Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_3_2018

Альдостерон, как известно, реализует свои вазопрессорные эффекты по двум путям: почечному и внепочечному.

Почечный (ренальный) путь влияния альдостерона заключается в стимуляции реабсорбции в кровь из первичной мочи ионов натрия в дистальных извитых канальцев почек и экскреции в мочу ионов калия (этот процесс осуществляется благодаря активации фермента сукцинатдегидрогеназы). В результате существенно возрастает осмолярность плазмы крови, что активирует осморецепторы сосудистого русла. Это потенцирует синтез и нейросекрецию АДГ.

Под влиянием АДГ стимулируется транспорт воды в дистальных извитых канальцах почек из первичной мочи в кровь. Считают, что этот эффект возникает вследствие активации гиалуронидазы, участвующей в гидролизе основного вещества базальной мембраны канальцев. АДГ активирует движение воды при его взаимодействии с аквапоринами – интегральными мембранными белками. Они образуют так называемые водные каналы в плазмолемме эпителия канальцев и собирательных трубочек нефрона.

Кроме того, АДГ взаимодействует с рецепторами гладких мышц артериол. Это вызывает сокращение их стенок, а в результате – повышение АД. Развивающаяся гиперволемия обусловливает увеличение диастолического АД и возрастание притока венозной крови к сердцу. Повышается минутный выброс крови и систолическое давление. Формируется стойкая АГ.

Внепочечный (экстраренальный) путь проявляется стимуляцией транспорта избытка ионов натрия в клетки тканей, в том числе – сосудов, вследствие чего происходят такие изменения: 1) набухание стенок артериол; 2) повышение тонуса их мышечного слоя; 3) увеличение чувствительности стенок сосудов к вазоконстриктор ным агентам (катехоламинам, АТ-II, вазопрессину, простагландину F2α и др.).

Следствиями вышеперечисленных изменений является: 1) сужение просвета артериальных сосудов, приводящего к повышению ОПСС и диастолического АД; 2) повышение ОЦК; 3) увеличение ударного и сердечного выброса крови.

Итогом является повышение АД и развитие АГ.

Ренопривная АГ

Ренопривная АГ (от лат. ren – почка, privo – лишать чего-либо, син.: ренопаренхиматозная) возникает в результате уменьшения массы паренхимы почек, сопровождающейся снижением продукции

198

ФАВ (простагландины E,I и кинины, главным образом, брадикинин и каллигин), обладающих гипотензивным (сосудорасширяющим) действием.

Ренопривную АГ выявляют в среднем в 3 % случаев всех АГ. Снижение массы почек, чаще всего, происходит при гломеруло-

нефритах, диабетической нефропатии, интерстициальном нефрите, поликистозе, пиелонефритах, опухолях почек, хирургическом удалении части, одной или обеих почек.

В патогенезе ренопривной АГ важное место занимает уменьшение синтеза и выделения в кровь простагландинов и кининов, оказывающих гипотензивное действие. К развитию ренопривной АГ приводят такие изменения: 1) снижение кровообращения в ЮГА, что приводит к активации РААС и повышению АД; 2) повышение реабсорбции ионов Na+ и жидкости, в результате чего развивается гипернатриемия, гиперволемия, повышается ОПСС; 3) недостаток простагландинов и кининов (с гипотензивным эффектом).

Известно, что простагландиновый и кининовый компоненты почечной «гипотензивной системы» служат физиологическими антагонистами системы «ренин–ангиотензин–альдостерон-АДГ». В целом различные функциональные и органические повреждения почечной ткани могут активировать «ренопрессорную» систему (ренин– ангиотензин–альдостерон–АДГ) и одновременно (или последовательно) приводить к истощению и/или уменьшению материального субстрата «ренодепрессорных» механизмов. В совокупности это обусловливает развитие стойкой, трудно поддающейся лечению, «почечной» АГ.

Гипоксические АГ

Гипоксические (органно-ишемические, метаболические) АГ раз-

виваются при ишемии, венозной гиперемии или гипоксии многих органов: сердца, печени, селезенки, легких, матки и др.

Их общий патогенез заключается в нарушении кровоснабжения органов и тканей, что приводит к гипоксии и расстройству обмена веществ с развитием дисбаланса между образующимися в органах и тканях ФАВ с гипер- и гипотензивным действием. При этом доминируют эффекты метаболитов с гипертензивным влиянием: 1) увеличение тонуса стенок артериол, сужение их просвета и (как следствие) повышение общего сосудистого сопротивления; 2) повышение ОЦК; 3) усиление сократительной функции сердца и выброса им крови.

199

В результате этих эффектов развивается АГ. В последующем повышенное АД стабилизируется с участием других механизмов развития гипертензии (нейрогенного, эндокринного, гемического). Это, в свою очередь, приводит к нарушению тканевого метаболизма в других органах и сопровождается ослаблением их депрессорной функции. АГ становится стойкой и прогрессирующей.

1.1.4. Гемические АГ

Изменение состояния крови (в виде увеличения ее массы и/или вязкости) в 25-30 % случаев обусловливает развитие АГ.

Кровопускание, нормализация реологических свойств крови, излечение основного заболевания приводит к нормализации АД.

Причинами гемических АГ бывают различные патогенные факторы, вызывающие возрастание либо ОЦК, либо вязкости крови.

Увеличение массы циркулирующей крови чаще происходит при полицитемиях, возникающих по следующим основным причинам: 1) опухолевого эритроцитоза; 2) вторичного эритроцитоза (например, у пациентов с хронической сердечной или дыхательной недостаточностью).

Повышение вязкости крови наблюдается при повышении концентрации в плазме крови белков нормальной структуры, особенно глобулинов, либо появлении в ней аномальных белков, например, амилоида, а также при увеличении числа форменных элементов крови (особенно эритроцитов).

В патогенезе гемических АГ большое значение имеет повышение количества эритроцитов и/или содержания фибриногена и других белков в плазме крови, в результате чего вязкость крови увеличивается. Так, если принять за 1 вязкость физиологического (изотонического) раствора NaCl, то относительная вязкость плазмы составит 1,7; вязкость цельной крови – 4,0-5,5.

Увеличение гематокрита значительно повышает вязкость крови и снижает скорость кровотока по сосудам и приводит к гипоксии тканей. Так, для сохранения скорости, с которой движется по сосудам кровь при нормальном гематокрите, для крови с гематокритом 0,6 л/л необходимо увеличение градиента давления между артериальным и венозным концами капилляра в два раза. Все это приводит к снижению снабжения тканей кислородом и развитию гипоксии. Последняя приводит к образованию метаболитов с гипертензивным действием (простагланди-

200

нов типа F2α, биогенных аминов, ангиотензина II и III, циклических нуклеотидов, особенно цАМФ, тромбоксана А2, эндотелинов и др.). Увеличение ОЦК сопровождается повышением количества притекающей к сердцу крови. Это вызывает значительное увеличение сердечного выброса крови, что сопровождается повышением АД.

Развитие АГ потенцируют избыток хлорида натрия в продуктах питания и воде, определенный характер профессии, наличие наследственной предрасположенности. Доказана выраженная конкордантность заболеваемости ГБ у однояйцовых близнецов (около 80-90 %). Наиболее значимый наследственный дефект – системная мембранопатия, приводящая к нарушению трансмембранного переноса ионов. Особенно важно накопление в миоцитах стенок сосудов и миокарде избытка ионов Na+ и Са2+.

Избыток ионов натрия вызывает усиление транспорта жидкости в клетки и их набухание, что ведет к утолщению их стенок, сужению их просвета, повышению ригидности сосудов, снижению способности их к расширению, повышению чувствительности миоцитов стенок сосудов различных органов, в том числе и сердца, к вазоконстрикторным факторам.

Избыток ионов кальция, в свою очередь, приводит к повышению тонуса стенок сосудов (особенно артериол) и их сенсибилизации к вазопрессорным веществам, а также – к увеличению сократимости миокарда и сердечного выброса.

1.1.5. Смешанные АГ

Могут развиваться в результате одновременного «включения» нескольких описанных выше механизмов, обуславливающих развитие гипертензии. Например, АГ при повреждении мозга или развитии аллергических реакций формируются с участием нейрогенного, эндокринного и почечного патогенетических факторов.

1.1.6. Местные АГ

Региональные (син.: местные, сосудистые) АГ развиваются в отдельных более или менее масштабных сосудистых регионах.

Причиной местных АГ бывает, как правило, сужение просвета крупных артериальных стволов (например, грудного или брюшного отдела аорты, бедренных артерий). Обусловлено это чаще всего та-

201

кими причинами: 1) врожденное или приобретенное сужение (коарктация) сосудов, например аорты; 2) облитерация сосудов (в результате артериосклероза, гиперплазии и гипертрофии стенок артерий); 3) воспаление стенок артериол и артерий (панартериит) с образованием тромбов на эндотелии последних.

При этом АД выше места сужения увеличивается, а ниже его – либо в норме, либо несколько снижено.

Основные звенья патогенеза местных АГ: 1) механическое пре-

пятствие току крови, приводящее к увеличению АД выше места сужения сосуда; 2) кинетическое (син.: сердечно-сосудистое) звено, реализуемое либо через повышение АД в связи с увеличением сердечного выброса в ответ на препятствие току крови, вследствие чего происходит нормализация АД ниже места сужения сосуда, препятствующего току крови, либо через изменение местной регуляции тонуса артериальных сосудов.

Повышение АД создает угрозу избыточного кровотока через данный отрезок кровеносного русла при прежнем просвете сосуда. Для поддержания оптимального притока крови и обеспечения адекватного гемодинамического давления в капиллярах происходит автоматическое (в ответ на повышение АД) сужение артериального сосуда за счет увеличения его мышечного тонуса. Так, при повышении перфузионного давления в сонных артериях до 200-250 мм рт.ст. происходит резкое сужение артериол бассейна этой артерии, вплоть до полного прекращения проходимости резистивного сосудистого русла (защитное значение этого механизма для капилляров очевидно). Такую автоматическую регуляцию местного кровообращения объясняют склонностью сосудов к локальному повышению тонуса и спазмам при гипертензиях. Однако при этом создается угроза развития реакции по механизму «порочного круга» – чем выше АД, тем выраженнее вазоконстрикция, влекущая за собой дальнейшее повышение АД.

При коарктации аорты (а также других дефектах сосудов, препятствующих нормальному току крови) сосуды выше места сужения находятся в режиме постоянной констрикции, поддерживаемой высоким АД, а ниже сужения – в режиме постоянной дилатации сосудов.

В различных органах и тканях соотношение миогенного и нейрогенного факторов различно. Для сосудов конечностей, например, оно составляет примерно 1 : 1. Для других зон этот коэффициент иной. Так, в жизненно важных органах (сердце и мозге) тонус сосудов регулируется почти монопольно миогенным компонентом, поскольку

202

их кровоснабжение нельзя «приносить в жертву», как бы ни складывались условия общего кровообращения. Сосудами других областей (например, многих органов брюшной полости) управляет преимущественно вегетативная (симпатическая, парасимпатическая, метасимпатическая) нервная система, особенно в чрезвычайных ситуациях.

Важно, что даже местное нарушение кровообращения при региональных АГ, как правило, на последующих этапах ведет к включению других механизмов стабилизации высокого АД.

2. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИЙ

2.1. Этиотропный принцип

Первый (основной) этиотропный принцип направлен на устра-

нение или снижение действия причинного фактора АГ.

При нейрогенных АГ терапию назначают в зависимости от вида причины, вызвавшей АГ.

При психоэмоциональном стрессе: 1) устранение и ослабле-

ние стрессовых ситуаций при их возникновении; 2) медикаментозное торможение (снижение степени выраженности) или блокада стрессреакции (например, с помощью седативных препаратов и внушения).

При органическом поражении структур мозга, регулирую-

щих АД, показаны ликвидация или уменьшение степени последствий действия повреждающего фактора (например, лечение энцефалита, удаление новообразования или гематомы мозга, устранение ишемии участка мозга).

При формировании гипертензивных условных рефлексов: 1)

прекращение применения веществ с гипертензивным действием перед событиями, играющими личностно важную роль в жизни пациента; 2) предотвращение развития стресс-реакции в связи с подготовкой

кзначимому событию в жизни (например, с помощью психологического тренинга или приема седативных препаратов).

При повреждении рецепторов, нервных стволов или нервных центров:1) устранение причины боли (например, невритов, неврином, опухолей); 2) лечение энцефалитов и/или менингитов; 3) ликвидация повышенного внутричерепного давления (например, удаление новообразования, избытка ликвора, гематомы мозга).

203

При снижении эффективности афферентной импульсации от «депрессорных» рефлексогенных зон: 1) устранение факторов, по-

вреждающих рецепторы и/или афферентные нервные проводники, идущие к сосудодвигательному центру (например, устранение из организма нейротропных токсинов и/или микробов, прекращение травмирования нервных стволов, излечение невритов); 2) снижение степени атеросклероза и артериосклероза (например, применением антиатерогенной диеты и медикаментов или лечением васкулитов).

При эндокринных АГ осуществляют: 1) лечение эндокринных расстройств, вызвавших АГ; 2) устранение гипертензивных эффектов гормонов, образующихся в избытке (например, применением их «антагонистов» или блокаторов рецепторов к этим гормонам).

При метаболических АГ (гипоксических и ишемических) проводят: 1) устранение либо снижение степени общей и/или местной гипоксии; 2) ликвидацию или снижение степени нарушений кровообращения в органах (в основном в почках); 3) предотвращение уменьшения массы паренхимы почек (например, эффективным и своевременным лечением гломерулонефритов, пиелонефритов, гидронефроза, нефрозов).

При гемических АГ необходима ликвидация или снижение степени эритроцитозов и / или гиперпротеинемии. Этого достигают, как правило, излечением патологии или устранением причины, вызывающей эритроцитоз либо гиперпротеинемию.

При местных АГ необходимо: 1) устранение сужений крупных артериальных сосудов (обычно, хирургическим способом с использованием в последующем сосудистых протезов); 2) излечение васкулитов, эндартериитов.

Второй этиоторопный принцип лечения АГ направлен на лик-

видацию или снижение действия условий, способствующих реализации причинного фактора, в частности на: 1) снижение избыточной массы тела; 2) ограничение потребления NaCl; 3) дозированное повышение физической активности; 4) прекращение курения; 5) отказ от приема алкоголя (или снижение его дозы); 6) организацию здорового образа жизни (быта, трудовой деятельности, сна, отдыха, режима питания и т.п.).

204

2.2. Патогенетический принцип

Направлен на устранение и/или блокаду гипертензивных механизмов и активацию депрессорных механизмов.

Этих целей достигают, главным образом, с помощью лекарственных средств, снижающих общее периферическое сосудистое сопротивление и уменьшающих величину сердечного выброса. Этими эффектами, хотя и в разной степени выраженности, обладают следующие лекарственные средства:

нейротропные препараты центрального действия (например, адреноблокаторы, симпатолитики, стимуляторы имидазольных рецепторов), преимущественно обеспечивающие снижение выброса крови сердцем;

регуляторы медленных кальциевых каналов (син.: «антагонисты» кальция), блокирующие транспорт Са2+ в клетки и вазоконстрикторный эффект гормона эндотелина;

блокаторы 1-и β1-адренорецепторов, обеспечивающие такие эффекты:

–снижение сердечного выброса,

–торможение синтеза ренина в почках;

–уменьшение степени вазоконстрикции и периферического сосудистого сопротивления;

–торможение высвобождения норадреналина из постганглионарных симпатических волокон;

–уменьшение объема циркулирующей крови;

ингибиторы ангиотензин-превращающего фактора, обеспечивающие несколько эффектов:

– подавление образования ангиотензина-II и снижение его содержания в крови;

– сохранение высокого содержания в крови гипотензивных кининов, главным образом брадикинина;

блокаторы рецепторов ангиотензина-II, устраняющие гипертензивный эффект;

диуретики (в основном салуретики), приводящие к снижению ОЦК и величины сердечного выброса;

антагонисты альдостерона, препятствующие реализации почечных и внепочечных эффектов альдостерона.

205

2.3. Саногенетический принцип

Вцелях ослабления и устранения артериальных гипертензий (АГ)

иускорения восстановления нарушений различных регуляторных, исполнительных и метаболических систем, обусловленных АГ, используют разнообразные физические, психические и медикаментозные методы и средства лечения.

Взависимости от функционального состояния больных, стадий заболевания, вида и степени перегрузки отделов сердца, гипертрофии миокарда, гиперволемии, гипертензии большого и/или малого круга кровообращения назначают отдельно или совместно соответствующие виды электротерапии (электросон, гальванизация и др.), бальнеотерапии, массажа, лечебной гимнастики, дозированной физической нагрузки (ходьба), психотерапии, гипотензивных, адаптогенных

идругих лекарственных средств.

Эти лечебные воздействия направлены на коррекцию и восстановление нарушений центральных и/или периферических отделов нервной (особенно вегетативной), эндокринной, иммунной, гуморальной систем, приводящих, с одной стороны, к понижению активности сердца, тонуса артериальных сосудов, объема крови, улучшения качества крови, увеличению количества ФАВ с гипотензивным действием и уменьшению содержания ФАВ с гипертензивным действием, а с другой, к снижению разных факторов риска АГ (гиперхолестеринемия, дислипопротеинемия, острый или хронический психоэмоциональный стресс, невроз, психоз и др.).

2.4. Симптоматический принцип

Симптоматический принцип направлен на устранение или облегчение симптомов болезни, усугубляющих общее состояние пациента.

С этой целью применяют, например, антипсихотические, седативные и анальгетические средства и т.д.

3. АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ

Гипотензивные состояния встречают у человека реже, чем гипертензивные, но достаточно часто.

Различают два вида артериальной гипотензии: острая (коллапс) и хроническая.

206

Коллапс (от лат. collapsus – упавший, ослабевший) –

разновидность острой недостаточности кровообращения. Учиты-

вая, что коллапс нередко сопровождается существенными расстройствами жизнедеятельности организма, его относят к числу экстремальных состояний (см. раздел: «Коллапс»).

Хронические артериальные гипотензии характеризуются стойким снижением АД ниже нормы: систолического – до 90 мм рт.ст. и ниже, диастолического – до 60 мм рт.ст. и ниже.

Продолжительность жизни лиц с артериальными гипотензиями нередко превышает таковую у людей без нарушения АД.

У многих практически здоровых людей систолическое АД может колебаться в диапазоне от 90 до 120 мм рт.ст.

3.1. Характеристика основных видов хронических артериальных гипотензий

В настоящее время нет единой классификации артериальных гипотензий. В связи с этим для упрощения и схематизации представлений о видах артериальных гипотензий используют патогенетический подход к их дифференцировке. По инициальному звену механизма развития артериальных гипотензий различают такие их виды: 1) нейрогенные – центрогенные и рефлекторные; 2) эндокринные – вследствие патологии гипофиза, надпочечников, щитовидной железы; 3) метаболические.

3.1.1. Нейрогенные центрогенные артериальные гипотензии

Нейрогенные гипотензии центрогенного генеза – результат функционального расстройства высшей нервной деятельности или органического повреждения мозговых структур, участвующих в регуляции АД.

Артериальные гипотензии, обусловленные нарушением высшей нервной деятельности

Основная причина – длительный, повторный стресс, обусловленный необходимостью сдерживания его двигательных и эмоциональных проявлений. Это приводит к развитию невротического состояния (невроза).

207