Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_3_2018

III. Гиперхромная (ЦП – 1,05 и более, МСН более 35 пг, МСНС более 36 г/дл).

4.4. Классификация анемий по способности к регенерации и компенсации

I. Регенераторные анемии – количество ретикулоцитов в норме. II. Гиперрегенераторные анемии (количество ретикулоци-

тов > 2 %).

III. Гипорегенераторные анемии (количество ретикулоцитов <

1 %).

IV. Арегенераторные анемии (ретикулоцитов менее 0,2 %).

4.5.Классификация анемий по степени тяжести

I.Легкой степени тяжести (концентрация гемоглобина 119-90 г/л, содержание эритроцитов 3,5-3,0 × 1012/л);

II. Средней степени тяжести (концентрация гемоглобина 89-70 г/л, содержание эритроцитов 2,9-2,5 × 1012/л);

III. Тяжелой степени тяжести (концентрация гемоглобина менее 70 г/л, содержание эритроцитов < 2,5 × 1012/л).

4.6. Постгеморрагические анемии

Постгеморрагические анемии развиваются вследствие кровопотерь. Клиническая картина зависит от скорости и объема кровопотери. При хронической кровопотере развивается хроническая постгеморрагическая анемия, основным патогенетическим фактором развития которой является дефицит железа (100 мл крови содержит 50 мг железа). Являясь постгеморрагической по причине развития, эта анемия становится железодефицитной по механизму формирования.

Тяжесть проявлений острой постгеморрагической анемии определяется, главным образом, уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК). По этому признаку ориентировочно можно выделить следующие степени кровопотери:

умеренная – потеря менее 30 % ОЦК,

массивная – более 30 % ОЦК,

29

тяжелая – 50 % и выше,

смертельная – утрата более 60 % ОЦК.

Также имеет значение скорость потери крови. Потеря 500 мл (10 %) в течение 15 мин не вызывает изменений в организме. Кровопотеря 1 700 мл (38 %) в течение 3 час сопровождается развитием шока, но пациенты обычно выживают. Кровопотеря в 2 500 мл (50 %) в течение 3 час обычно летальна, но при такой же кровопотере в течение 36 час пациенты выживают.

Острая постгеморрагическая анемия протекает в несколько стадий.

Впервые часы после кровопотери развивается рефлекторная стадия острой постгеморрагической анемии, для которой характерны изменения системной гемодинамики вследствие активации симпатоадреналовой системы в ответ на уменьшение ОЦК. Развивается рефлекторный спазм периферических сосудов, происходит централизация кровотока для наилучшего кровоснабжения головного мозга, сердца и легких; отмечается спазм прекапиллярных сфинктеров для снижения гидростатического давления в капиллярах и мобилизации интерстициальной внеклеточной жидкости в сосудистый сектор. Изменяется работа сердца: повышается частота и сила сердечных сокращений, увеличивается сердечный выброс. Развивающиеся компенсаторные реакции организма приводят объем сосудистого русла в соответствие с ОЦК за счет рефлекторного спазма сосудов.

Следует отметить, что, несмотря на абсолютное уменьшение массы крови на этой стадии отсутствуют изменения в общепринятых гематологических показателях, соотносимых к единице объема, то есть содержание эритроцитов и гемоглобина может соответствовать нормальным значениям. Это может явиться причиной диагностической ошибки, особенно в случаях скрытых кровотечений.

Вгидремическую стадию, развивающуюся в последующие часы или 1-2-е сутки, происходит восстановление ОЦК за счет поступления в сосудистое русло интерстициальной жидкости и параллельной задержки выведения воды из организма. Гиповолемия стимулирует секрецию антидиуретического гормона (АДГ), который усиливает реабсорбцию воды в почках, суживает просвет междольковых артерий

иприносящих артериол нефронов, что уменьшает клубочковую фильтрацию, снижает кровоснабжение клеток юкстагломерулярного

30

аппарата и ведет к секреции ренина и образованию ангиотензина II, который повышает тонус артериол, стимулирует выброс катехоламинов и секрецию альдостерона. Альдостерон стимулирует реабсорбцию Na+ в канальцах почек, развивается гиперосмия плазмы крови, что активирует осморецепторы сосудов и стимулирует секрецию АДГ нейронами гипоталамуса. Вода из интерстициального сектора перемещается в сосудистое русло, происходит гемодилюция – гидремия.

Разведение крови приводит к пропорциональному уменьшению количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови, при этом другие показатели крови, характеризующие эритроидный росток, в эту стадию острой постгеморрагической анемии остаются неизмененными.

Для костномозговой стадии (3-5-е и последующие сутки) характерна активизация эритропоэза из-за гипоксической стимуляции выработки эритропоэтина. В крови увеличивается содержание ретикулоцитов от 2-3 до 15 % к 5-7 дню, вплоть до появления нормобластов. Поскольку потребности организма запускают механизмы «неэффективного эритропоэза» происходит «перескок» через стадии деления, а в зрелых эритроцитах обнаруживаются морфологические изменения: тенденция к микроцитозу, появление анизо- и пойкилоцитов. Так как кровопотеря ведет к потере железа, эритроциты недонасыщаются гемоглобином, поэтому наблюдается гипохромия. Сохраняется нормобластический тип кроветворения.

Характерными признаками являются развивающийся тромбоцитоз и умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с регенераторным сдвигом влево. Нормализация количества эритроцитов происходит к концу 4-6 недель, гемоглобина – через 6-8 недель. Белки плазмы крови восполняются через 2-3 дня.

Гематологические признаки острой постгеморрагической анемии:

количество эритроцитов снижено – эритроцитопения,

количество гемоглобина снижено – анемия,

количество ретикулоцитов увеличено – анемия гиперрегенера-

торная,

MCV снижен – анемия микроцитарная,

анизоцитоз,

цветовой показатель и МСН снижены – анемия гипохромная,

31

тип кроветворения нормобластический – анемия нормобласти-

ческая,

нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитоз.

4.7. Гемолитические анемии

Любое нарушение, которое укорачивает период жизни эритроцитов, вызывает компенсаторное увеличение эритропоэза (через увеличение продукции эритропоэтинов). В норме костный мозг способен увеличить продукцию эритроцитов в 6-8 раз, т.е. гемолитическая анемия не возникает, если укорочение жизни эритроцита составляет 1/6-1/8 от нормального цикла (110 дней). Увеличение скорости деструкции эритроцитов свыше этого предела вызывает признаки гемолитической анемии.

Виды гемолиза:

Внутрисосудистый: характеризуется разрушением клеток в просвете сосудов с высвобождением продуктов цитолиза в плазму крови; может быть обусловлен механической травмой эритроцитов, действием экзогенных токсинов.

Внутриклеточный: развивается вследствие поглощения и разрушения эритроцитов фагоцитами печени, селезенки, костного мозга..

Признаки повышенного разрушения эритроцитов:

1)уменьшение продолжительности жизни эритроцитов – абсо-

лютный критерий гемолиза;

2)анемия;

3)эритроидная гиперплазия костного мозга, т.к. гиперпродукция эритропоэтина стимулирует эритропоэз;

4)в крови отмечаются признаки гиперрегенерации (увеличение ретикулоцитов до 5-20 % и более, появление полихроматофилов, нормобластов);

5)уменьшение времени кругооборота плазменного железа;

6)гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, желтуха;

7)снижение концентрации гаптоглобина в сыворотке крови

вследствие связывания его со свободным гемоглобином;

8)гипергемоглобинемия, т.к. гаптоглобина не хватает для связывания гемоглобина;

32

9)гемоглобинурия, т.к. почечные канальцы не могут реабсорбировать весь гемоглобин;

10)появление гемосидерина в моче (гемосидеринурия);

11)увеличение селезенки (спленомегалия) при хроническом гемолизе;

12)для отдельных гемолитических анемий характерны морфологические изменения эритроцитов (анизоцитоз): наличие шизоцитов, мишеневидных эритроцитов, акантоцитов, дрепаноцитов, сфероцитов и др.

4.7.1.Классификация гемолитических анемий

Гемолитические анемии по происхождению разделяются на наследственные и приобретенные, а по патогенезу на анемии, обусловленные внутриэритроцитарными и внеэритроцитарными нарушениями. Наследственные гемолитические анемии имеют преимущественно внутриэритроцитарные нарушения, а приобретенные – дефект окружения эритроцитов.

Наследственные гемолитические анемии бывают трех типов: мембранопатии, ферментопатии, гемоглобинопатии.

4.7.1.1. Наследственные мембранопатии

Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) наследуется аутосомно-доминантно. В основе патологии лежит дефицит белков цитоскелета эритроцитов (спектрина, анкерина), что приводит к нарушению структуры мембраны, проникновению в эритроцит избытка Na+ и накоплению в нем воды, вследствие чего эритроциты приобретают шарообразную форму (сфероцитоз). Сфероцит, в отличие от дискоцита, ригидная клетка, не может изменять форму при прохождении через мельчайшие сосуды. Проходя через капилляры селезенки, они утрачивают часть мембраны и уменьшаются в размерах (образуются эритроциты диаметром меньше 6 мкм – микросфероциты), что способствует укорочению продолжительности их жизни. В окрашенных мазках у сфероцитов отсутствует центральное просветление из-за сферической формы. Содержание гемоглобина в сфероците больше, чем в эритроците-дискоците, поэтому каждый отдельный сфероцит является гиперхромным. Анемия носит гиперреге-

33

нераторный характер, является нормобластической и сочетается со спленомегалией и желтухой.

4.7.1.2. Наследственные энзимопатии

Причиной их развития является наследственная недостаточность гликолитических и негликолитических энзимов в эритроцитах.

Анемия, обусловленная дефицитом глюкозо-6-фосфат-

дегидрогеназы (Г-6-ФДГ) – наиболее частая из группы ферментопатий, характеризуется нарушением гексозомонофосфатного шунта и наследуется рецессивно сцепленно с Х хромосомой.

В норме эритроциты обладают достаточной самозащитой от неблагоприятного воздействия окислителей, т.к. могут метаболизировать глюкозу через гексозомонофосфатный шунт, регенерировать восстановленный глутатион, защищающий сульфгидрильные группы гемоглобина и мембрану эритроцитов от окисления. При дефекте гексозомонофосфатного шунта необходимый уровень восстановленного глутатиона не может поддерживаться, в результате чего сульфгидрильные группы гемоглобина окисляются, а глобин переходит в нерастворимую форму, образуя внутриэритроцитарные тельца Гейнца. Характерно наличие дегмацитов в мазке периферической крови. Множественные «надкусы» оставляют от эритроцитов лишь фрагменты (шизоциты).

Существует следующие средовые факторы, провоцирующие гемолиз, у лиц с частичным дефицитом Г-6-ФДГ:

вирусная или бактериальная инфекция,

лекарственные вещества – окислители (сульфаниламиды, противомалярийные препараты, нитрофураны),

токсичные вещества (нафталин),

метаболический ацидоз,

употребление в пищу конских бобов (Vicia favi) (отмечается у больных со средиземноморским типом значительного дефицита Г-6-ФДГ даже в молодых эритроцитах). При этом развивается патологическое состояние, называемое фавизмом, с четырьмя основными симптомами: слабость, бледность, желтуха, гемоглобинурия.

34

Основным проявлением ферментопатии является острый гемолитический криз, который может развиться уже через несколько часов после воздействия окислителя. В тяжелых случаях наступают гемоглобинурия и острая сосудистая недостаточность. Гемолиз купируется обычно спонтанно и специфического лечения не требует.

Анемия, обусловленная дефицитом пируваткиназы. Пируватки-

наза катализирует один из важных путей цикла Эмбден-Мейергофа в эритроцитах. При его дефиците энергия для АТФ-азной активности иссякает и внутриклеточные градиенты снижаются, что приводит к деформации и ригидности мембраны эритроцитов, которые при этом фагоцитируются макрофагами.

4.8. Наследственные гемоглобинопатии

Наследственные гемоглобинопатии – это наследственно обусловленные изменения структуры или количества глобиновых цепей, приводящие к изменениям состава гемоглобина.

В норме у взрослого человека содержится 3 вида гемоглобина: Нb А (98 %), имеющий 2 α и 2 β цепи; Hb A2 (2 %), имеющий 2 α и 2 δ цепи; Hb F (1 %), имеющий 2 α и 2 γ цепи.

Качественные гемоглобинопатии характеризуются нарушением первичной структуры гемоглобина вследствие аминокислотных перестановок в глобиновой цепи.

При количественных гемоглобинопатиях нарушается четвертичная структура гемоглобина из-за нарушения скорости синтеза α, β и других цепей.

Серповидноклеточная анемия (S-гемоглобиноз)

Одна из наиболее тяжелых форм наследственных гемолитических анемий. Обусловлена нарушением аминокислотной последовательности в четвертой β-цепи гемоглобина: в 6 положении от аминоконца глутаминовая кислота заменена валином. В результате синтезируется патологический Нb S. Образованию серповидных эритроцитов способствует гипоксия, т.к. Нb S в востановленной форме теряет растворимость, полимеризуется, образует паракристаллические агрегаты и выпадает в осадок, изменяя форму эритроцитов. У гомозигот серповидные клетки обнаруживаются и без гипоксии. Дрепаноцит приобретает ригидность, утрачивает способность к деформации и может закупорить капилляр. Обструкция кровотока приводит к ло-

35

кальной гипоксии, что способствует дальнейшему серплению эритроцитов.

Изменения в крови при серповидно-клеточной анемии:

при гомозиготной форме типична выраженная анемия, гематокрит составляет 0,18-0,30 л/л;

продолжительность жизни эритроцитов снижен до 10-15 дней;

гаптоглобин в плазме либо отсутствует, либо его концентрация уменьшена, а концентрация свободного гемоглобина умеренно увеличена;

в мазке крови определяются нормохромные и нормоцитарные эритроциты, эритроциты серповидной формы, а также мишеневидные клетки, единичные нормобласты;

пробы на серповидность эритроцитов положительные (пробы с метабисульфитом или на растворимость гемоглобина);

у гомозигот при электрофоретическом исследовании гемогло-

бина 2-20 % гемоглобина представлено Нb F, 2-4 % – Нb А2, все же остальное количество – Нb S. Нb А полностью отсутствует.

Радикальная терапия не разработана, проводят консервативную поддерживающую терапию.

Гемоглобиноз C

Нb С имеет структурный дефект, состоящий в замене лизином глутаминовой кислоты в 6 положении от NH2-конца в β-цепи. Нb С способен кристаллизоваться, поэтому эритроциты, содержащие его, становятся деформированными и легко разрушаются.

Талассемии

Этот термин объединяет целую группу наследственных гемолитических анемий, обусловленных количественными нарушениями синтеза одной (или более) белковых цепей гемоглобина. При этом снижается продукция гемоглобина, а эритроциты становятся микроцитарными и гипохромными. Кроме того, имеют место разрушение эритроидных клеток непосредственно в костном мозге (неэффективный эритропоэз) и сокращение продолжительности жизни циркулирующих эритроцитов (гемолиз). В противовес этому могут срабатывать компенсаторные механизмы эритропоэза в виде гиперплазии костного мозга, образования экстрамедуллярных очагов гемопоэза в печени и селезенке. Выделяют несколько форм талассемиии.

36

Альфа-талассемия

Проявления данного варианта талассемии определяется числом выпавших генов, кодирующих синтез α-цепи гемоглобина. Делеция одного из четырех генов не проявляется (немое носительство). Делеция двух генов может проявляться гомозиготной или гетерозиготной α-талассемией (в крови появляются микроцитарные и гипохромные эритроциты, но без выраженных признаков гемолиза и анемии, количество Нb А2 уменьшено). Делеция трех генов вызывает развитие компенсированной гемолитической анемии с микроцитарными гипохромными эритроцитами, в том числе мишеневидными клетками. Делеция четырех генов проявляется развитием водянки плода, несовместимой с жизнью.

Бета-талассемия

Гены, детерминирующие синтез β-цепей глобина, наследуются по одному от каждого родителя, поэтому больные могут быть гетерозиготами (малая бета-талассемия) и гомозиготами (большая бетаталассемия, или анемия Кули), либо двойными гетерозиготами.

Малая бета-талассемия не имеет проявлений и не распознается в 8 % случаев. У 20 % больных обнаруживается спленомегалия и незначительная микроцитарная анемия с присутствием единичных мишеневидных эритроцитов и нормальным числом ретикулоцитов. Содержание Нb F повышено, а Нb A снижено.

Большая бета-талассемия (анемия Кули) – наиболее тяжелая форма наследственной гемолитической анемии. Клинические проявления после первых 4-6 мес жизни, т е. тогда, когда происходит замена продукции γ-цепей глобина на продукцию β-цепей.

При бета-талассемии в крови отмечается:

выраженная гипохромная микроцитарная анемия; свободные цепи глобина нестабильны, денатурируются и осаждаются на клеточной мембране эритроцитов, что вызывает резкое укорочение их жизни;

анизоцитоз, множество мишеневидных клеток, а также капле- и сигарообразных эритроцитов, нормобластов (особенно после спленэктомии);

повышение Нb F, отсутствие Нb А1, содержание Нb А2 может

увеличиваться почти вдвое.

Лечение бета-талассемии преимущественно симптоматическое.

37

4.9. Приобретенные гемолитические анемии

Приобретенные иммунные гемолитические анемии

Аутоиммунные гемолитические анемии характеризуются образо-

ванием аутоантител против собственных неизмененных эритроцитов в результате срыва естественной иммунологической толерантности.

Аллоиммунные (изоиммунные) гемолитические анемии развива-

ются в результате переливания крови, несовмстимой по группе или резус-фактору.

Трансиммунные гемолитические анемии развиваются вследствие проникновения антител от матери, страдающей аутоиммунной анемией, через плаценту в кровь плода, где они запускают реакцию по отношению к эритроцитам плода.

Гетероиммунные – гаптеновые гемолитические анемии, развиваются из-за модификации антигенов мембран эритроцитов под действием гаптенов.

Приобретенные неиммунные гемолитические анемии

Они возникают по следующим причинам:

Механическое повреждение мембраны эритроцитов при проте-

зировании клапанов сердца, использовании аппаратов искусственного кровообращения, «маршевой» гемоглобинурии.

Дефицит витамина Е, сопровождающийся усилением перекисного окисления липидных компонентов мембран эритроцитов.

Гиперспленизм, приводящий к усиленному разрушению эритроцитов макрофагами селезенки.

Внутрисосудистое разрушение эритроцитов под действием биологических агентов (малярия, газовая гангрена, сыпной тиф, холера, гемолитический стафилакокк, змеиные и другие биологические яды).

Внутрисосудистое разрушение эритроцитов под действием химических агентов (фенилгидразин, многие тяжелые металлы (свинец), ингаляции 100 % кислорода).

Осмотический гемолиз возможен при введении больших количеств дистиллированной воды.

Гиперлипопротеинемии способствуют адсорбции липопротеинов на поверхности эритроцита и снижают его деформируемость.

38