Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_3_2018

Диарея (понос) рассматривается как важный клинический синдром, характеризующийся учащенным опорожнением кишечника с выделением жидких или кашицеобразных испражнений (часто именуемых жидким стулом).

В зависимости от различных критериев диарею классифицируют следующим образом.

По клиническому течению: 1) кратковременная диарея (длится в течение нескольких дней); 2) острая диарея (продолжается до 2-3 недель); 3) хроническая диарея (длится в течение нескольких месяцев и даже лет).

По роли инфекционного фактора: 1) инфекционная диарея (с

участием различных видов микроорганизмов: бактерии, вирусы, простейшие и др.); 2) неинфекционная диарея (при нервно-психических и соматических заболеваниях).

По наличию органических изменений в кишечнике: 1) функцио-

нальная диарея (ФД, встречается в 60 % случаев); 2) органическая диарея (ОД), возникшая при органических заболеваниях кишечника (развивается в 40 % случаев).

По обратимости: обратимая и необратимая.

Кратковременная и острая диарея приводит к ускорению выве-

дения из организма избытка непереваренной пищи и различных токсических веществ, обычно играет защитную роль, т.е. имеет поло-

жительное биологическое значение.

Длительная и интенсивная хроническая диарея чаще приводит к нарушению переваривания пищевых компонентов и всасывания их метаболитов в кровь и лимфу. Это вызывает обезвоживание организма, расстройства не только водного, но также электролитного и витаминного баланса, кислотно-основного состояния организма, нарушение деятельности различных регуляторных и исполнительных систем, нередко приводящее к истощению и даже гибели больного, т.е. этот вид диареи,

несомненно, имеет отрицательное биологическое значение.

Основные патогенетические факторы диареи: 1) поступающее в кишечник количество жидкости превышает адсорбционную способность слизистых оболочек тонкой (8 л) и толстой (2 л и более) кишки; 2) в просвет толстой кишки жидкость поступает слишком быстро (со скоростью 6 мл/мин и более); 3) нарушаются процессы всасывания воды в кишечнике (из-за воспаления, деструкции, дистрофии и др.).

В зависимости от патогенеза развития диарея бывает секреторной, экссудативной гиперосмоляльной, гиперкинетической.

328

Терапия диареи органического происхождения сводится к свое-

временному эффективному и комплексному лечению основного заболевания.

Терапия функциональной диареи включает психотерапию, повы-

шенную физическую активность, назначение антидепрессантов, седативных средств, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, спазмолитических средств, агонистов К-рецепторов.

Важная роль в лечении различных видов диареи принадлежит

симптоматическим антидиарейным препаратам адсорбирующего действия (например, активированный уголь, полифепан, энтеросгель, лигнин гидролизный, лоперамид). Для устранения диареи, вызванной дисбактериозом, назначают пробиотики (биотерапевтические препараты, восстанавливающие нормальное соотношение сапрофитных и патогенных бактерий в просвете кишечника), содержащие бифидобактерии и др.

Запор. Запор можно рассматривать как симптом, синдром и самостоятельную нозологию (функциональный запор).

Хронический запор (констипация, обстипация) представляет важную медико-социальную проблему и в России, и во многих зарубежных странах. Им страдают около 12 % всего взрослого населения мира. Хронический запор (ХЗ), как и другие заболевания пищеварительной системы, имеет тенденцию к постоянному росту. Например, во Франции он составляет 20 %, в Германии 30 %, в Великобритании и России даже 40-50 % среди всего населения. ХЗ страдают люди практически всех возрастов, а не только пожилые и старые люди, как это считалось ранее.

Запор, приводящий к застою и уплотнению пищевого содержимого в кишечнике, вплоть до развития кишечной непроходимости, наряду с угнетением процессов переваривания, всасывания, экскреции, инкреции, кровообращения и лимфообращения, сопровождается развитием и прогрессированием бродильных и гнилостных процессов, накоплением в просвете кишечника различных газов (аммиака, сероводорода, углекислого газа), вызывающих метеоризм, а также токсических веществ (индола, скатола, крезола, недоокисленных метаболитов), вызывающих интоксикацию организма.

ХЗ может приводить и к временной, и к стойкой нетрудоспособности. Нередко завершается развитием различной патологии многих органов.

329

Вэтиологии ХЗ важное место отводят дефициту: 1) растительных продуктов, особенно пищевых волокон углеводной (целлюлоза, гемицеллюлоза и др.) и неуглеводной (пектин, лигнин и др.) структуры

;2) черного хлеба, полученного из муки грубого помола; 3) кальция, натрия, йода, селена и другие макро- и микроэлементов; 4) воды (с пищей и питьем); 5) физической активности (гипокинезия); 6) а так же нарушенным режима питания (приему пищи в спешке, во время работы, еде в сухомятку и др.); 7) различных (особенно токсических) патогенных факторов, способных повреждать различные структуры толстой кишки.

Впатогенезе ХЗ особое значение имеют нарушения моторной активности желудочно-кишечного тракта, (так называемые дискинезии) особенно толстой кишки. Различают три основных вида дискинезии: гипокинезия, гиперкинезия и обструкция просвета кишок.Запоры возникают на фоне как гипертонуса (спастические), так и гипотонуса стенок кишок (атонические).

Терапия ХЗ включает назначение соответствующей диеты (адек-

ватной по массе до 3 кг, по калорийности до 3 000 ккал, по соотношению белков, липидов, углеводов, поваренной соли и жидкости), обязательно содержащей балластные средства: растительные нерафинированные масла, хлеб грубого помола, ржаные сухари, овсяную и перловые крупы, отруби, сырые овощи, фрукты, ягоды (кроме черноплодной рябины и черники), а также кисломолочные продукты. Для лечения ХЗ (особенно функционального) с успехом используют следующие методы: 1) физиотерапия (электростимуляция определенных зон кожи и прямой кишки); 2) иглорефлексотерапия; 3) психотерапия; 4) гидроколонотерапия и др.

Нарушения дефекации. Как ускорение, так и замедление дефекации (опорожнения дистального отдела толстой кишки, особенно прямой кишки) чаще бывает непроизвольным, хотя может иметь и произвольный характер.

Расстройства произвольной дефекации зависят преимуществен-

но от изменений тонуса наружного (поперечнополосатого) сфинктера прямой кишки, мышцы, поднимающей задний проход, прямых и косых мышц живота, диафрагмы.

Расстройства непроизвольной дефекации зависят преимуще-

ственно от изменений тонуса внутреннего (гладкомышечного) сфинктера прямой кишки, мышц, укорачивающих дистальную часть прямой кишки, и кольцевых мышц последней.

330

5.7.3. Основные нозологические заболевания толстой кишки

К ним относят дисбактериоз, острые и хронические колиты [(сигмоидит, проктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный (геморрагический и гнойный) колит)], а также парапроктит, геморрой, доброкачественные (полипы, полипоз) и злокачественные (рак) опухоли различных отделов толстой (особенно прямой) кишки.

Дисбактериоз в толстой кишке встречают значительно чаще, чем в вышележащих отделах пищеварительного тракта (кратко рассмотренных выше). Обычно он возникает в результате нарушения количества и соотношения: первой, основной облигатной (бифидумбактерии, бактероиды, лактобактерии, энтерококк, кишечная палочка и др.); второй, факультативной (микрококки, стрептококки, стафилококки, протей, дрожжеподобные грибы и др.); третьей, транзиторной (клостридии, синегнойная палочка, грибы рода Candida и др.) и четвёртой, патогенной микрофлоры. При уменьшении доли первой (основной) группы клеточных микроорганизмов (преимущественно анаэробы), увеличении второй и третьей групп микроорганизмов (аэробы), и, особенно, при появлении и увеличении количества патогенных микроорганизмов (четвертой группы) дисбактериоз и его неблагоприятные местные и общие проявления нарастают и могут представлять опасность для жизни больного.

При дисбактериозе толстой кишки нарушается образование и всасывание регуляторных веществ (витамина В12, фолиевой кислоты, витамина К и др.), вторичных нутриентов (продуктов расщепления микрофлорой кишечника балластных веществ, особенно растительных волокон), происходит образование токсических метаболитов и всасывание токсических веществ, энтерально поступающих в организм.

Колит острое или хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки, возникающее по различным причинам. Характеризу-

ется схваткообразными болями внизу живота, диспептическими явлениями: чередованием диареи, запора, метеоризма, тенезмов (болезненными позывами к дефекации), гнилостным и аммиачным запахом кала, наличием в нем значительного количества непереваренной пищи, слизи, лейкоцитов и эритроцитов.

Неспецифический язвенный колит хроническое воспалитель-

ное заболевание слизистой оболочки прямой и разных отделов ободочной кишки, характеризующееся развитием в ней эрозий, язв,

331

атрофических и некротических процессов. В патогенезе важную роль играет сенсибилизация организма с развитием аутоиммунных реакций, приводящих как к сегментарным, так и к тотальным поражениям толстой кишки.

Дивертикулез толстой кишки – хроническое заболевание, ха-

рактеризующееся наличием множественных (слепо заканчивающихся) колбообразных выпячиваний кишечной стенки (дивертикулов).

Возникает в результате, во-первых, усиления перистальтики толстой кишки, сопровождающейся значительным повышением давления в ее просвете, во-вторых, возникновением акантолического дефекта в стенке кишки, проявляющегося уменьшением и даже отсутствием непрерывного мышечного слоя.

Часто дивертикулез толстой кишки протекает бессимптомно, реже сопровождается развитием воспаления дивертикулов (дивертикулит). Исходом может быть перфорация, завершающаяся развитием кишечного кровотечения, перитонита, стриктур толстой кишки, приводящих к частичной или полной непроходимости толстых кишок.

Парапроктит острое или хроническое воспаление клетчатки, расположенной около прямой кишки. Возникает чаще у мужчин30-50

лет при попадании различными путями в параректальную клетчатку патогенной микрофлоры.

Геморрой распространенное заболевание , характеризующееся расширением кавернозных телец дистальных отделов прямой кишки, особенно стенок ее анального канала. Возникает чаще у мужчин 30–50

лет вследствие нарушения оттока крови по венулам от кавернозных телец и при гипертрофии последних. Проявляется наличием геморроидальных узлов (внутренних и/или наружных), их ущемлением и кровотечением, а также зудом и болью в области заднего прохода.

Полипы и полипоз ободочной кишки (реже) и прямой кишки (чаще) отдельные многочисленные доброкачественные новообразования эпителиального происхождения. Чаще встречаются у мужчин.

Полипы на широком основании («на толстой короткой ножке») и полипозы могут малигнизироваться.

Колоректальный рак (КРР – рак толстой кишки, рак ободоч-

ной и прямой кишки), по данным Европейской комиссии по контролю за онкозаболеваниями, занял в экономически развитых странах Западной Европы второе место после рака легкого у мужчин и рака молочной железы у женщин. Во всех европейских странах, России, США отмечаются высокие темпы прироста данной патологии. За по-

332

следние 10 лет только в России смертность от КРР возросла на 5060 %. Чаще развивается у лиц 50-70 лет.

Факторами риска возникновения КРР являются длительные расстройства питания (длительный прием рафинированных продуктов, содержащих мало волокон растительного происхождения и микроэлементов, дефицит витаминов A, C, E, B, избыток животных жиров и очищенных углеводов.

Эффективность лечения КРР определяется его стадией и видом. Лечение – хирургическое. Прогноз после радикальных операций благоприятный в 45 % случаев. Инновационным подходом в лечении КРР является генная терапия путем соматической трансфекции гена коннексина-3 invivo.

6. ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Профилактика заболеваний системы пищеварения включает:

1) количественно и качественно полноценное, сбалансированное и разнообразное питание, соответствующее адекватным потребностям организма; 2) соблюдение правильного режима питания (оптимальные количество пищи, длительность и ритмичность приема пищи, распределение суточного рациона в течение дня и т.д.); 3) предупреждение или ограничение действия на организм в целом и органы системы пищеварения в частности различных патогенных факторов (микроорганизмов, простейших, слишком горячей или холодной пищи, токсических веществ, радиации и др.) и неблагоприятных внешних (высоких и низких температур окружающей среды, избыточной влажности или сухости воздуха, геомагнитных влияний и др.) и внутренних (конституциональных особенностей, реактивности, резистентности организма) условий; 4) использование путей, способов и средств, повышающих резистентность и улучшающих адаптацию как организма в целом, так и системы пищеварения к действию различных патогенных факторов и неблагоприятных условий среды путем соблюдения активного здорового образа жизни, систематического закаливания организма, приема адаптогенов и т.д.

333

7. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Терапия различных болезней органов системы пищеварения может быть этиотропной, патогенетической (заместительной, стимулирующей, тормозящей, корригирующей), саногенетической и симптоматической.

Лечение хронического гиперацидного гастрита типа В включа-

ет: 1) соответствующую щадящую диету; 2) средства, подавляющие размножение Helicobacterpylori (метронидазол и др.) и других микроорганизмов (фуразолидон и др.); 3) лекарства, снижающие кислотность желудочного сока (антациды, антихолинергические средства); 4) обволакивающие и вяжущие средства; 5) поливитамины; 6) полиферментные препараты (панкреатин и др.); 7) санаторно-курортное лечение (вне обострения заболевания).

Лечение хронического гипоацидного гастрита включает:

1) соответствующую диету; 2) лекарственные средства стимулирую-

др.); 4) противовоспалительные препараты (прополис, цикорий и др.); 5) иммуномодуляторы (левамизол и др.); 6) фитоадаптогены (женьшень, элеутерококк, родиола розовая и др.).

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки должно быть комплексным, своевременным, способным быстро купировать обострение и эффективно уменьшать количество и выраженность рецидивов заболевания.

Оно призвано обеспечить подавление кислотно-пептической и хеликобактерной агрессии и повысить защитные возможности гастродуоденальной слизистой оболочки, достигаемого путем назначения: 1) диетического питания; 2) средств, снижающих агрессивные свойства желудочного сока: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин и др.), М-холиноблокаторы (атропин и др.), антациды (алгелдрат и др.); 3) средств, подавляющих размножение Helicobacterpylori и способствующие его элиминации из организма (омепразол, Де Нол и др.); 4) средств, повышающих защитные свойства слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки (алюминия фосфат и др.).

Лечение хронического панкреатита направлено на ослабление: 1) воспаления поджелудочной железы; 2) болевого синдрома (с ис-

334

пользованием ненаркотических и наркотических анальгетиков, спазмолитиков, местных анестетиков); 3) нарушений внешней и внутренней секреции желудочных желез (путем назначения антацидов, дробного щадящего питания, ингибиторов протеаз, препаратов гепарина, липотропных средств) ; 4) катаболических процессов в организме (путем применения анаболических средств, белковых препаратов и др. средств); 5) гиповолемии (путем использования солевых растворов, плазмозаменителей, альбумина, плазмы и др.); 6) недостаточности кровообращения (путем применения сердечных и сосудистых препаратов: сердечных гликозидов, адреномиметиков); 7) отечного синдрома (путем назначения диуретиков и средств, нормализирующих водно-электролитный баланс).

Лечение хронического энтерита предполагает использование: 1) соответствующего диетического дробного питания; 2) поливитаминов; 3) переливаний плазмы, плазмозамещающих растворов, иногда крови; 4) белковых препаратов (энтерально-белковые гидролизаты и парентерально – смеси аминокислот); 5) гепатопротекторов (расторопша, силибинин, гепабене, гепатрин и др.); 6) препаратов железа, уменьшающих железодефицитные анемии (железа сульфат и др.); 7) средств, нормализующих расстройства водно-солевого обмена (внутривенное введение препаратов калия, магния, кальция и/или натрия); 8) препаратов, снижающих метаболический ацидоз; 9) препаратов, снижающих метаболический алкалоз; 10) средств, купирующих диарею (лоперамид и др.); 11) заместительных ферментных препаратов (панкреатин и др.); 12) средств, нормализующих нарушенную моторику кишечника (спазмолитики, холинолитики и др.); 13) антибактериальные препараты; 14) пробиотиков и препаратов адсорбирующего действия (для уменьшения и ликвидации дисбактериоза).

Лечение хронического колита (комплексное, достаточно сложное и, к сожалению, не всегда эффективное) предполагает использование: 1) соответствующего диетического дробного питания; 2) средств, ослабляющих и ликвидирующих дисбактериоз (бифидобактерин, бифилиз, бифилонг и др.); 3) заместительных полиферментных препаратов (панкреатин и др.); 4) средств, нормализующих нарушенную моторику кишечника (спазмолитики, холинолитики и др.); 5) препаратов, купирующих диарею (лоперамид и др.); 6) средств, активизирующих репаративные процессы (анаболики и др.); 7) средств, повышающих устойчивость к гипоксии антигипоксанты (олифен и др.); 8) средств, оказывающих антирадикальное и антиперекисное дей-

335

ствие антиоксиданты (витамин Е и др.); 9) средств, стимулирующих иммунитет (левамизол, иммунале, фитоадаптогены и др.); 10) средств системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим), обладающих сочетанными противовоспалительными, иммуномодулирующими, улучшающими реологические свойства крови, эндотелиопротективными и антиоксидантными свойствами.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Дайте определение понятия «недостаточность системы пищеварения».

2.Каковы особенности патологии системы пищеварения?

3.Какова этиология нарушений системы пищеварения?

4.Назовите и охарактеризуйте нарушения основных фаз процесса пищеварения.

5.Дайте классификацию нарушений пищеварения.

6.Перечислите и охарактеризуйте основные виды нарушений аппетита.

7.Перечислите и охарактеризуйте основные виды расстройств вкусовых ощущений.

8.Назовите и охарактеризуйте основные формы патологии органов ротовой полости.

9.Назовите и охарактеризуйте основные формы дискинезии пище-

вода.

10.Перечислите и охарактеризуйте основные виды расстройств секреторной и моторной функции желудка?

11.Перечислите и кратко охарактеризуйте основные нозологические формы заболеваний желудка.

12.Каково соотношение защитных и агрессивных факторов в развитии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки?

13.Назовите и охарактеризуйте основные расстройства секреторной и моторной функции тонкой кишки.

14.Чем проявляются расстройства всасывательной функции тонкой кишки?

15.Назовите и охарактеризуйте основные нозологические формы заболеваний тонкой кишки.

16.Назовите и охарактеризуйте основные расстройства функций толстой кишки.

17.Дайте определение понятиям «диарея» и «запор». Назовите и

кратко охарактеризуйте основные их виды.

336

18.Назовите и охарактеризуйте основные нозологические заболевания толстой кишки.

19.Каковы принципы профилактики основных заболеваний органов системы пищеварения?

20.Каковы принципы терапии основных заболеваний органов системы пищеварения?

337