального давления (АД) при выбросе крови из желудочков сердца.

Периферическое крово- и лимфообращение (син.: регионарное, органно-тканевое, местное) осуществляется в сосудах отдельных органов и тканей, в том числе в сосудах микроциркуляторного русла, и обеспечивает ток крови в них в соответствии с их постоянно меняющейся функциональной активностью и уровнем пластических процессов.

В норме ССС оптимально обеспечивает текущие потребности органов и тканей в кровоснабжении. При этом уровень системного кровообращения зависит от деятельности сердца, тонуса сосудов и состояния системы крови (величины её общей и циркулирующей массы, а также реологических свойств).

Несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию к снижению показателей заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний, они по-прежнему занимают первое место среди причин инвалидизации и гибели современного человека («убийца номер один»).

123

Высокая летальность от болезней ССС в значительной мере обусловлена широкой распространённостью различных форм патологии сердца, прежде всего – ишемической болезни сердца (ИБС). В промышленно развитых странах 15-20 % взрослого населения страдают ИБС. Это заболевание становится причиной внезапной смерти 2/3 пациентов, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний. Около половины людей, страдающих болезнями сердца, становятся инвалидами в трудоспособном возрасте. Постоянно увеличивается заболеваемость

исмертность от них среди молодого населения (до 35 лет), а также лиц, проживающих в сельской местности. Только в России ежемесячно от инфаркта миокарда и инсульта становятся инвалидами или умирают около 100 000 человек.

Основные факторы, определяющие высокую заболеваемость

ССС, следующие: 1) повторные затяжные стрессы с эмоционально негативной окраской, приводящие к развитию гипокапнии; 2) хроническая гиподинамия; 3) интоксикация алкоголем и курение табака; 4) избыточное потребление чая, кофе и других «бытовых допингов»; 5) некачественное, несбалансированное питание и переедание; 6) избыточная масса тела и др.

Всего называют более 50 факторов риска, существенная роль которых в возникновении кардиоваскулярной патологии чётко установлена. Ведущей причиной сердечно-сосудистых заболеваний у человека Н.А. Агаджанян и др. считают гипокапнию.

Нарушения функций сердца, сосудистого тонуса или количества

икачества крови могут привести к недостаточности кровообращения.

1. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Недостаточность кровообращения (НК) – состояние, при кото-

ром ССС не обеспечивает потребности тканей и органов в кровоснабжении: доставку к ним с кровью кислорода, субстратов питательных и регуляторных веществ, а также транспорт от тканей углекислоты и различных метаболитов.

Основными причинами НК являются:

1)расстройства сердечной деятельности;

2)нарушения тонуса стенок кровеносных сосудов;

3)изменения ОЦК;

4)нарушение реологических свойств крови.

124

Виды НК

По степени компенсации расстройства функций системы крово-

обращения выделяют две формы НК: 1) компенсированная; 2) некомпенсированная. При компенсированной НК признаки расстройства кровообращения выявляют при нагрузке, при некомпенсированной – в покое.

По скорости развития и течения: острая и хроническая.

Острая НК развивается в течение короткого времени (часы или сутки). Наиболее частые её причины: 1) острый инфаркт миокарда; 2) различные варианты острой сердечной недостаточности; 3) некоторые виды аритмии (пароксизмальная тахикардия, выраженная брадикардия, мерцательная аритмия и др.); 4) шок; 5) острая кровопотеря.

Хроническая НК развивается на протяжении нескольких месяцев или лет. Наиболее частые её причины: 1) длительно текущие миокардиты; 2) миокардиодистрофии; 3) перикардиты; 4) кардиосклероз; 5) пороки сердца; 6) гипер- и гипотензивные состояния; 7) анемии; 8) гиперволемии различного генеза.

По выраженности признаков недостаточности кровообраще-

ния: I степени, II степени и III степени.

НК I степени (по классификации проф. Н.Д. Стражеско и проф. В.Х. Василенко – I стадия, начальная). Основные признаки: снижение фракции выброса, уменьшение скорости сокращения миокарда, сердцебиение, одышка, быстрая утомляемость. Указанные признаки выявляют при физической нагрузке, они отсутствуют в покое.

НК II степени (II стадия, умеренно или значительно выраженная НК). Указанные выше и другие признаки НК обнаруживают как в покое, так и (особенно) при физической нагрузке.

НК III степени (III стадия, конечная). Характеризуется значительными нарушениями сердечной деятельности и гемодинамики в покое, а также развитием существенных дистрофических и структурных изменений в органах и тканях.

При анализе патологических процессов ССС условно выделяют две группы типовых её форм патологии: 1) нарушения центрального кровообращения (обусловленные расстройством сердечной деятельности и патологией магистральных сосудов); 2) расстройства периферического (регионального) кровообращения, включающие и нарушения микроциркуляции.

125

Большую часть различных патологических процессов, поражающих сердце, относят к трём группам типовых форм патологии: коронарной недостаточности, сердечной недостаточности, аритмиям.

2. КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Коронарная недостаточность (КН) – типовая форма патологии сердца, характеризующаяся превышением потребности миокарда в кислороде и субстратах метаболизма над их притоком по коронарным артериям, а также нарушением оттока от миокарда продуктов обмена веществ, биологически активных соединений, ионов и других агентов.

2.1. Виды коронарной недостаточности

Все разновидности КН разделяют на два основных вида: 1) обратимые; 2) необратимые. К обратимым (транзиторным) нарушениям коронарного кровотока относят стенокардию, к необратимым – инфаркт миокарда.

2.1.1. Стенокардия

Стенокардия (син.: грудная жаба; лат. angina pectoris – «грудная боль») – типовая форма коронарной недостаточности, характеризующаяся (в типичных случаях) сильной сжимающей болью в области грудины (вследствие ишемии миокарда), часто иррадиирущей в область левой лопатки, левого плеча, левой руки.

Различают следующие основные ее виды.

Стенокардия стабильного течения (син.: типичного течения) –

наиболее часто встречающаяся разновидность стенокардии. Обычно бывает следствием снижения коронарного кровотока до критического уровня. Эпизоды стенокардии развиваются в результате увеличения работы сердца.

Стенокардия нестабильного течения (син.: нарастающая, crescendo) характеризуется нарастающей частотой, длительностью и тяжестью эпизодов стенокардии, возникающей нередко даже в по-

кое. Эти эпизоды обычно бывают результатом разрушения атеросклеротической бляшки и развития тромба на месте дефекта, эмболии коронарной артерии или спазма ветви венечной артерии сердца. Нередко эти эпизоды пролонгированы во времени и завершаются ин-

126

фарктом миокарда. В связи с этим такие эпизоды обозначают ещё как прединфарктное состояние.

Вариантная стенокардия (син.: стенокардия Принцметала) – результат длительного спазма коронарных артерий. Существенно, что повторные (даже кратковременные – до 3-8 мин) эпизоды стенокардии могут обусловливать формирование небольших участков некроза миокарда с последующим развитием мелкоочагового кардиосклероза.

2.1.2. Состояния после реперфузии миокарда

Состояния после реперфузии (реваскуляризации) миокарда развивается у пациентов с ИБС в результате таких событий:

−хирургическое возобновление или значительное увеличение коро-

нарного кровотока (например, после аортокоронарного шунтирования; чрескожной внутрисосудистой ангиопластики, заключающейся в растяжении суженного участка коронарной артерии с помощью баллончика, объём которого увеличивается при заполнении его жидкостью или газом; тромбили эмболэктомии и др.);

−медикаментозное восстановление тока крови в коронарных ар-

териях (например, вследствие тромболизиса, дезагрегации форменных элементов крови с помощью тромбо- и фибринолитиков или дезагрегантов).

Необратимое прекращение или длительное значительное уменьшение притока крови по коронарной артерии в каком-либо регионе сердца завершается, как правило, развитием инфаркта миокарда.

2.1.3. Инфаркт миокарда

Инфаркт (лат. infracts – набитый, имеется в виду «набитый» клетками крови, гомогенный) – типовая форма коронарной недостаточности, характеризующаяся остро развивающимся очаговым некрозом сердечной мышцы.

Инфаркт миокарда бывает результатом абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока. Примерно в 95 % случаев имеет в своей основе выраженный атеросклероз коронарных артерий. Инфаркт миокарда чреват жизненно опасными осложнениями: 1) нарушения ритма сердца (часто развивается трепетание и фибрилляция предсердий и желудочков и/или блокада проведения импульсов возбуждения по проводящей системе сердца; 2) кардиоген-

127

ный шок; 3) множественные тромбы (в желудочках и предсердиях; в венах, особенно нижних конечностей и брюшной полости); 4) разрыв стенок желудочков или межжелудочковой перегородки; 5) сердечная недостаточность; 6) аневризма сердца; 7) острый перикардит.

Если инфаркт не приводит к смерти пациента, погибший участок сердца замещается соединительной тканью. Развивается крупноочаговый кардиосклероз.

2.1.4. Причины коронарной недостаточности

Многочисленные факторы и состояния, способные вызвать КН, объединяют в три основные, как правило, взаимосвязанные и взаимозависимые группы:

1.Вызывающие уменьшение или полное прекращение притока крови к миокарду по коронарным артериям. Эти факторы обозначают как коронарогенные. Они обусловливают развитие так называемой абсолютной КН (то есть вызванной абсолютным снижением доставки крови к миокарду).

2.Обусловливающие существенное повышение расхода миокардом кислорода и субстратов метаболизма в сравнении с уровнем их притока.

3.Приводящие к снижению содержания кислорода и субстратов обмена веществ в крови и клетках миокарда.

Последние две группы факторов обозначают, как некоронарогенные, а КН, вызываемую ими, относительной. Относительная КН может развиваться как при изменённых (чаще), так и при неизменённых артериях сердца и при нормальном или даже повышенном (в сравнении с покоем) притоке крови в миокарду (реже).

Абсолютное снижение притока крови к миокарду по коронарным артериям связано со следующими событиями.

Атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Первые признаки атеросклероза сосудов сердца обнаруживают уже в молодом возрасте. У детей 11-15 лет выявляют мелкие жировые пятна – «липидные полоски» в стенке нисходящей ветви левой коронарной артерии, а

в4 % случаев – небольшие атеросклеротические бляшки. У случайно погибших людей в возрасте 36-40 лет видимые глазом атеросклеротические изменения артерий отмечены уже в 66 % случаев. У всех умерших от инфаркта миокарда на вскрытии обнаруживают системное атеросклеротическое поражение сосудов, включая коронарные. У 92 % па-

128