Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_3_2018

Гематологические проявления и клиническая картина в целом схожи с таковыми при В12 дефицитной анемии, но нет неврологических нарушений, а глоссит наблюдается крайне редко. Отличительными признаками являются уменьшение содержания фолатов в сыворотке, нормальный уровень В12 и повышение секреции формиминоглутаминовой кислоты в моче.

Лечение – прием фолиевой кислоты в дозе 5-15 мг в сутки.

В12-ахрестические (ахрезия – неиспользование) анемии связаны с нарушением утилизации костным мозгом витамина В12. Картина крови не отличается от дефицитных анемий, а подходы к терапии различные. Если в случае дефицита витамина В12 и других витаминов показано назначение их в терапевтических дозах, то при ахрестических анемиях они противопоказаны.

4.12. Гипо- и апластические анемии

Являются составной частью гетерогенной группы заболеваний, основным признаком которых является угнетение костномозгового кроветворения, чаще всего всех трех линий кроветворения: эритро-, лейко- и мегакариоцитопоэза.

4.12.1. Классификация гипо- и апластических анемий

По происхождению гипо- и апластические анемии делятся на:

I.Наследственные гипо- и апластические анемии:

a)Наследственныя гипо- и апластические анемии с тотальным поражением гемопоэза:

−наследственная гипопластическая анемия с общим поражением гемопоэза и врожденными аномалиями развития (анемия Фанкони);

−наследственная семейная гипопластическая анемия с общим поражением гемопоэза без врожденных аномалий развития (анемия Эстрена-Дамешека).

b)Наследственная парциальная гипопластическая анемия с избирательным поражением эритропоэза (анемия ДаймондаБлекфена).

II.Приобретенные гипо- и апластические анемии:

49

а) С общим поражением гемопоэза (которые по течению могут быть): 1) острая, 2) подострая, 3) хроническая.

б) С избирательным поражением эритропоэза – парциальная; чистая приобретенная красноклеточная гипопластическая анемия.

По тяжести гипо- и апластические анемии делятся на:

нетяжелые;

тяжелые (гранулоцитопения в пределах 0,2-0,5 × 109/л, тромбоцитопения менее 50,0 × 109/л);

свертяжелые (гранулоцитопения менее 0,2-0,5 × 109/л, тромбо-

цитопения менее 50,0 × 109/л).

По числу нейтрофилов в крови различают формы:

очень тяжелая (количество нейтрофилов < 0,2 × 109/л);

умеренно тяжелая (количество нейтрофилов варьирует в преде-

лах 0,2-0,5 × 109/л).

Наследственные гипо- и апластические анемии – редкие забо-

левания, возникающие вследствие генетического дефекта развития стволовых клеток или их микроокружения.

Приобретенные гипо- и апластические анемии могут возникать под действием экзогенных и эндогенных факторов, угнетающих пролиферативную активность кроветворной ткани. Эти факторы могут обладать облигатным или факультативным миелотоксическим эффектом.

Кфакторам с облигатным действием относятся ионизирующее излучение, неорганические химические вещества (соли тяжелых металлов, соединения мышьяка, висмута, пары ртути), органические вещества (бензол и его производные, в частности анилин и другие красители), противоопухолевые препараты цитостатического действия, эстрогены, как эндогенные миелотоксические факторы.

Кфакультативным миелотоксическим факторам относятся соединения золота, некоторые антибактериальные препараты (стрептомицин, левомицетин, сульфаниламиды), производные салициловой кислоты, противосудорожные, антитиреоидные, антигистаминные и противомалярийные средства.

В 50-75 % случаев гипо- и апластических анемий причина их возникновения остается невыясненной – это идиопатические анемии.

Общим для всех вариантов заболевания является уменьшение количества кроветворной ткани в костном мозге с его жировой трансформацией. Это обусловлено потерей способности незрелых клеток

50

костного мозга к пролиферации и торможением дифференциации. Предполагается, что это связано с поражением стволовых или частично детерминированных стволовых клеток, проявляющееся в нарушениях метаболизма и изменения функционального состояния мембран клеток при воздействии миелотоксических факторов. Что касается иммунного механизма развития гипоплазии костного мозга, то с определенной долей достоверности он доказан только для некоторых случаев красноклеточной аплазии (парциальной формы гипопластической анемии), при которых имеет место образование аутоантител к ядрам эритробластов или к эритропоэтину. Предполагается, что определенную роль в развитии гипоплазии играет повреждение клеток стромы костного мозга, создающих микроокружение стволовых клеток и участвующих в регуляции и обеспечении процессов пролиферации и дифференцировки.

Гипопластические состояния, как правило, имеют прогрессирующее течение и неблагоприятный прогноз – летальность достигает

50-75 %.

Гематологические признаки гипо- и апластических анемий:

значительное уменьшение числа эритроцитов в крови – эритро-

цитопения;

резко выраженное снижение концентрации гемоглобина (иногда до 20-30 г/л) – анемия;

изменения величины цветового показателя – анемия чаще нор-

мохромная;

средний размер (объем) эритроцитов повышен – анемия чаще макроцитарная, реже нормоцитарная;

содержание ретикулоцитов снижено – анемия гипоили арегене-

раторная;

тип кроветворения нормобластический – анемия нормобласти-

ческая;

СОЭ чаще повышена, что объясняется эритроцитопенией и изменением белкового спектра плазмы.

при эритроидной аплазии количество лейкоцитов и тромбоцитов не изменяется;

лейкопения (как правило, гранулоцитопения) и тромбоцитопения характерны для тотальноклеточной, трехростковой аплазии.

Вкостном мозге отмечается редукция миелоидной ткани.

51

Клинические проявления гипо- и апластических анемий

Циркуляторно-гипоксический синдром: повышенная утомляе-

мость, слабость, головокружение, шум в ушах, плохая переносимость душных помещений, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Геморрагический синдром вследствие угнетения мегакариоцитопоэза: появление кровотечений (носовых, маточных, желудочнокишечных), немотивированных синяков и петехий

Инфекционные осложнения на фоне агранулоцитоза.

5. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ АНЕМИЙ

Выделяют этиотропный, патогенетический (заместительный, стимулирующий, тормозной, корригирующий) и симптоматический принципы лечения различных видов анемий.

Лечение постгеморрагических анемий:

выявление и устранение причин, вызывающих кровопотерю;

восстановление количества, состава и качества циркулирующей крови (переливание цельной крови, эритроцитарной массы, раствора белков плазмы, плазмозамещающих жидкостей и др.);

применение препаратов, стимулирующих гемопоэз (эритропоэз);

использование методов и средств, повышающих резистентность и адаптацию организма к гипоксии и действию патогенных факторов;

нормализация функциональной активности сердца, сосудов, лёгких, печени, почек и других органов.

Лечение приобретённых гемолитических анемий:

выявление, снижение и исключение патогенных факторов, способствующих развитию внутрисосудистого гемолиза, в частности устранение дефицита аскорбиновой кислоты, рибофлавина, глутатиона и ФАВ;

использование методов и средств, повышающих адаптацию и резистентность организма к гипоксии и действию токсических агентов;

52

устранение сдвигов КОС крови и тканей;

ослабление гемосидероза (отложения железа в тканях);

спленэктомия (в целях уменьшения секвестрации и разрушения эритроцитов в селезёнке).

Лечение наследственных гемолитических анемий:

ограничение передачи генетической аномалии по наследству, хотя эффективной этиотропной терапии данных видов анемии нет;

ослабление или прекращение контакта организма с лекарственными и химическими веществами, обусловливающими развитие гемолиза (особенно при выявлении недостатка Г-6-ФДГ в эритроцитах);

симптоматическая терапия (трансфузия эритроцитарной массы, компенсация гемической гипоксии, спленэктомия, стимуляция эритропоэза, повышение резистентности и адаптированности организма).

Лечение железодефицитных анемий:

выявление и устранение причин, вызывающих нарушение гомеостаза железа в организме;

восстановление содержания гемоглобина (введение препаратов железа);

восстановление активности клеточного метаболизма в организме, главным образом в кроветворной ткани (введение препаратов, содержащих двухвалентное железо с сульфатом, лактатом, фумаратом, сукцинатом и др.);

использование методов и средств, повышающих адаптацию и резистентность организма.

Лечение В12-дефицитных и фолиеводефицитных анемий:

выявление и устранение причин, вызывающих нарушение поступления, всасывания, метаболизма и утилизации витамина В12 и фолиевой кислоты;

мясо-молочное питание;

парентеральное введение цианокобаламина и фолиевой кислоты или их метаболитов (гидроксокобаламина и др.), обеспечиваю-

53

щих образование внутреннего фактора Касла, его взаимодействие с витамином В12 и всасывание данного комплекса в кровь;

нормализация деятельности печени и костного мозга.

Лечение гипопластических и апластических анемий:

выявление, ослабление и, если возможно, устранение причины, вызывающей анемию;

заместительная терапия (переливание крови, эритроцитарной, лейкоцитарной и тромбоцитарной массы);

стимуляция кроветворения (эритро-, лейко- и тромбопоэза): введение эритропоэтинов, лейко- и тромбопоэтинов, интерлейкинов, цианокобаламина, фолиевой кислоты, анаболических гормонов, аскорбиновой кислоты, рутозида, витаминов группы В, поливитаминов, препаратов кальция, меди, цинка, кобальта, селена;

пересадка костного мозга (миелотрансплантация);

использование методов и средств, повышающих резистентность

и адаптированность организма.

Терапией выбора является трансплантация костного мозга от гистосовместимого донора или современная иммуносупрессивная терапия на фоне заместительной терапии компонентами крови (эритроцитная масса, тромбоцитная масса), антибактериальной, противогрибковой терапии.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Какие механизмы определяют различные количественные и качественные расстройства системы красной крови?

2.Назовите и охарактеризуйте основные качественные изменения эритроцитов при патологии.

3.Каких видов бывают пойкилоциты?

4.Дайте определения понятиям «эритроцитозы», «эритропении», «анемии».

5.Назовите виды эритроцитозов и кратко их охарактеризуйте.

6.Каково значение эритроцитозов?

7.Дайте классификацию анемий.

8.Каковы основные гематологические и клинические проявления анемий?

54

9.Назовите основные компенсаторно-приспособительные реакции организма при анемиях.

10.Назовите и охарактеризуйте основные стадии острой постгеморрагической анемии.

11.Чем хроническая постгеморрагическая анемия отличается от острой?

12.Назовите виды, причины и механизмы развития приобретенных (экзоэритроцитарных) гемолитических анемий.

13.Назовите виды, причины, механизмы развития и проявления наследственных (эндоэритроцитарных) гемолитических анемий.

14.Назовите основные виды дизэритропоэтических анемий.

15.Каковы этиология, патогенез и клинические проявления железодефицитных анемий?

16.Каковы этиология, патогенез и клинические проявления В12- и фолиеводефицитных анемий?

17.Каковы этиология, патогенез и клинические проявления гипо- и апластических анемий?

18.Каковы основные принципы терапии анемий?

19.Назовите особенности лечения постгеморрагических, гемолитических, дефицитных и гипопластических анемий.

55

ЛЕКЦИЯ 18

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ

Лейкоциты (leukos – белый, cytos – клетка) выполняют множественные функции в организме, главная из которых – функция защиты организма от вредных и чужеродных агентов. В зависимости от функции выделяют две группы лейкоцитов: фагоциты и иммуноциты. К фагоцитам относятся гранулоциты и моноциты-макрофаги. К иммуноцитам – лимфоциты и плазматические клетки. Макрофаги и плазматические клетки не циркулируют в крови. В зависимости от строения выделяют гранулоциты и агранулоциты. Гранулоциты в соответствии с окраской цитоплазматических гранул делятся на нейтрофильные, эозинофильные и базофильные. К агранулоцитам относятся моноциты и лимфоциты.

1. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ

Лейкограмма – совокупность количественных и качественных показателей, характеризующих состояние лейкопоэза, а также физиологические и патологические реактивные изменения содержания лейкоцитов в периферической крови. Лейкограмма позволяет оценить не только изменения общего количества, но и соотношения различных видов лейкоцитов.

При некоторых физиологических и целом ряде патологических состояний общее количество лейкоцитов может увеличиваться (лейкоцитоз) или уменьшаться (лейкопения). Кроме того, возможно изменение относительного и абсолютного содержания отдельных видов лейкоцитов, появление регенеративных, патологических или дегенеративных форм лейкоцитов.

Общее количество лейкоцитов – абсолютное содержание лейко-

цитов в 1 л крови (4,0-9,0 × 109/л). Имеются возрастные различия этого показателя: у новорожденных общее количество лейкоцитов составляет 10 × 109/л крови, в возрасте от 2-х недель до 2-х лет – 8 × 109/л, к 15 годам устанавливается взрослая норма. Содержание лейкоцитов в крови изменяется в течение суток, увеличиваясь к вечеру, вне связи с приемом пищи. Прием пищи, физический и эмоцио-

56

нальный стресс, приступ пароксизмальной тахикардии, боль повышают данный показатель. Учитывая вышеизложенное, забор крови для исследования желательно производить утром, до еды.

Лейкоцитарная формула представляет собой процентное соотношение различных видов (пять видов) лейкоцитов, циркулирующих в крови. Соотношение отдельных видов лейкоцитов меняется с возрастом. У новорожденных в крови преобладают нейтрофилы (до 60 % от всех лейкоцитов), затем, до 2-х лет, начинают преобладать лимфоциты, а к 15 годам устанавливается норма, характерная для взрослых лиц (табл.1).

Поскольку процентные соотношения в лейкоцитарной формуле являются показателями относительными, то в целях их объективизации необходимо рассчитывать абсолютное содержание отдельных форм лейкоцитов. Для этого общее количество лейкоцитов в 1 л крови принимается за 100 % и, исходя из него, вычисляются абсолютные количества каждого вида клеток белой крови.

Таблица 1

Лейкоцитарная формула

Изменение процентного содержания клеток не всегда отражает изменение их абсолютного количества. Так, абсолютная нейтропения может сочетаться с относительной нейтрофилией. Например, общее число лейкоцитов составляет 1,0 109/л, что является абсолютной лейкопенией. При этом содержание нейтрофилов – 80 %, что больше нормы (это относительная нейтрофилия). Абсолютное содержание нейтрофилов составит 0,8 109/л, что более, чем в два раза меньше нижней границы нормального их количества. Таким образом, абсолютное количество не увеличилось, а уменьшилось, поэтому увеличение процентного содержания нейтрофилов имеет относительный характер, а нейтрофилия называется относительной.

При характеристике формулы нейтрофилов определяют соотношение зрелых и молодых форм. В норме нейтрофилы в крови пред-

57

ставлены зрелыми сегментоядерными (47-72 %) и незрелыми палочкоядерными (1-5 %) формами. Допускается присутствие метамиелоцитов (юных) до 0,5 %. В патологии в крови могут обнаруживаться и более молодые нейтрофилы.

Повышение количества палочкоядерных, метамиелоцитов и появление миелоцитов, промиелоцитов и даже миелобластов обознача-

ется как ядерный сдвиг нейтрофилов влево.

Ядерный сдвиг влево может быть регенераторным и дегенеративным. Регенераторные сдвиги, как правило, развиваются на фоне лейкоцитоза и свидетельствуют об истинном раздражении белого ростка костного мозга и усиленной пролиферации и гиперплазии миелоидного ростка в костном мозге. Он бывает нескольких степеней.

Гипорегенераторный сдвиг характеризуется увеличением содержания палочкоядерных нейтрофилов до 6 % на фоне умеренного лейкоцитоза (до 10-11 × 109/л).

Регенераторный сдвиг влево характеризуется увеличением содержания палочкоядерных нейтрофилов и появлением метамиелоцитов на фоне выраженного лейкоцитоза (13-18 109/л).

Гиперрегенераторный сдвиг характеризуется значительным увеличением уровня палочкоядерных нейтрофилов, наличием в периферической крови большого числа метамиелоцитов, а также появлением миелоцитов на фоне значительного лейкоцитоза (20-25 109/л и более).

Дегенеративный сдвиг влево характеризуется увеличением числа незрелых форм гранулоцитов в крови на фоне нормального или сниженного абсолютного количества лейкоцитов, а также появлением признаков дегенеративных изменений цитолеммы, цитоплазмы и ядра. По Шиллингу «дегенеративный сдвиг является выражением первичной или быстро наступающей после начального раздражения функциональной недостаточности нейтрофильного лейкопоэза». Дегенеративный сдвиг является выражением гистологической дегенерации, угнетения костного мозга, незрелого, мало продуцирующего, бедного клетками костного мозга. Наблюдается при тяжелом течении гнойно-воспалительных заболеваний и эндогенных интоксикациях и указывает на угнетение функциональной активности костного мозга.

Регенераторно-дегенеративный сдвиг характеризуется появле-

нием в крови юных и палочкоядерных лейкоцитов с признаками интоксикации.

58