Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_3_2018
.pdfВирус гепатита С передаётся преимущественно парентеральным путём (инъекции, переливание крови, гемодиализ, трансплантация органов и др.). Инкубационной период составляет в среднем около 50 (15-160) дней. В мире этим вирусом инфицировано более 200 млн человек. Гепатитом С страдают от 2 до 21 % больных острым вирусным гепатитом. Он отличается бессимптомностью течения (в 40-75 % случаев) и ещё более высокой (до 60-80 %) вероятностью перехода в хроническую форму с развитием цирроза и рака печени. Риск возник-
новения рака печени при инфицировании вирусом гепатита С составляет до 30 %. Распространённость хронического гепатита С в мире варьирует от 0,5 до 2 % населения.
Вирус гепатита Е, относимый к РНК-содержащим вирусам, передаётся преимущественно энтерально, главным образом, через употребление воды. У наркоманов не исключена возможность парентерального заражения. Возможна реинфекция. Репликация вируса происходит только в гепатоцитах. Инкубационный период составляет в среднем 40 (17-75) дней. Гепатит чаще возникает у мужчин в возрасте 20-40 лет. Общая смертность больных гепатитом Е составляет 1-2 %, а беременных во II и III триместре – до 20-25 %.
Вирус гепатита G – РНК-содержащий вирус, передаётся паренте-
рально. К группе риска относят наркоманов, больных гемофилией, медицинских работников и др. Частота носительства в популяции составляет около 1,7 %. Вирус реплицируется в печени, мононуклеарах, вы-
деляется со слюной. У 10-20 % больных развивается хронический гепатит. Желтушная форма возникает практически в 100 % случаев.
Вирус гепатита F, относимый к ДНК-содержащим вирусам, передаётся энтеральным (фекально-оральным) путём, главным обра-
зом, через воду. Клинически этот гепатит напоминает грипп, острый гастроэнтерит, характеризуется болезненной печенью, увеличением активности трансаминаз в сыворотке, наличием билирубина в моче, желтушности и т.д.
Острые гепатиты невирусного происхождения
Острые гепатиты невирусного происхождения чаще возникают под влиянием различных токсических, в том числе лекарственных, веществ, оказывающих как прямое, так и непрямое гепатотоксическое действие.
358
Острый лекарственный гепатит обычно развивается к концу недели от начала приема лекарственного препарата. Возникновение данного вида гепатита зависит не столько от дозы, сколько от длительности приема лекарства. В преджелтушный период больного беспокоят общая слабость и наличие диспепсии (различные нарушения процесса пищеварения). В желтушный период отмечается потемнение мочи, обесцвечивание кала, увеличение размеров печени (гепатомегалия). Гистоморфологическая картина печени напоминает таковую, которая характерна для острого вирусного гепатита. При отмене препарата, вывзвавшего острый гепатит, клиническая симптоматика довольно быстро подвергается регрессии.
8.1.2. Хронические гепатиты
Хронический вирусный гепатит – диффузное воспаление ткани печени, сопровождающееся прогрессирующими деструктивнодистрофическими ее нарушениями, возникающее, как правило, в результате нелеченных или плохо леченных острых вирусных гепати-
тов В, D и С. В мире свыше 350 млн. человек – хронические носители разных видов вирусов гепатита. Распространённость хронического гепатита С на земном шаре варьирует от 0,5 до 2 % населения. Среди гепатитов В, С и D чаще возникает гепатит В – у 8 % популяции: меньше (1 %) – в Северной Америке, больше (10-20 %) – в Китае и Тайване. В России хронических форм гепатита В вдвое больше, чем острых форм. Только в России количество больных хроническими формами и лиц-носителей вируса гепатита С составляет около 2 млн человек. Причём больных с безжелтушными формами гепатита С в 3- 6 раз больше, чем с желтушными его формами.
Патогенез и исход хронических вирусных гепатитов определяется характером и степенью иммунопатологических реакций с участием Т-лимфоцитов, аутоантител (к ткани печени, гладкой мускулатуре и др.), генетической предрасположенностью к нарушениям иммунологического гомеостаза и т.д.
У больных хроническими вирусными гепатитами довольно высокая вероятность развития рака печени. Летальность при смешанных формах гепатитов (В, D и С) составляет более 75-80 %.
Кроме вирусного, существуют и другие виды хронического гепатита (алкогольный, лекарственный, токсический, метаболический, аутоиммунный, вторичный билиарный).
359
Хронический алкогольный гепатит развивается после систематического употребления (злоупотребления) алкогольных напитков в течение 3-5 лет. В патогенезе развития алкогольного гепатита важную роль играет образование и прямое гепатотоксическое действие ацетоальдегида (основного метаболита алкоголя). Связываясь с белками гепатоцитов, ацетоальдегид необратимо повреждает клетки, а взаимодействуя с внеклеточными белками, он активизирует склеротические процессы в печени. К другим патогенетическим факторам развития алкогольного гепатита относят образование большого количества свободных радикалов, перекисей и их повреждающее действие на липидные мембраны гепатоцитов. У 8-20 % интенсивно употребляющих алкоголь и алкогольные продукты (особенно их суррогаты) развивается прогрессирующий фиброз печени с замещением паренхиматозной ткани на соединительную ткань с последующим развитием рака печени.
Клинические проявления данного вида гепатита обычно неспе-
цифичны. К ним относятся портальная гипертензия, асцит, желтуха, снижение синтеза половых гормонов. В 10-15 % случаев алкогольный гепатит завершается развитием цирроза печени, который нередко переходит в рак печени.
Клинически хронические гепатиты проявляются: 1) изменениями кожи в виде расчесов, зуда, ссадин, сосудистых звездочек, синяков, кровоизлияний, желтых бляшек; 2) покраснением ладоней рук и подошв стоп; 3) уменьшением оволосения тела и у мужчин, и у женщин; 4) развитием асцита в брюшной полости (вследствие повышения кровяного давления в системе воротной вены); 5) появлением расширенных вен на животе; 6) наличием вздутия живота; 7) развитием желтухи (чаще оранжево-желтого цвета) в результате отложения в коже пигмента билирубина; 8) увеличением в крови содержания общего и прямого билирубина; 9) увеличением размеров печени и селезенки;10) ухудшением аппетита, наличием постоянной тошноты, неприятного вкуса пищи и непереносимости жирной пищи;
11)постоянными болями в животе, особенно в правом подреберье;
12)нарушением стула (в виде жидкого, сильно пахнущего (вонючего) и обесцвеченного кала); 13) развитием прогрессирующего похудания тела, общей слабости, утомляемости, снижения работоспособности, нарастающего снижения либидо; 14) повышением нервозности и раздражительности; 15) увеличением содержания в крови α-, β- и γ- глобулинов и уменьшением содержания альбуминов; 16) развитием
360
печеночной недостаточности и даже печеночной комы (вследствие некроза клеток печени), сопровождающихся прогрессирующими нарушениями ЦНС, спутанностью и потерей сознания.
8.2. Гепатоз
Гепатоз (от греч. hepar, hepatos – печень, -osis– суффикс, означающий патологическое состояние, болезнь) – хроническое заболева-
ние, основу которого составляют дистрофические изменения паренхимы печени.
Наиболее часто развивается жировой гепатоз (стеатоз печени) – жировая дистрофия гепатоцитов (жировая инфильтрация печени).
Возникает, главным образом, в результате злоупотребления алкоголем и действия гепатотоксических веществ (в том числе лекарственных средств). К его развитию приводят также сахарный диабет, общее ожирение, синдром Иценко-Кушинга, длительное лечение глю- кокортикои-дами, несбалансированное питание (избыток жиров и углеводов, недостаток белков, дефицит липотропных веществ в пище: метионина, липокаина, холина, витамина В12), хронические заболевания системы пищеварения, наследственные нарушения обмена веществ в печени. В патогенезе заболевания имеют значение увеличение как поступления липидов в печень и биосинтеза липидов в печени, так и затруднение выхода их из печени (в результате нарушения промежуточного жирового обмена, снижения образования β- липопротеидов и др.).
8.3. Цирроз печени
Цирроз (от греч. kirrhoz – оранжевый или цвет загара) печени– хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузной дистрофией, фиброзом и некрозом печёночной паренхимы, а также внутрипечёночных желчных протоков, приводящими к глубокой перестройке архитектоники печени с образованием структурно аномальных паренхиматозных и соединительнотканных узлов с развитием холестаза и печеночной недостаточности.
Термин впервые предложил R. Laennec в 1819 г. Смертность от цирроза в разных странах составляет 10-20 на 100 000 населения и продолжает увеличиваться. Наиболее частыми причинами цирроза печени (в 70-80 % случаев) бывают хронический вирусный, алко-
361
гольный и аутоиммунный гепатиты, а также хронические приобретённые и наследственные гепатозы, вызванные промышленными ядами, лекарствами, длительным неполноценным питанием, венозным застоем в печени и др.
Цирроз печени характеризуется образованием паренхиматозных узелков-регенератов (диаметром от 1 мм до 5 см), окруженных соединительнотканными клетками (в виде ложных долек). Прогресси-
рующий фиброз печени сопровождается активной перестройкой печеночной архитектоники, а также сосудистой и лимфатической систем, развитием портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности.
Цирроз печени сопровождается увеличением размеров печени и селезёнки с последующим их уменьшением, варикозным расширением вен пищевода, желудка, тонкой кишки, развитием портальной гипертензии, похудания, общей слабости, кожного зуда, анемии, лейкопении, тромбоцитопении, геморрагий, хронического гастрита, язв желудка и двенадцатиперстной кишки, гипохолии, синдрома мальабсорбции, диареи с объемным и пенистым стулом, нарушением различных функций сердечно-сосудистой, выделительной, иммунной, эндокринной и нервной систем.
Особенности патогенеза, клинического течения и исхода цирроза печени определяются характером, степенью и длительностью повреждений гепатоцитов и их ферментных систем. Повреждения возникают в результате как прямого, так и опосредованного (через нарушение иммунной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем) длительного действия отмеченных выше патогенных факторов, а также вследствие изменения реактивности различных соединительнотканных структур. В зависимости от морфологической структуры различают мелкоузловой, крупноузловой и билиарный (первичный и вторичный) циррозы.
8.4. Патология желчевыводящих структур
Рассматривается, как очень распространенный вид патологии. Проявляется развитием таких заболеваний желчных протоков и желчного пузыря, как холангит, холецистит, желчекаменная бо-
лезнь. Чаще обнаруживается у женщин 55-70 лет. Основными причинами затруднения прохождения желчи по внутри- и внепеченочным желчным протокам считается механические препятствия оттоку жел-
362
чи от печени, либо сдавление стенок желчевыводящих протоков снаружи (опухолью, воспаленной тканью, соединительнотканными рубцами), либо закупоркой просвета этих протоков желчными камнями, гельминтами, густой желчью. Важными патогенетическими факторами уменьшения желчевыделения являются нервно-гуморальные механизмы, ответственные как за снижение моторики гладких мышц желчных протоков, так и за спазм сфинктеров желчного пузыря и фатерова сосочка. Основными патогенетическими факторами, ответственными за ускорение желчевыведения считаются гиперпродукция и повышение активности секретина, холецистокинина, мотилина.
8.4.1. Холангит
Холангит (от греч. chole – желчь, аngeion – сосуд) – воспаление внутри- и внепеченочных желчных протоках, частый спутник холецистита.
Причинами развития холангита являются: 1) инфекция (аэроб-
ные энтеробактерии); 2) застой желчи в желчевыводящих путях (обусловленный образованием желчных камней, развитием воспалительных соединительнотканных и опухолевых изменений в стенках желчевыводящих протоков; 3) генетическая предрасположенность; 4) аномалии развития стенок желчевыводящих протоков.
Заболевание обычно развивается в возрасте 25-45 лет. Мужчины страдают данной болезнью в 2 раза чаще, чем женщины. Характеризуется лихорадкой с ознобом, повышением СОЭ, увеличенной и болезненной печенью, снижением аппетита, диспептическими явлениями, общей слабостью, кожным зудом, периодической желтушностью слизистых оболочек (особенно склер), развитием холестаза и даже цирроза печени, печеночной недостаточности и преждевременной смерти.
8.4.2. Холецистит
Холецистит (от греч. chole – желчь, kystis – пузырь, -itis – суф-
фикс, означающий воспаление) – острое или хроническоевоспаление слизистой оболочки жёлчного пузыря.
Различают острый, первично-хронический (бескаменный, аллергический, ферментативный, паразитарный) и хронический рецидивирующий (калькулёзный) виды холецистита.
363
Острый холецистит развивается, как правило, при инфицировании желчного пузыря на фоне нарушения оттока желчи из него и повышения давления в желчевыводящих путях. Кроме того, острый холецистит может развиваться как осложнение желчнокаменной болезни.
Хронический холецистит чаще всего обусловлен наличием желчнокаменной болезни и ее осложнений. Причиной хронического бескаменного холецистита нередко являются паразиты и микробы, а факторами риска его возникновения – переедание, особенно жирной пищи.
В пожилом и старческом возрасте, кроме перечисленных патогенных факторов, важное значение имеют расстройства крово- и лимфообращения в стенке желчного пузыря. Прогноз может быть как благоприятный, так и неблагоприятный (развитие эмпиемы – нагноения содержимого и стенки желчного пузыря, перфорация – прободение стенки пузыря с развитием локального и диффузного перитонита).
8.4.3. Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз – от греч. chole – желчь, lithos – камень) – заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в желчных протоках и, особенно, в желчном пузыре, приводящих к затруднению оттока желчи от печени.
Клинически сопровождается болью или ощущением тяжести в правом подреберье, отрыжкой горечью, развитием лихорадки. Развивается у 15-30 % населения мира, особенно, у лиц старше 60 и 70 лет, причем у женщин чаще (примерно в 2 раза), чем у мужчин.
Развитию желчнокаменной болезни способствуют малоподвижный образ жизни, избыточное питание, особенно прием высококалорийной (жирной, копченой и острой) пищи, хроническое воспаление желчного пузыря, эмоциональные перегрузки.
Различают холестериновые, известковые, пигментные (билирубиновые, холестериновые) и смешанные камни. Основными типами камней являются пигментные (особенно, холестериновые). Операции по удалению желчного пузыря (холецистэктомию) в связи с образованием в нем камней в экономически развитых странах ежегодно проводят довольно часто (в США около 600 тыс, в России более 110 тыс).
Патогенез и клиника желчнокаменной болезни. В образовании желчных камней ведущую роль играет увеличение в желчи содержания холестерина, кальция, фосфатов, билирубина, протонов (ацидоз),
364
слизи (муцина), микроорганизмов, сгущение и застой желчи, а также изменение соотношения между увеличенным содержанием холестерина и повышающих его растворимость желчных кислот и лецитина (характеризуется снижением хелато-холестеринового индекса, особенно ниже 15).
Общеизвестно, что в механизме образования камней выделяют два этапа: 1) формирование органической матрицы; 2) кристаллизация солей.
Выделяют несколько клинических форм желчнокаменной болезни: болевая (печеночная колика), латентная, диспептическая, торпидная. Данное заболевание может осложняться механической желтухой, холангитом, панкреатитом, эмпиемой и перфорацией желчного пузыря.
Лечение желчнокаменной болезни предполагает либо хирургиче-
ское удаление камней, либо разрушение их ультразвуком (литотрипсия). Назначается комплексное лечение с использованием желчегонных, спазмолитических и противовоспалительных средств, лечебной гимнастики, соответствующей диеты, дробного питания и т.д.
8.5. Опухоли печени и структур желчевыводящего (билиарного) тракта
Бывают доброкачественными и злокачественными. Эти опухоли чаще развиваются у мужчин. Среди всех первичных опухолей печени доброкачественные опухоли составляют 5 %, злокачественные 95 % (эпителиального и мезенхимального происхождения).
Среди доброкачественных опухолей печени чаще всего (свыше 25 млн чел. ежегодно) развивается гепатоцеллюлярная карцинома (особенно на фоне цирротических изменений органа). Первичные злокачественные опухоли печени встречаются в 30 раз реже, чем вторичные (в виде метастазов из других канцерогенных очагов). Чаще всего в печень метастазируют опухолевые клетки из желудочнокишечного тракта, легких, молочной железы и почек.
Следует отметить, что среди злокачественных опухолей билиарного тракта чаще возникает карцинома желчного пузыря (3-4 % всех опухолей пищеварительного тракта) и холангиокарцинома (25 % всех злокачественных новообразований гепатобилиарной системы), особенно у лиц старше 60 лет.
365
9. ПРИЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Принципы профилактики и лечения болезней печени принципиально такие же, как и принципы профилактики и терапии системы пищеварения.
Профилактика гепатита А состоит в санировании питьевой воды, строгой личной гигиене, дезинфицировании испражнений, тщательном эпидемиологическом обследовании очага инфекции, периодическом определении в сыворотке крови активности аминотрансфераз и альдолазы.
Профилактику гепатита В осуществляют путём проведения пассивной иммунизации (введение иммуноглобулина против гепатита В – препарата антигена, иммуномодуляторов, а также активная иммунизация – применение противогепатической вакцины).
Профилактика цирроза печени заключается в устранении или ослаблении действия этиологических факторов, улучшении условий жизни, труда и отдыха, повышении резистентности и адаптивных возможностей организма, своевременном и эффективном лечении острых и хронических заболеваний печени и профилактике их различных осложнений.
Лечение острого вирусного гепатита (за исключением гепатита А): 1) срочная госпитализация; 2) длительный постельный режим; 3) назначение соответствующей диеты (включающей энергетически полноценную пищу с увеличением доли растительной клетчатки, ограничением экстрактивных и богатых холестерином продуктов и запрещением использования разных видов сала); 4) питьё соответствующих минеральных вод; 5) внутривенное введение растворов глюкозы, электролитов, неокомпенсана; 6) парентеральное введение антиоксидантов, аскорбиновой кислоты и рибоксина.
При тяжёлом течении острого вирусного гепатита показаны противовирусные препараты (α- и β-интерферон, ацикловир, рибавирин и др.), глюкокортикоиды и иммуномодуляторы с отменой различных лекарств, особенно анальгетиков (в том числе наркотических), транквилизаторов. Все больные подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 года с соблюдением охранительного режима и диеты в течение 3-6 мес.
Лечение острых токсических гепатитов:1) прекращение по-
ступления яда в организм, быстрое его обезвреживание (терапия ан-
366
тидотом) и удаление из организма; 2) назначение соответствующей диеты, поливитаминов, гепатопротекторных, антиоксидантных, антигистаминных препаратов, глюкокортикоидов; 3) применение гемодиализа, гемосорбции и других детоксицирующих методов и средств.
Лечение хронических вирусных гепатитов:1) соблюдение режима труда; 2) исключение физической и умственной перегрузки, приёма алкоголя, несбалансированного питания, контакта с гепатотропными ядами; 3) строгое соблюдение правил личной гигиены; 4) назначение соответствующей диеты, включающей механически и химически щадящую пищу; 5) назначение следующей лекарственной терапии:
−гепатопротекторы: силибинин, силибор, легалон, карсил, урсосан;
−иммуномодуляторы: левамизол, натрия нуклеинат, продигиозан, тактивин, тимуса экстракт, фитоадаптогены;
−противовирусные препарат: интерферон альфа, β-интерферон (как рекомбинантный, так и природного происхождения), ацикловир, рибавирин;
−анти-оксиданты (катерген, олифен, эмоксипин, мексидол);
−поли-витамины;
−безбелковые печёночные гидролизаты (сирепар, прогепар, рипазон и др.).
При лечении аутоиммунных гепатитов показаны противовоспа-
лительные и иммуносупрессорные средства (глюкокортикоиды, азатиоприн), а больные подлежат диспансерному наблюдению с соблюдением режима труда, ограничением физических и эмоциональных нагрузок.
Лечение цирроза печени:1) щадящий режим жизни с ограничением физических нагрузок, больным рекомендуют чаще лежать, полностью исключить приём алкоголя и гепатотоксических веществ; 2) психотерапия; 3) диета с ограничением белков и поваренной соли; 4) комплексная терапия: поливитамины, гепатопротекторные средства, препараты крови и кровезаменители, средства дезинтоксикации (декстроза, аскорбиновая кислота, кобаламид, альбумин, плазма, глюкокортикоиды с азатиоприном).
Лечение холецистита:1) соответствующая диета, лечебная физкультура и санаторно-курортное лечение; 2) антибактериальные средства (тетрациклин, котримоксазол); 3) желчегонные препараты, стимулирующие желчеобразование (холеретики: жёлчь + чеснок + крапивы листья + активированный уголь; жёлчь + порошок из pancre-
367