Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_3_2018
.pdfразных микроорганизмов, полипептидов и белков, оказывающих выраженное токсико-аллергическое действие на организм.
Причинами угнетения мембранного пищеварения в тонкой кишке (чаще приобретенного происхождения) являются: 1) острые и осо-
бенно хронические дуодениты и энтериты; 2) интоксикации (химические, в том числе лекарственные, биологические, в том числе вирусные, бактериальные, паразитарные, а также продуктами гниения и брожения); 3) ионизирующая радиация; 4) частичное (особенно за счет дефицита незаменимых аминокислот), неполное и полное голодание; 5) опухоли (доброкачественные и, особенно, злокачественные), соединительно-тканные разрастания, дистрофические процессы; 6) недостаточность ведущих исполнительных систем: кровообращения, дыхания, выделения, детоксикации; 7) недостаточность ведущих регуляторных систем: с участием парасимпатического и симпатического отделов автономной нервной системы, гормонов гипофиза и надпочечников, энтериновой системы (главным образом, вилликинина полипептида, обеспечивающего синхронизацию сокращения микроворсинок, способствующую лучшему мембранному пищеварению и всасыванию в сосуды слизистой оболочки кишки мономеров, а также тканевых гормонов, особенно серотонина и гистамина.
При недостаточности пищеварительных (кишечных и панкреатических) ферментов и желчи развивается синдром недостаточности пищеварения в тонкой кишке, или мальдигестия.
При недостаточности ферментно-транспортных комплексов в слизистой оболочке тонкой кишки возникает синдром недостаточности всасывания питательных веществ, или синдром мальабсорбции.
Эти синдромы, особенно в сочетании друг с другом, приводят к развитию синдрома недостаточности усвоения клетками органов пищеварения и других органов организма разнообразных питательных веществ, или мальассимиляции, а также к развитию стойкой диареи, прогрессирующего похудения и истощения организма (несмотря на продолжающийся прием полноценной пищи).
Следует назвать еще один негативный и довольно часто встречающийся (в 14-22 % случаев среди взрослого населения) синдром –
синдром раздраженного кишечника (СРК).
Данным синдромом женщины страдают в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Для СРК характерны функциональные нарушения кишечника (как тонкого, так и, особенно, толстого), без выраженных структурных нарушений внутренних органов.
318
Больные СРК, как правило, страдают абдоминальным диском-
фортом: болью в животе, уменьшающейся после дефекации, нарушениями моторики кишечника (чаще развитием диареи, реже – запором), изменением частоты, формы и консистенции стула, бродильной диспепсией (метиоризмом), дисбактериозом, расстройства секреции и повышенной чувствительности рецепторов кишок к медиаторам и различным ФАВ.
Факторами риска развития СРК являются: 1) психоэмоцио-
нальные расстройства (наличие депрессии, повышенной тревожности, фобий и др.); 2) висцеральная гиперчувствительность (даже незначительное растяжение стенки кишки химусом или даже возникновение перистальтической волны могут сопровождаться формированием болевого ощущения в животе); 3) острые кишечные инфекции; 4) дисбактериоз, как в тонкой, так и в толстой кишках и т.д.
5.6.2. Расстройства моторной функции тонкой кишки
Проявляются нарушениями перемешивания, растирания и продвижения химуса, внутрикишечного давления, фильтрации растворов, гидролиза и всасывания питательных веществ.
Они возникают вследствие расстройства следующих видов мышечных сокращений:
1) ритмической сегментации (регулярных и/или нерегулярных сокращений циркулярных мышц, приводящих к перетяжкам с образованием сегментов, заполненных химусом); 2) маятникообразных (сокращений продольных мышц с участием циркуляторных); 3) перистальтической волны (сокращений циркулярного слоя мышц выше химуса и продольного слоя мышц ниже химуса, обеспечивающих перехваты и расширения стенок тонкой кишки); 4) антиперистальтической волны (сокращений гладких мышц, обеспечивающих движение химуса в обратном направлении); 5) тонических сокращений (обеспечивающих сужение кишки на значительном ее отрезке).
Расстройства взаимосвязанных и координированных сокращений различных отделов тонкой кишки зависят от следующих нарушений:
психоэмоционального состояния организма с участием коры больших полушарий, лимбических структур и ядер гипоталамуса (боль, страх, испуг, ожидание опасности) тормозят моторику; раздражение ядер переднего и среднего гипоталамуса повышает, а зад-
319
него тормозит моторику тонкой кишки, особенно ее проксималь-
ного отдела);нервных центров, афферентных и эфферентных влияний с уча-
стием блуждающего и чревного нервов (при возбуждении парасимпа-
тических структур моторика тонкой кишки усиливается, а симпатических тормозится);
пейсмейкеров двенадцатиперстной кишки (на уровне впадения желчевыводящего и панкреатического протоков) и подвздошной кишки (при их активизации повышается, а при их повреждении
снижается моторная деятельность проксимального и дистального отделов тонкой кишки);
метасимпатических структур (с участием ауэрбахова и майсснерова интрамуральных нервных сплетений, функционирующих при помощи пейсмейкеров и разных медиаторов как самостоятельно, так
ипод влиянием связанных с ними экстрамуральных парасимпатических и симпатических нервных структур);
энтериновой гуморальной системы, действующей как прямо на миоциты кишки, так и на нейроны и рецепторы интрамуральной нервной системы (при повышении синтеза и активности гистамина, гастрина, серотонина, ацетилхолина, мотилина, субстанции P, холецистокинина, простагландинов, брадикинина моторика усиливается, а при активизации секретина, ВИП, ГИП, адреналина, норадреналина,
глюкагона моторика тормозится).
5.6.3. Расстройства всасывательной функции тонкой кишки
Проявляются нарушениями всасывания воды, ионов натрия, калия, хлора, гидрокарбоната и других минеральных веществ и их солей, а также аминокислот, моно- и дисахаридов, моноглицеридов, жирных кислот, фосфолипидов, холестерина, различных витаминов и ФАВ.
Причинами нарушения всасывательной функции тонкой кишки являются: нарушения механизмов как пассивного, так и активного транспорта веществ из-за расстройств их осмотических, концентрационных и электрохимических градиентов, гидратированности, рН, трофики и энергетики вне- и внутриклеточных пространств слизистой оболочки различных отделов тонкой кишки, а также их нервной (парасимпатической, симпатической и метасимпатической), гормо-
320
нальной и гуморальной регуляции транс- и межклеточного транспорта различных веществ с участием макроэргов и процессов пиноцитоза
ифагоцитоза. Например, всасывание глюкозы через слизистую оболочку тонкой кишки снижается из-за нарушений транспорта осмотически активных веществ (сахаров, аминокислот, ионов натрия). Это происходит при развитии выраженного ацидоза, угнетения аэробного
ианаэробного энергетических процессов, белковом голодании, после ваготомии, при увеличении синтеза и действия серотонина, гастрина, секретина, холецистокинина, ВИП, бомбезина и других ФАВ. Например, всасывание глюкозы через кишечные эпителиоциты в кровь уменьшается при нарушении механизмов активного транспорта
иоблегченной диффузии. Это обнаруживают при дефиците переносчика натрия и макроэргов в энтероцитах, повреждении структур ЦНС, угнетении парасимпатической и активизации симпатической нервной системы, снижении образования и действия кортикостероидов, тиреоидных гормонов, серотонина, ацетилхолина и увеличении образования и действия соматостатина, гистамина и т.д.
5.6.4. Основные нозологические заболевания тонкой кишки
Муковисцидоз – тяжелое наследственное заболевание, формирующееся по аутосомно-рецессивному типу наследования и характеризующееся поражением экзокринных желез не только пищеварительного, но и дыхательного и мочевыделительного трактов.
Заболевание проявляется повышением вязкости секретов (формированием вязкой густой слизи в протоках пищеварительных желез (слюнные железы, поджелудочная железа, печень), а также в просвете воздухоносного и даже мочевыделительного трактов.
В патогенезе муковисцидоза важное место отводят дефекту гена, кодирующего хлорный канал данных эпителиальных структур, что приводит к угнетению секреции иона хлора, сопровождающемуся усилением реабсорбции ионов натрия и воды внутрь эпителиоцитов. Итогом является сгущение слизи и закупорка протоков пищеварительных и других экзокринных желез. В результате обтурации слизью мелких протоков поджелудочной железы происходит атрофия ацинусов последней, которые замещаются фиброзной тканью. Показано, что у 85-90 % детей с муковисцидозом развивается недостаточность экскреторной функции поджелудочной железы, проявляющаяся развитием панкреатогенного синдрома мальабсорбции.
321
Кроме клеточной формы существуют и другие клинические формы муковисцидоза: легочная, смешанная (легочно-кишечная), мекониевый илеус, пневмонии, затяжные бронхиты, бронхоэктазы, пневмосклерозы, эмфиземы.
Панкреатит (от греч. pancreas поджелудочная железа, itis суф-
фикс, означающий воспаление) полиэтилогическое приобретенное (иногда наследуемое) воспалительно-деструктивное заболевание паренхимы поджелудочной железы, обычно начинающееся с развития в ней аутокаталитических процессов с постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзокринных, а также эндокринных функций железы.
Панкреатит представляет либо как самостоятельное заболевание, либо развивается в сочетании с гастритом, дуоденитом или язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Панкреатитом чаще (около двух третей больных) страдают женщины в возрасте 30-70 лет.
Различают следующие виды панкреатита: 1) острый и хронический; 2) не прогрессирующий и прогрессирующий; 3) паренхиматозный, кальцифицирующий и обструктивный (за счет образования микро- и макролитиазов); 4) головчатый, хвостовой и тотальный; 5) легкой, средней и тяжелой степени тяжести.
Заболевание проявляется сильными болями в эпигастральной области (над пупком), левом подреберье (левее пупка), нередко опоясывающего характера, резким падением АД и даже потерей сознания. Часто сопровождается горечью или сухостью во рту, тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, образование обильного, жидкого, жирного, блестящего, плохо смываемого кала, стойким вздутием живота (метеоризмом), запором, кишечной непроходимостью, эндогенной интоксикацией, резким увеличением в крови активности амилазы, липазы, трипсина, в моче амилазы.
В развитии прогрессирующего панкреатита выделяют три фазы, последняя завершается смертью.
Острый панкреатит (ОП) – обычно обратимое острое воспа- лительно-деструктивное повреждение поджелудочной железы с активацией ферментов внутри самой железы и развитием ферментативной токсемии.
Причинами его развития являются наличие холангита, холеци-
стита, желчекаменной болезни, опухолей желчевыводящего протока, а также прием больших количеств, особенно суррогатного, алкоголя
322
и жирных жареных продуктов (г.о. мясных), различные лекарственные отравления.
Впатогенезе ОП ведущее значение принадлежит активации гид-
ролитических ферментов в самой железе, приводящих к самоперевариванию последней. Превращение неактивного трипсиногена в активный трипсин приводит к активации таких проферментов (зимогенов) как фосфолипазы, карбоксипептидазы, эластазы. Это обычно наблюдается при обструкции протока поджелудочной железы, прямом повреждении ее железистых клеток, вызываемом разными повреждающими факторами (механическими, термическими, химическими, токсическими), в том числе ишемизацией, бактериями, вирусами, лекарствами.
Лечение ОП должно быть срочным, комплексным и эффективным. Для этого используются ингибиторы протеаз и катаболических процессов, средства детоксикации, анальгетики, спазмолитики, холинолитики, противомикробные препараты, средства, которые устраняют расстройства водно-электролитного обмена, строгая диетотерапия, проводимые в первые несколько суток заболевания на фоне лечебного голодания и приема щелочных минеральных вод, а в последующие сроки парентеральное и пероральное назначение питательных веществ, глюкозосолевых растворов и поливитаминов, проведение плазмофереза и гемосорбции.
Хронический панкреатит (ХП) – обычно необратимое дли-
тельно текущее пролиферативное воспаление поджелудочной железы, характеризующееся фиброзированием экзокринных ее структур с постепенно прогрессирующей гипертрофией паренхимы и замещением ее соединительнотканными структурами.
Вэтиологии заболевания ведущее значение имеют: перенесенный острый панкреатит, длительное злоупотребление алкогольными напитками, а также хроническая обструкция выводных протоков поджелудочной железы (вызываемая конкрементами, опухолями, паразитами), наличие наследственного дефекта гена, кодирующего ингибитор трипсина, системные заболевания (муковисцидоз, саркоидоз, системная красная волчанка).
Впатогенезе ХП большую роль играют следующие патогенети-
ческие факторы: 1) прямое токсическое действие метаболитов алкоголя на клетки ацинусов (панкреациты), 2) увеличение образования прооксидантов и оксидантов, приводящих к повреждению мембран железистых клеток и слиянию гранул проферментов с лизосомами,
323
3) гипо- и атрофия ацинусов, обусловленная повышенным давлением в протоках поджелудочной железы, 4) болевой синдром, 5) развитие экзокринной недостоточности поджелудочной железы, 6) панкреатогенная мальабсорбция, 7) развитие эндокринной недостаточности, сопровождающейся развитием сахарного диабета, 8) хронические инфекции.
Итогом ХП является формирование склероза, некробиотических и некротических очагов в тканях поджелудочной железы.
Основным клиническим симптомом ХП является интенсивная боль над пупком и левее пупка.
По течению ХП может быть рецидивирующим (с постоянными болями) и латентным. В развитии ХП выделяют периоды обострения, субремиссии и ремиссии. По степени тяжести ХП бывает легким, средней тяжести, тяжелым и крайне тяжелым.
Лечение ХП определяется основным механизмом формирования заболевания (обструктивным, воспалительным, дисметаболическим, иммунопатологическим), особенностями течения, периодом и степенью тяжести заболевания.
Терапию обострения ХП проводят аналогично лечению ОП.
Дуоденит (от лат. duodecim двенадцать, анат. duodenum две-
надцатиперстная кишка) полиэтиологическое заболевание, сопровождающееся воспалением слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Заболевание может быть вызвано различными микроорганизмами, особенно вирусами, а также паразитами, оказывающими ток- сико-аллергическое воздействие. Дуоденит может быть поверхностным, резко выраженным, эрозивным и атрофическим. Характеризуется сильными, чаще приступообразными болями, которые локализуются в эпигастральной области, возникают натощак и ослабевают после приема пищи. Повреждение двенадцатиперстной кишки приводит к тяжелым нарушениям пищеварения не только в кишечнике, но и в желудке. Полное ее удаление ведет к гибели организма.
Энтерит (от греч. entera кишка, кишечник) полиэтиологиче-
ское воспалительное заболевание слизистой оболочки различных отделов тонкой кишки, приводящее к расстройствам ее трофики, пищеварительной, всасывательной, моторной и барьерной функций.
Наиболее частыми причинами развития энтерита становятся бактерии, вирусы, паразиты, химические вещества, лекарственные средства (НПВС, антибиотики), радиоизлучение, наследственно-
324
конституциональные дефекты нервно-гуморальной регуляции, а также ферментопатии.
Характеризуется развитием хронической диареи, стеатореи, креатореи и амилореи (т.е., соответственно поносом, жирным калом, наличием в нем мышечных волокон и внеклеточных зерен крахмала). Сопровождается снижением массы тела, наличием крови в кале, развитием лихорадки, гиповитаминозами, трофических нарушений кожи, языка и других органов, пальпаторно определяется уплотнение кишки.
Отдельной клинической формой энтерита является болезнь Крона
– системное аутоиммунное воспалительное заболевание с преимущественным гранулематозным поражением ограниченных участков всех слоев стенки подвздошной кишки (син. илеит гранулематозный,
регионарный, терминальный).
Дисбактериоз (от греч. dys отклонение от нормы, bakterion палочка, одноклеточный организм и osis суффикс, означающий бо-
лезнь) нарушение количества и состава нормальной полостной и премембранной микрофлоры пищеварительного тракта организма, сопровождающееся увеличением и доминированием не свойственных ему микроорганизмов, приводящих к различным не только местным, но и общим расстройствам.
Дисбатериоз (дисбиоз), как тонкой, так, особенно, толстой кишки, обычно развивается на фоне различных хронических заболеваний внутренних органов и представляют собой вторичное патологическое состояние.
Основными причинами дисбактериоза являются: 1) первичные и вторичные иммунодефициты; 2) длительное лечение антибактериальными препаратами; 3) длительная и тяжелая гипосекреция желудка; 4) состояние после резекции желудка и кишечника; 5) нарушения проходимости пищевода, желудка, кишечника (опухоли, соедини- тельно-тканные рубцы и др.); 6) моторная дисфункция желудка и кишечника, сопровождающаяся нарушением пассажа химуса по желудку и кишечнику и др.
Терапия дисбактериоза заключается в нормализации состава микрофлоры. Это достигается восстановлением нарушенного полостного, премембранного и мембранного пищеварения, соблюдением необходимой диеты и нормализацией режима питания, назначением
пробиотиков – препаратов, содержащих живые бактерии, свой-
325
ственные нормальной микрофлоре кишечника (в частности, лакто- и
бифидобактерии).
Клиническими признаками выраженного дисбактериоза (дисбио-
за) являются: 1) нарушение завершающего этапа пищеварительного конвейера; 2) расстройство местных регуляторных механизмов обеспечения морфологической и функциональной целостности пищеварительного тракта (в частности, регенерации, проницаемости, всасывания, моторики, передвижения и перемешивания химуса, поддержания должного рН и др.); 3) поломка системных регуляторных механизмов (в частности, синтеза разнообразных интестинальных и истинных гормонов); 4) нарушение кишечной системы защиты организма в целом (в частности, участия в иммуногенезе, конкурентной борьбе с патогенной микрофлорой, в инактивации поступивших извне и образовавшихся в кишечнике токсичных веществ, торможении гиперпластических процессов и др.); 5) расстройство динамического равновесия между мукоидной и полостной микрофлорой пищеварительного тракта, а также между микрофлорой и морфофункциональным состоянием других органов (в частности, кожи и слизистых оболочек) организма.
5.7.Расстройства функций толстой кишки
5.7.1.Нарушения секреторной функции толстой кишки
Нарушения секреторной функции толстой кишки, осуществляемой преимущественно в ее проксимальной части, незначительно сказываются на пищеварении белков, липидов и углеводов, находящихся в составе химуса. Снижение количества и активности пищеварительных ферментов, поступивших с химусом из тонкой кишки, и ферментов в составе сока толстой кишки (катепсина, пептидазы, нуклеазы, липазы, амилазы и щелочной фосфатазы), уменьшение рН сока толстой кишки, а также естественных (постоянно и в большом количестве населяющих в норме толстую кишку) микроорганизмов (особенно анаэробных) приводит к ослаблению гидролиза нерасщепленных в тонкой кишке различных питательных веществ (белков, липидов, углеводов и, особенно, клетчатки, пектина, гемицеллюлозы, целлюлозы).
При дефиците сапрофитной микрофлоры и ферментов толстой кишки снижается интенсивность следующих жизненных процессов:
1) гидролиз попавших сюда с химусом компонентов пищеваритель-
326
ных секретов тонкой кишки (энтерокиназы, трипсина, амилазы, щелочной фосфатазы и др.), парных желчных кислот, жирных кислот, билирубина, холестерина и других органических веществ; 2) синтез витамина К, фолиевой кислоты, витаминов группы В (особенно витамина В12); 3) всасывание воды, электролитов, витаминов, аминокислот и других питательных веществ; 4) создание иммунологического барьера (обусловленного деятельностью лимфоидных фолликулов, Т- лимфоцитов и, особенно, плазматических клеток, синтезирующих иммуноглобулины, главным образом Ig A).
Одновременно при дефиците сапрофитной микрофлоры в толстой кишке быстро и интенсивно активизируются патогенные микроорганизмы, развивается и усиливается дисбактериоз, нарастают процессы брожения и гниения, газообразования и газовыведения. Это еще больше нарушает не только секреторную и переваривающую, но и всасывательную, резервуарную и эвакуаторную функции толстой кишки.
Расстройства секреторной, всасывательной и резервуарной функций толстой кишки возникают также в результате различных, как местных, так и системных нейрогуморальных нарушений. Осо-
бое место отводят расстройствам интрамуральной иннервации с участием межмышечного (ауэрбахова) и подслизистого (мейсснерова) сплетений, а также парасимпатической и симпатической иннервации железистых клеток. Значение имеют и нарушения их гуморальной регуляции с участием гормонов (адреналина, норадреналина и кортикостероидов) и энтериновых пептидов (энтеропептида, мотилина, гастро- и вазоинтестинального пептидов, а также соматостатина и др.).
5.7.2. Нарушения моторной функции толстой кишки
Проявляются как в ускорении, так и в замедлении продвижения химуса и каловых масс. Следует отметить, что в норме двухметровая толстая кишка у взрослого человека медленно как заполняется содержимым (в течение 1 сут), так и опорожняется от него (на протя-
жении 2-3 сут). Ускорение продвижения содержимого толстой кишки сопровождается развитием поноса (диареи учащенного выделения жидкого стула), а замедление развитиемзапора (спастического, атонического, обтурационного), метеоризма (вздутия кишечника образующимися газами) и кишечной аутоинтоксикации.
327