Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_3_2018

да-1); 3) торможение образования и активности ацетилхолина, гистамина, гастрина, энтерогастрина, бомбезина, мотилина, угнетение Н2- гистаминовых и М-холинорецепторов; 4) снижение количества и активности главных и обкладочных клеток; 5) снижение тонуса блуждающего нерва и активности симпатической иннервации желудка; 6) угнетение сложно-рефлекторной, как желудочной, так и кишечной фаз секреции желудочного сока, обусловленное торможением деятельности различных отделов пищевого центра, большинства анализаторов (прежде всего, вкусового и обонятельного) и, особенно, механорецепторов и хеморецепторов слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки, а также недостаточностью аденогипофиза, коры надпочечников, щитовидной железы.

Клинически гипосекреция желудочного сока проявляется разнообразными видами диспепсий (dyspерsia, от греч. dys расстройство, pepsis пищеварение), в виде отрыжки воздухом, тухлым, снижения перистальтики и переваривающей способности желудка, усиления в нем процессов брожения и гниения, развития дисбактериоза, повышения содержания в желудочном соке органических кислот (молочной и др.), длительного открытия пилорического сфинктера, обеспечивающего возможность ускорения эвакуации химуса в кишечник, развития диареи (чаще) и запоров (реже).

5.5.2.Основные нозологические заболевания желудка

Кним относят острый и хронический гастрит, гастродуоденит, язвенную болезнь желудка (самостоятельно или в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки), опухоли желудка (полипы, полипоз, рак).

Хронический гастрит считается наиболее частым заболеванием среди болезней органов пищеварения. Развивается примерно у

50 % трудоспособного населения. Характеризуется частым развитием полипов, признанных предраковым состоянием организма. Заболевание отличается прогрессирующими расстройствами трофики, дифференцировки и регенерации железистых клеток, а также усилением пролиферации соединительной ткани и развитием хронического воспаления слизистой оболочки желудка. Выделяют следующие основные клинические формы заболевания: тип А, тип В, тип АВ (сочетание А и В), тип С (часто развивается у больных, перенесших резекцию желудка после его повреждения сильными химическими агента-

308

ми) и редко встречающиеся особые формы гастрита: лимфоцитарный (хронический эрозивный), реактивный (желчный).

В основе развития гастрита типа А лежат аутоиммунные механизмы, приводящие к образованию специфических антител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка (особенно его дна и тела), развитию витамин В12-дефицитной анемии, первичной атрофии слизистой оболочки желудка и слабому развитию воспалительных реакций.

Гастрит типа В развивается под влиянием микроорганизма Helicobacterpylori, попадающего извне, живущего и функционирующего под слоем слизи слизистой оболочки желудка. В связи с этим он устойчив к агрессивной кислой среде желудочного сока, способен вызывать выраженные воспалительные процессы, приводить к развитию аутоиммунных заболеваний, уменьшению продолжительности жизни железистых клеток слизистой оболочки. При данном типе гастрита часто возникают эрозии, малигнизация и развивается вторичная атрофия слизистой оболочки желудка, особенно в антральной области.

Язвенная болезнь желудка частая форма патологии пищеварительной системы. В экономически развитых странах развивается в 7- 10 % случаев. Представляет полиэтиологическое хроническое рецидивирующее, циклически протекающее, склонное к прогрессированию заболевание, характеризующееся сложным патогенезом и развитием разной степени дефектности слизистой оболочки желудка, вплоть до деструкции всех ее слоев и перфорации в брюшную полость. Со-

провождается скрытым или явным кровотечением. Часто (до 90 % случаев) сочетается с хроническим гастритом, а также с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, вызванных преимущественно

Helicobacterpylori.

Язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдает около 1,5 % населения в возрасте в возрасте преимущественно (70-80 %) до 40 лет. Заболевание выявляется, главным образом, у мужчин (4/5 больных) и значительно меньше (1/5 больных) у женщин.

309

В основе патогенеза язвообразования как желудка, так и двенадцатиперстной кишки лежит нарушение равновесия между защитными и повреждающими (агрессивными) факторами. Соотношение этих факторов проиллюстрировано на схеме, именуемой «весы Шея», которая в модифицированном нами виде представлена на рис. 23.

Важное место в развитии язвенной болезни желудка и двенадца-

типерстной кишки занимают следующие факторы риска: 1) наслед-

ственная предрасположенность (избыток пепсиногенов, наследуемый по аутосомно-доминантному типу: лица 0(I) группы крови, дефицит антигенов системы АВН, наличие НLA-антигенов, мужской пол и др.); 2) вредные привычки (излишнее потребление кофе, курение табака); 3) прием различных лекарственных средств (глюкокортикоидов, НПВС, особенно аспирина, и др.), обладающих ульцерогенным действием; 4) психоэмоциональные травмы, психическая дезадаптация; 5) длительный спазм мышц желудка и двенадцатиперстной кишки; 6) тяжелые, особенно хронические заболевания; 7) физическое перенапряжение; 8) острый и, что особенно, хронический стресс; 9) гипергемокоагуляция; 10) длительные нарушения сна; 11) расстройства общего и, что особенно, местного иммунитета.

Клиническая картина язвенной болезни, как желудка, так и двенадцатиперстной кишки представлена, главным образом, болевым и диспептическим синдромами. В частности, отмечается острая боль под ложечкой и в левом подреберье, которая обычно возникает после еды. Больного часто беспокоят отрыжка (обычно кислым), тошнота и рвота. На рентгенограмме выявляется ниша в слизистой, деформация стенки в виде стеноза, как желудка, так и луковицы двенадцатиперстной кишки. Кровотечения сопровождаются развитием черного стула и рвотой пищевого содержимого в виде «кофейной гущи». При прободении язвы характерны: «кинжальная боль» развитие перитонита,

сосудистого коллапса и т.д. Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки включает комплекс мероприятий и средств, направленных на ослабление действия на слизистые желудка и двенадцатиперстной кишки повреждающих (агрессивных) факторов и усиление влияния защитных факторов. В частности, больным язвен-

ной болезнью рекомендованы постельный режим, тепло, лечебное питание, строгое соблюдение режима приема пищи (акта еды), и исключение или резкое ослабление нервно-психических и физических нагрузок, состояния стресса (особенно дистресса), эмоций, расстройств вегетативной нервной системы (снижение активности пара-

311

симпатического отдела ВНС), а также использование лекарственных и нелекарственных средств, улучшающих трофику, местное кровообращение слизистой (особенно гастродуоденального отдела) пищеварительного тракта, назначение поливитаминов, аминокислот и средств, повышающих секрецию слизи и продукцию минералкортикоидов, эстрогенов и др.

Опухоли желудка, согласно классификации 2000 г., делят на эпителиальные, часто встречаемые (аденому или аденоматозный полип, карциному или рак), и не эпителиальные, редко встречаемые в клинической практике. Опухоль преимущественно располагается в антральном отделе желудка, с возрастом (особенно после 70 лет) частота нарастает, у мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. У мужчин РФ среди других злокачественных опухолей рак желудка занимает третье место (после рака легкого и толстой кишки), у женщин – пятое место. Риск развития рака желудка увеличивается при длительном употреблении копченостей, мясных и рыбных консервов, маринованных овощей, избытка соли, перца и недостатка свежих овощей и фруктов, при хроническом атрофическом гастрите, хеликобактериальной инфекции и др. В патогенезе формирования рака желудка важное значение отводят мутагенному эффекту различных консервантов, коканцерогенов, повреждению ДНК, дисплазии и метаплазии железистого эпителия, оксидантному стрессу, угнетению антимутагенной и антиоксидантной защиты и др.

5.5.3. Расстройства двигательной активности желудка

Характеризуются изменениями перистальтики (гипер- и гипокинез, антиперистальтика), мышечного тонуса (гипер- и гипотония, проявляющиеся усилением или ослаблением перистолы), нарушениями (ускорением или торможением) эвакуации химуса из желудка в тонкую кишку, а также возникновением пилороспазма, изжоги, рвоты, отрыжки, тошноты, изжоги.

Гипертонус гладких мышц желудка возникает при активизации ваготонии или угнетении симпатикотонии, при развитии патологических висцеро-висцеральных (в том числе энтерогастральных) рефлексов, язвенной болезни и гастритах, сопровождающихся гиперацидным состоянием. Характеризуется болями в эпигастральной области, активизацией перистальтики желудка, отрыжкой кислым, рвотой и замедлением эвакуации химуса в тонкую кишку.

312

Гипотонус желудка развивается при активизации симпатикото-

нии или угнетении ваготонии, интенсивных стрессах, болях, травмах, инфекциях, неврозах, гипоацидных состояниях, приеме жирной, особенно жареной, пищи. Характеризуется диспептическими расстройствами (тяжестью и чувством распирания в подложечной области, тошнотой), обусловленными усилием гнилостных и бродильных процессов в полости желудка и ослаблением эвакуации химуса из него.

Гиперкинез (повышение перистальтики) желудка вызывается

грубой, обильной, богатой клетчаткой и белками пищей, алкоголем, активацией центральных и периферических звеньев парасимпатической нервной системы, холинергических, гистаминергических и торможением адренергических структур мышечной стенки желудка, усилением образования и действия мотилина, бомбезина и снижением активности ГИП, ВИП, секретина и других интестинальных пептидов. Нередко выявляют при язвенной болезни и гастритах, сопровождающихся гиперацидным состоянием.

Гипокинез (понижение перистальтики) желудка вызывается

длительным приемом нежной, бедной клетчаткой, белками, витаминами и богатой жирами и углеводами пищи, обильным питьем, в том числе до и во время еды, активизацией центральных и периферических звеньев симпатической нервной системы и торможением холинергических и гистаминергических структур мышечной стенки желудка, усилением синтеза и действия ГИП, ВИП, секретина и снижением образования мотилина и бомбезина. Выявляют при атрофических гастритах и язвенной болезни на фоне снижения кислотности желудочного сока.

Гипертонус и гиперкинез желудка нередко сопровождаются развитием следующих расстройств:

–пилороспазм (резкое сокращение привратникового сфинктера, приводящее к торможению эвакуации химуса в тонкую кишку);

–рвота (рефлекторная активизация антиперистальтических сокращений мышц желудка, сопровождающаяся открытием пищеводных сфинктеров и закрытием привратникового сфинктера, что способствует выбрасыванию содержимого желудка через ротовое отверстие наружу);

–тошнота (тягостное субъективное ощущение приближения рвоты, сопровождающееся дискомфортом в эпигастрии, чувством давления в надчревной области и разнообразными вегетативными проявлениями (чувство дурноты, гиперсаливация, тахикардия, тахип-

313

ноэ, некоторое снижение АД, общая слабость, повышенная потливость, головокружение);

–изжога (ощущение жжения за грудиной или в надчревной области, иногда распространяющееся до глотки, что обусловлено забрасыванием кислого желудочного содержимого в пищевод и даже глотку).

–боль в животе (в области проекции желудка), бывает трех типов:1) висцеральная боль (возникающая при раздражении ноцицепторов вследствие сильного спазма или растяжения гладких мышц желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки); 2) париетальная или соматическая боль (возникающая в результате возбуждения ноцицепторов пристеночной брюшины, обусловленного либо септическим, либо асептическим воспалением, вызванном микробами или механическими, химическими и токсическими повреждающими факторами); 3) иррадиирущая боль (возникающая при заболеваниях других органов – миокарда, перикарда, плевры, позвоночника, и иррадиирущая в область живота).

5.6. Нарушения пищеварения в тонкой кишке

Нарушения пищеварения в тонкой кишке (длина которой в норме колеблется от двух до четырех метров) проявляются расстройствами секреторной, моторной, инкреторной, всасывательной, экскреторной, эвакуаторной и защитной ее функций. При нарушении секреторной и моторной функций развиваются разнообразные расстройства внутриполостного, премембранного, мембранного и внутриклеточного гидролиза пищевых веществ с участием эндо- и экзогидролаз, особенно в условиях нарушенного рН не только в кишечной полости, но и в гликокаликсе мембран микроворсинок, а также внутри клеток слизистой оболочки различных отделов тонкой кишки.

5.6.1. Расстройства секреторной функции тонкой кишки

Нарушения полостного пищеварения

Обусловлены повреждением секреторных клеток, расстройством образования в них, выделения ими и активизации в полости кишок ферментов (главным образом, ферментов поджелудочной железы, а также ферментов тонкой кишки) и изменением количества желчных кислот (желчи).

314

Дефицит количества поджелудочного сока может возникать при повреждении поджелудочной железы и ее протоков микроорганизмами, токсическими веществами, алкоголем, лекарствами, при развитии желчнокаменной болезни, дуоденита, панкреатита, опухолей, переедании животных жиров, нарушении общего и местного кровообращения, дыхания, энергетического и пластического обменов, аутоиммунных процессов.

Снижение активности трипсина может происходить вследствие дефицита энтерокиназы и ионов кальция, а химотрипсина и эластазывследствие дефицита трипсина. Это приводит к увеличению содержания в кишечном химусе белков и полипептидов, уменьшению олигопептидов, особенно аминокислот. При нарушении панкреатической секреции может существенно снижаться и гидролиз нуклеиновых кислот пищи из-за недостаточности образования нуклеаз.

Угнетение образования активной липазы может возникать в результате закисления кишечного содержимого и дефицита желчи (желчных кислот). Это сопровождается увеличением содержания в кишечном химусе триглицеридов и жиров, уменьшением количества глицерина и жирных кислот.

Снижение образования различных активных гликозидаз (α-, - амилазы, мальтазы, сахаразы, лактазы) нередко происходит из-за снижения рН содержимого кишок (особенно, кислым желудочным химусом) и содержания в нем ионов хлора. В итоге в полости кишок накапливаются полисахариды, декстрины и неактивные гликозидазы, приводящие к уменьшению образования ди- и моносахаридов.

В развитии нарушений секреции поджелудочного сока (его количества и качества) важное место занимают расстройства нервных механизмов ее регуляции. При этом могут быть нарушены сложнорефлекторная, желудочная и кишечная фазы безусловно- и условнорефлекторной нервной регуляции секреторной активности поджелудочной железы с участием хемо-, механо- и проприорецепторов слизистых оболочек ротовой полости, желудка и тонкой кишки. Возможно нарушение соответствующих центров коры больших полушарий, гипоталамуса, продолговатого мозга и спинного мозга, а также эфферентных парасимпатических (холинергических), симпатических (адренергических) и метасимпатических (холин-, адрен-, серотонин-, пуринергических) нервных структур. При ваготонии и снижении симпатических влияний секреция поджелудочного сока повышается, а при уменьшении активности блуждающего нерва и симпатикотонии

315

понижается. Интенсивный и длительный стресс, болевой синдром, физическое переутомление, токсикоинфекция также сопровождаются угнетением секреции сока.

Особое значение в нарушениях секреции поджелудочного сока имеют сдвиги в деятельности сложно организованной кишечной гормональной системы (гастроэнтеропанкреатической АРUD-системы). При увеличении образования и действия холецистокинина (панкреозимина), бомбезина, гастрина, субстанции Р, энкефалина и снижении синтеза и активности панкреатического полипептида, соматостатина, глюкагона, нейротензина и кальцитонина отмечают усиление образования сока, богатого ферментами. При повышении выделения и действия секретина и ВИП значительно возрастает количество сока, бедного ферментами. При увеличении содержания в крови внемедиаторного ацетилхолина и / или уменьшении количества адреналина и норадреналина образование сока поджелудочной железы повышается, а при обратных изменениях снижается.

В развитии нарушений полостного пищеварения, помимо недостаточности панкреатического сока, большое значение имеет уменьшение или отсутствие поступления желчи в полость двенадцатиперстной кишки (гипохолия или ахолия, от греч. hypo понижение, а

отсутствие, chole желчь). Причиной этого могут быть нарушения питания, повреждения гепатоцитов, снижение проходимости и моторики желчевыводящих путей (вследствие их воспаления, сдавления извне, закупорки изнутри, повреждения мышечных структур их стенок или расстройства нервно-гуморальных механизмов регуляции).

Наиболее часто угнетение холереза и холекинеза (от греч. chole

желчь, eresso приводить в движение, образовывать, kinesis движе-

ние), т.е. желчеобразования и желчевыведения, возникают в резуль-

тате пищевого голодания, недостаточности соляной кислоты, торможения влияний блуждающего нерва и холинергических структур или активизации симпатических волокон и адренергических структур печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Снижение желчевыделения происходит и при дефиците интестинальных пептидов: холецистокинина, секретина, бомбезина, ВИП, глюкагона.

При недостатке желчи в просвете тонкой кишки преимущественно страдает переваривание жиров. Это происходит из-за де-

фицита желчных кислот, снижающих: 1) эмульгирование жиров; 2) активизацию панкреатической и кишечной липаз; 3) образование

316

водорастворимых комплексов с жирными кислотами; 4) всасывание последних, а также витаминов А, D, Е, К; 5) возбудимость рецепторов слизистой и гладких мышц стенки; 6) перистальтику кишечника.

Наибольшие расстройства полостного переваривания жиров в кишечнике происходят при сочетании дефицита желчи и панкреа-

тического сока. Это всегда сопровождается развитием стеатореи (от греч. steatos жир, rhoia истечение), т. е., повышением содержания в полужидком (жидком), зловонном, обесцвеченном кале большого количества нейтрального жира и жирных кислот.

Нарушения мембранного пищеварения

Нарушения мембранного пищеварения бывают следующими:

1) повреждение щеточной (исчерченной) каймы кишечных ворсинок (столбчатых клеток микроворсинок, их мембран, а также гликокаликса и слизистых наложений) или самих ворсинок (их структуры, иннервации, кровообращения и лимфообращения) тонкой кишки, преимущественно ее проксимальных отделов; 2) расстройство образования, выделения, абсорбции на поверхности мембран и обратного всасывания через них кишечных, а также панкреатических гидролитических ферментов; 3) нарушение моторной активности микроворсинок, ворсинок и стенок тонкой кишки, что затрудняет проникновение питательных субстратов в область щеточной каймы ворсинок.

При снижении количества и активности гидролитических ферментов слизистых наложений и гликокаликса энтероцитов нарушается премембранное расщепление питательных веществ (преимуще-

ственно до димеров). При уменьшении количества и активности ферментов, фиксированных на апикальной поверхности мембран, страдает мембранное расщепление димеров до мономеров.

При патологии премембранного и особенно мембранного пищеварения (эффективность которых значительно выше эффективности полостного пищеварения) происходят такие изменения:

1) нарушается сопряжение процесса ферментативного расщепления питательных веществ до димеров и мономеров и процесса всасывания последних через энтероциты в кровь и лимфу; 2) резко снижается скорость и интенсивность расщепления питательных веществ из-за повреждений ферментно-транспортных комплексов (наряду с нарушениями транспорта мономеров пищи отмечают угнетение транспорта гидролитических ферментов в клетку); 3) повышается проницаемость различных структур щеточной каймы кишечных ворсинок для

317