Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_3_2018

Безусловно-рефлекторные АГ

Их разделяют на две основные группы: 1) развивающиеся в результате хронического раздражения экстеро- и интерорецепторов, нервных стволов или центров; 2) формирующиеся вследствие прекращения афферентной импульсации, оказывающей тормозящее («сдерживающее», «депрессорное») влияние на тоническую прессорную активность сосудодвигательного центра.

АГ, развивающиеся в результате хронического раздражения экстеро- и интерорецепторов, нервных стволов или центров, чаще возникают по таким причинам: 1) длительно протекающие болевые (каузалгические) синдромы (например, при повреждении или воспалении тройничного, лицевого, седалищного и других нервов); 2) энцефалиты; 3) опухоли мозга (например, в области зрительных бугров, промежуточного или продолговатого мозга).

АГ, формирующиеся вследствие прекращения афферентной импульсации, оказывающей тормозящее влияние на тоническую прессорную активность сосудодвигательного центра

В норме даже незначительные колебания АД вызывают либо увеличение (при его повышении), либо уменьшение (при снижении АД) «депрессорной» импульсации. Рецепторы «сдерживания», реагирующие на их растяжение, расположены в различных регионах сосудистой системы, но в наибольшей мере – в области дуги аорты (от этой зоны отходит «депрессорный» нерв Людвига-Циона) и разветвления сонной артерии – каротидного синуса (отсюда отходит «депрессорный» нерв Геринга). Длительное снижение или прекращение импульсации от указанных и других зон «высвобождает» сосудодвигательный центр от сдерживающих влияний и может обусловить развитие АГ.

Основные причины снижения импульсации от барорецепторов:

−повреждение барорецепторов дуги аорты и/или каротидного синуса (например, в результате интоксикации, травмы, инфекции);

−адаптация («привыкание») барорецепторов к длительно повышенному АД, которое они начинают воспринимать как нормальное;

−снижение растяжимости стенок аорты или сонной артерии при функциональной сохранности барорецепторов (например, вследствие атеросклеротических изменений или кальцификации стенок сосудов);

188

−нарушение проведения афферентной депрессорной импульсации к сосудодвигательному центру в результате повреждения нервных стволов (например, опухолью, при травме или воспалении).

Условно-рефлекторные нейрогенные АГ

Причина развития таких АГ – повторное сочетание индифферентных («условных») сигналов (например, информации о предстоящем публичном выступлении, важном соревновании или событии) с действием факторов, вызывающих повышение АД (например, лекарственных средств: кофеина, адреномиметиков, психостимуляторов, алкоголя или наркотиков). В результате происходит увеличение сердечного выброса и повышение тонуса артериол, а в итоге – общего периферического сосудистого сопротивления.

После нескольких эпизодов таких сочетаний увеличение АД регистрируют уже только на индифферентный сигнал. Через некоторое время может развиться стойкое повышение АД. Так, профессор Н.И. Гращенков описал случай АГ у человека, принимавшего перед чтением лекций и докладов кофеин («для психологического допинга»). Вскоре у него уже при одной мысли о предстоящей лекции происходило повышение АД до 180 / 115 мм рт.ст. Через несколько лет у этого человека развилась стойкая АГ.

В эксперименте условно-рефлекторная АГ также может развиваться в результате повторных сочетаний «условных» воздействий (света, показа определенных предметов, звука) с болевым раздражителем, чрезмерной физической нагрузкой, введением веществ с гипертензивным действием (например, адреналина или вазопрессина).

1.1.2. Эндокринные АГ

Эндокринные АГ развиваются, как правило, на базе двух основных механизмов:1) увеличение образования, инкреции и / или активности гормонов с гипертензивным действием; 2) повышение чувствительности сосудов и сердца к гипертензивным гормонам.

Первый путь чаще всего ведет к формированию соответствующей эндокринной АГ (например, тиреоидной, стероидной, катехоламиновой, вазопрессиновой), второй – к «закреплению», стабилизации повышенного АД при гипертензиях другого происхождения, включая гипертоническую болезнь. При хроническом течении АГ оба механизма реализуются, как правило, содружественно и приводят к по-

189

вышению общего периферического сосудистого сопротивления, ОЦК и сердечного выброса крови.

АГ при патологии надпочечников

Ее выявляют примерно у 0,5 % всех пациентов с АГ. Надпочечники – главный эндокринный орган, обеспечивающий

регуляцию системного АД. Основные гормоны надпочечников (кортикостероидные и катехоламиновые) имеют более или менее выраженное отношение к регуляции АД, а в патологии участвуют как в формировании, так и в закреплении повышенного АД.

Минералокортикоидные АГ

Обусловлены чрезмерным образованием, главным образом, альдостерона – основного минералокортикоида человека. Отчетливыми минералокортикоидными эффектами обладают также кортикостерон и дезоксикортикостерон, хотя их гипертензивная «дееспособность» значительно ниже (например, у кортикостерона она примерно в 25 раз меньше, чем у альдостерона).

Причинами чрезмерного образования альдостерона бывают гиперплазия и опухоль клубочковой зоны коры надпочечников. Альдостеронизм такого генеза впервые был описан в 1955 г. A. Conn и получил название первичного (или синдрома Конна). В отличие от этого, вторичный альдостеронизм развивается как следствие патологических процессов, протекающих в других органах и системах (например, при сердечной, почечной, печеночной недостаточности). При этих и некоторых других формах патологии вторично стимулируется образование альдостерона клубочковой зоной коры обоих надпочечников. Гиперальдостеронизм любого генеза сопровождается, как правило, повышением АД.

В основе патогенеза минералокортикоидных АГ, обусловленных гиперальдостеронизмом, лежит реализация двух эффектов: почечного (ренального) и внепочечного (экстраренального).

Ренальный эффект альдостерона реализуется такими путями: 1) избыточное образование альдостерона; 2) реабсорбция избытка ионов натрия (в обмен на ионы калия) из провизорной мочи в дистальных извитых канальцев почек; 3) увеличение концентрации натрия в плазме крови; 4) гиперосмия крови; 5) активация осморецепторов сосудов; 6) стимуляция нейросекреции АДГ в ядрах переднего гипота-

190

ламуса и выхода его в кровь; 7) реабсорбция жидкости в канальцах почек, пропорциональная ее гиперосмии; 8) нормализация (временная) осмотического гомеостаза; 9) увеличение объема циркулирующей и внеклеточной жидкости; 10) увеличение сердечного выброса; 11) повышение АД (в результате увеличения ОПСС, ОЦК, сердечного выброса).

Экстраренальный эффект альдостерона включает следующие этапы: 1) избыточное образование альдостерона; 2) повышение проницаемости мембран клеток (включая мышечные клетки сосудов и сердца) для ионов натрия; 3) накопление избытка натрия в клетках тканей и органов, сочетающееся с уменьшением в них содержания калия и повышением его концентрации во внеклеточной жидкости; 4) набухание клеток, в том числе клеток стенок сосудов; 5) сужение просвета сосудов; 6) повышение тонуса стенок артериол; 7) увеличение чувствительности миоцитов сосудов и сердца к действию агентов с гипертензивным действием; 8) повышение АД (вследствие увеличения ОПСС, ОЦК, сердечного выброса).

Глюкокортикоидные АГ

Обусловлены избыточным образованием глюкокортикоидов (главным образом, гидрокортизона, а также кортизона и кортикостерона). Это сочетается, как правило, с увеличением в крови и содержания альдостерона.

Этиология. Основные причины гиперсекреции глюкокортикостероидов – гиперплазия и гормонально-активные опухоли коры надпочечников (кортикостеромы). Первичная форма гиперкортицизма, обусловленная преимущественной активизацией клеток пучковой зоны коры надпочечников, синтезирующая, в основном, глюкокортикоиды, получила название синдрома Иценко-Кушинга. АГ встречают у 80 % пациентов с этим синдромом. Показано, что в коре надпочечников у большинства пациентов с синдромом Иценко-Кушинга 62-85 % кортикостероидов составляет гидрокортизон, 5-12 % – кортизон, 4- 12 % – кортикостерон и гидрооксиандростендиол.

Нередко развитие эндокринной стероидной АГ бывает следствием длительного введения пациентам больших доз глюкокортикоидов (например, при пересадке гомотрансплантата, лечении диффузных поражений соединительной ткани иммуноагрессивного генеза: системной красной волчанки, склеродермии и др.).

191

Патогенез. При синдроме Иценко-Кушинга глюкокортикоиды могут оказывать как непосредственное гипертензивное действие, так и опосредованное (без изменения содержания натрия в крови и клетках органов и тканей). Показано, что в условиях высокой концентрации глюкокортикоидов в плазме крови происходят такие изменения: 1) повышение чувствительности сосудов к вазоконстрикторному действию катехоламинов; 2) увеличение синтеза ангиотензиногена в печени; 3) активация синтеза прессорного амина – серотонина.

Кроме того, глюкокортикоиды обладают определенным минералокортикоидным (подобным альдостерону) действием, а кортикостеромы обычно выделяют в избытке не только глюкокортикоиды, но и минералокортикоиды.

Таким образом, развитие АГ при синдроме Иценко-Кушинга – результат гипертензивного действия как глюкокортикоидов, так и минералокортикоидов. В совокупности кортикостероиды обусловливают гипертензивный эффект за счет увеличения ОЦК, тонуса резистивных сосудов и сердечного выброса.

Катехоламиновые надпочечниковые АГ

Развиваются в связи со значительным хроническим увеличением в крови содержания катехоламинов: адреналина (А) и норадреналина (НА), синтезируемых, главным образом, в мозговом веществе надпочечников, которое представляет собой эквивалент нервного ганглия симпатической нервной системы. Однако между ними есть отличия: если в симпатических нейронах биосинтез катехоламинов идет преимущественно до стадии норадреналина, то в мозговом веществе надпочечников лишь незначительная часть клеток синтезирует норадреналин, тогда как большая часть клеток этого вещества – адреналин. В других клетках, содержащих фермент метилтрансферазу, осуществляется превращение норадреналина в адреналин.

Этиология. Основными причинами значительного и стойкого увеличения содержания катехоламинов в крови являются: 1) опухоль мозгового вещества надпочечника – феохромоцитома (примерно у половины больных с феохромоцитомой АД повышено постоянно, а у половины отмечают периодические гипертензивные кризы с очень сильным повышением АД); 2) гиперплазия мозгового вещества надпочечников; 3) опухоли вненадпочечниковой хромаффинной ткани (хромаффиномы), также синтезирующие катехоламины.

192

Патогенез «катехоламиновых» надпочечниковых АГ обусловлен увеличением как тонуса сосудов (через активацию а- аденорецепторов), так и работы сердца (через активацию β- адренорецепторов).

Сама по себе АГ вследствие чрезмерного образования катехоламинов феохромоцитомой, как правило, преходяща. Это связано с тем, что А и НА быстро разрушаются ферментами – моноаминооксидазой и ортометилтрансферазой. АГ носит транзиторный характер (в течение нескольких минут, максимум – часов). Однако катехоламины, вызывая повторное сужение приносящих артериол клубочков почек и снижая перфузионное давление в них, активируют систему «ренин- ангиотензин-альдостерон-АДГ». Это, в свою очередь, потенцирует гипертензию и может придать ей стабильный характер.

АГ при гипертиреоидных состояниях

Основные причины: избыточное образование гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодтиронина) при опухолях железы, ее гипертрофии, диффузном токсическом зобе и/или повышение чувствительности сердца и различных артериальных сосудов органов к тиреоидным гормонам.

В патогенезе АГ при гипертиреоидных состояниях большое значение имеет кардиотонический эффект тироксина и трийодтиронина, что проявляется значительным увеличением минутного выброса сердца. Это происходит вследствие выраженной тахикардии (в связи с положительным хронотропным эффектом) и увеличения ударного выброса (за счет положительного инотропного эффекта). Именно в связи с этим АГ при гипертиреоидных состояниях носят гиперкинетический характер.

Наряду с высоким систолическим АД при этих разновидностях АГ часто регистрируют нормальное или даже пониженное диастолическое давление. Это обусловлено двумя факторами: компенсаторным (в ответ на увеличение сердечного выброса) расширением резистивных сосудов и прямым повреждающим действием избытка тиреоидных гормонов на гладкомышечную ткань артериальных сосудистых стенок (равно как и на другие ткани). Последнее сопровождается ослаблением их тонуса и снижением сопротивления резистивных сосудов, приводящего к уменьшению диастолического давления.

193

АГ при расстройствах эндокринных функций гипоталамо-гипофизарной системы

АГ при гиперпродукции антидиуретического гормона (АДГ)

Наибольшее клиническое значение имеет АГ, развивающаяся при значительном и длительном увеличении в крови содержания АДГ.

Причина этого – увеличение продукции и инкреции АДГ нейронами супраоптических и паравентрикулярных ядер переднего гипоталамуса, выброс его «запаса» из задней доли гипофиза в кровь. Наиболее часто это обусловлено их гормонально-активной опухолью или гиперплазией клеток этих ядер.

В патогенезе АГ, обусловленной избытком количества и активности АДГ, важная роль принадлежит активности процесса реабсорбции жидкости из первичной мочи в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках почек. Это приводит к увеличению ОЦК, т.е. гиперволемии, а значит и уровня АД.

Одновременно повышается величина сердечного выброса, что вызвано увеличением притока крови к сердцу в связи с гиперволемией. Избыток крови, растягивая миокард, увеличивает (согласно закону Франка-Старлинга) силу его сокращений и, как следствие, – величину сердечного выброса и АД. АДГ (вазопрессин) стимулирует соответствующие рецепторы гладкомышечных клеток стенок артериол, что приводит к сужению их просвета, повышению сосудистого сопротивления и АД.

АГ при избыточном образовании в гипоталамусе кортиколиберина (КЛ) и в аденогипофизе – адренокортикотропного гормона

(АКТГ)

Развивается нередко и бывает компонентом сложного симптомокомплекса, получившего название «болезнь Иценко-Кушинга».

Причина данной болезни – первичная гиперпродукция КЛ мелкоклеточными ядрами переднего гипоталамуса, а также первичное или вторичное чрезмерное образование АКТГ базофильными клетками передней доли гипофиза и инкреция его в кровь (в отличие от синдрома Иценко-Кушинга, развивающегося в результате избыточного синтеза кортикостероидов при гиперплазии или опухолевом поражении коры надпочечников). Как правило, это происходит при гиперплазии и опухолях базофильных клеток аденогипофиза, а также при

194

увеличении синтеза КЛ нейронами (особенно мелкоклеточными ядрами) переднего гипоталамуса.

Патогенез болезни Иценко-Кушинга обусловлен повышением количества АКТГ в крови, взаимодействием его со специфическими рецепторами клеток коры надпочечников, чрезмерным образованием глюкокортикоидов и минералокортикоидов (соответственно, в пучковой и клубочковой зонах коры надпочечников). Реализация гипертензивных эффектов избытка кортикостероидов (механизмы см. выше: раздел «АГ при эндокринопатиях надпочечников») приводит к увеличению ОЦК, тонуса резистивных сосудов и выброса сердцем крови.

АГ при других эндокринопатиях

Их «удельный вес» среди всех причин АГ весьма мал. Они представлены, как правило, двумя видами опухолей (гиперплазий).

Гормонально-активные опухоли из аргентофильных, энтерохро-

маффинных клеток кишечника (клеток Кульчицкого) синтезируют избыточное количество серотонина, вызывающего (помимо других эффектов) сокращение мышц стенок сосудов. Повышение тонуса артериол обусловливает существенное увеличение периферического сосудистого сопротивления и повышение АД.

Опухоли или гиперплазия β-клеток островков Лангерганса при-

водят к чрезмерному синтезу глюкагона. Последний, взаимодействуя с рецепторами мышц стенок сосудов и сердца, активирует (при участии G-белков) аденилатциклазу и приводит к повышению внутриклеточного количества цАМФ. Избыток цАМФ стимулирует транспорт ионов Са2+ в миоциты и потенцирует их сократимость. Это обусловливает увеличение тонуса стенок артериол, повышение сердечного выброса и, как следствие, – увеличение АД.

1.1.3. Метаболические АГ

К метаболическим АГ (син.: «ишемические», «гипоксические»)

относят АГ, в основе патогенеза которых лежат нарушения метаболизма, возникающие в результате ишемических и гипоксических расстройств различных внутренних (особенно мозга и почек) органов.

Последние приводят к следующим последствиям:

195

Избыточный синтез и/или активация метаболитов с гипертензивным (прессорным) действием; среди которых наибольшее значение имеют следующие:

1)ангиотензины (ангиотензин II и III);

2)биогенные амины (серотонин, тирамин);

3)простагландины группы F2α;

4)тромбоксан А2;

5)эндотелины (1,2,3); 6

6)циклические нуклеотиды (в основном цАМФ).

Торможение процессов образования и/или инактивация метаболитов с гипотензивным (депрессорным) эффектом; к последним относят следующие:

1)кинины (особенно брадикинин и каллидин);

2)простагландины групп Е, I;

3)аденозин;

4)ацетилхолин;

5)натрийуретические факторы (особенно предсердный);

6)γ-аминомасляная кислота;

7)оксид азота (NО).

Повышение чувствительности рецепторов стенок сосудов и миокарда к прессорным агентам и снижение чувствительности к депрессорным факторам.

Наиболее частые клинические разновидности АГ этой группы – цереброишемическая гипертензия (рассмотренная выше) и почечные гипертензии (рассмотренные ниже).

Почечные АГ

Почкам принадлежит существенная роль в регуляции системного АД. Они принимают участие в работе прессорно-гипертензивной и депрессорно-гипотензивной систем организма. Именно поэтому многие хронические почечные заболевания часто сопровождаются развитием АГ. Они составляют 3-5 % всех разновидностей АГ. При почечной недостаточности АГ выявляют приблизительно у 85-90 % пациентов. Кроме того, при большинстве АГ другого происхождения (включая гипертоническую болезнь) почечные системы регуляции АД участвуют в качестве потенцирующих формирование гипертензии механизмов. Выделяют две разновидности почечных АГ: вазоренальную и ренопривную.

196

Вазоренальная (реноваскулярная, почечно-ишемическая) АГ

Ее диагностируют примерно у 1 % больных с АГ.

Причинами вазоренальной АГ являются следующие: 1) сдавление магистральных почечных артерий извне (опухолью, рубцом); 2) сужение или полное закрытие их изнутри атеросклеротической бляшкой, тромбом, эмболом, опухолью (в двух третях случаев вазоренальная гипертензия бывает результатом атеросклероза почечных артерий); 3) гиповолемия (постгеморрагическая, при ожоговой болезни); 4) компрессия ветвей почечной артерии в самой почке при воспалительных процессах в ее паренхиме (например, при гломерулонефрите).

Ведущее значение в механизме развития вазоренальной АГ имеет снижение АД и объема притекающей к почкам крови. Это приводит к возбуждению специализированных рецепторов – волюморецепторов (англ. volumе – объем, величина) клеток юкстагломерулярного аппарата (ЮГА), усилению биосинтеза ренина и активации ренин- ангитотензин-альдостероновой системы (РААС). Этот механизм обычно включается при снижении давления в приносящих артериолах клубочков почек менее 100 мм рт.ст. К подобному эффекту приводит: 1) уменьшение содержания ионов Na+ в крови; 2) увеличение концентрации К+ в крови; 3) повышение концентрации вазопрессина; 4) гиперкатехоламинемия; 5) снижение содержания ангиотензина II, III и/или альдостерона.

Ангиотензин-II, как и ангиотензин III, обладает гипертензивным эффектом. Наиболее значимые пути их гипертензивного действия такие:

−прямое вазоконстрикторное действие (сокращение гладких мышц артериол);

−повышение сократительной функции сердца и (как следствие) сердечного выброса (обусловлено повышением количества Са2+ в кардиомиоцитах);

−активация высвобождения катехоламинов из везикул постганглионарных симпатических волокон и вазоконстрикторных пептидов (эндотелинов) из клеток эндотелия;

−увеличение чувствительности стенок артериол к вазоконстрик-

торным агентам (катехоламинам, серотонину, тромбоксану А2, простагландинам F 2aи др.);

−стимуляция образования и выхода в кровь альдостерона из клеток гломерулярной зоны коры надпочечников.

197