Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_3_2018

Сдвиг формулы нейтрофилов вправо характеризуется увеличени-

ем количества зрелых сегментоядерных нейтрофилов, часто сочетается с увеличением числа их гиперсегментированных форм. Может являться вариантом нормы, и, как правило, говорит о хорошей защитной реакции костномозгового кроветворения на инфекцию или воспалительный процесс и о благоприятном течении заболевания.

Изменения лейкоцитарной формулы можно оценить количественно с помощью индекса ядерного сдвига (ИЯС): отношение процентного содержания суммы всех молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов) к зрелым формам.

мбл + промц + мц + метамц + пя (%) = ИЯС ся (%)

ИЯС в норме составляет 0,05-0,08. Увеличение показателя свидетельствует о сдвиге влево, снижение – о сдвиге вправо.

2.НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ЛЕЙКОЦИТОВ

2.1.Этиология и патогенез нарушений системы белой крови

Причинами нарушения системы лейкоцитов могут быть факторы экзогенной и эндогенной природы.

По характеру кинетической энергии они бывают: 1) физическими ионизирующее излучение, токи сверхвысокой частоты, ультрафиолетовые лучи), 2) химическими (токсические вещества, лекарства), 3) биологическими (вирусы, бактерии, простейшие, грибы, гельминты), 4) социальными (алиментраный дефицит).

Повреждения в системе лейкоцитов могут касаться различных уровней ее организации.

К эндогенным патогенным факторам, вызывающим расстройства различных звеньев системы белой крови относятся: продукты распада лейкоцитов и различных тканей, эндотоксины, недоокисленные метаболиты белков, липидов, углеводов и их комплексных соединений, свободные радикалы, перекиси, различные ФАВ.

59

Так, патогенные факторы могут нарушать регуляторные механизмы системы лейкоцитов, а также вызывать прямое повреждение кроветворной ткани или лейкоцитов как в периферической крови, так и в тканях (особенно, лимфоциты).

Расстройства механизмов регуляции системы лейкоцитов включают:

−нарушение образования и активности лейкопоэтинов и их регуляторов;

−дефицит колониестимулирующих факторов (ГМ-КСФ, Г-КСФ,

ИЛ-3, ИЛ-5);

−активизация колониеингибирующих факторов;

−нарушение наследственных структур, регулирующих систему лейкоцитов;

−нарушения нейро-эндокринно-иммунной системы (в том числе, симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы, костного мозга, лимфоидных органов, гипоталамуса, гипофиза, эпифиза);

−дефицит витаминов С, В1, В6, B9, B12;

−нарушения обмена железа, кобальта, меди, цинка;

−нарушения энергетического обмена;

−расстройства пластического обмена (полное алиментарное голодание, белково-калорийная недостаточность).

2.2. Классификация нарушений системы белой крови

Патология системы белой крови (ПСБК) может быть следующих видов:

−первичная (при непосредственном повреждении того или иного звена этой системы) и вторичная (когда то или иное звено данной системы страдает вследствие первичных нарушений других физиологических систем: дыхания, кровообращения, пищеварения, выделения и др.);

−наследственная и приобретённая (внутриутробная или постнатальная);

−абсолютная и относительная (гемоконцентрационная и перераспределительная);

−регенеративная, дегенеративная и регенеративно-

дегенеративная;

60

−органическая и функциональная;

−обратимая и необратимая;

−количественная и качественная;

−острая и хроническая;

−равномерная (за счет всех видов лейкоцитов) и неравномернаяи (за счет отдельных лейкоцитов);

−фагоцитов (макро- и микрофагов) и лимфоцитов (О-, Т-, В- форм).

2.3.Типовые изменения в системе лейкоцитов

Кним относятся изменения:

1)абсолютного количества лейкоцитов в единице объема крови;

2)соотношения различных видов лейкоцитов в крови;

3)биологических свойств лейкоцитов.

2.4. Изменения количества лейкоцитов в крови

Лейкоцитозы – увеличение количества лейкоцитов в единице объема крови выше физиологической возрастной нормы (для взрос-

лых более 9 109/л) или выше индивидуальной нормы.

Лейкопении – уменьшение количества лейкоцитов в единице объема крови ниже возрастной нормы (менее 4 109/л) или ниже ин-

дивидуальной нормы.

Лейкоцитозы и лейкопении практически всегда являются симптомами болезней, а не самостоятельными заболеваниями. Поэтому излечение от основного заболевания приводит к нормализации картины крови. Исключение составляют идиопатические лейкопении, когда уменьшение числа лейкоцитов является основным звеном патогенеза.

2.5. Лейкоцитозы

По биологическому значению лейкоцитозы разделяются на физиологические и патологические.

Физиологические лейкоцитозы бывают функциональными и за- щитно-приспособительными и направлены на повышение противоопухолевой и противоинфекционной устойчивости. К физиологиче-

61

ским относится лейкоцитоз новорожденных и детей первых лет жизни, после физической нагрузки (миогенный, «лейкоцитоз молотобойцев»), после еды (пищеварительный), предменструальный, у беременных.

Патологический лейкоцитоз сопровождает различные виды патологии, в том числе, различные заболевания (воспалительные, инфекционные, токсигенные, постгеморрагические, при новообразованиях, лейкемические).

2.5.1.Механизмы развития лейкоцитозов

Кним относятся следующие:

−стимуляция лейкопоэза в костном мозге (реактивный лейкоцитоз);

−массивный выход лейкоцитов в кровь из костномозгового депо;

−перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле из пристеночного пула в циркулирующий;

−гемоконцентрация.

Стимуляция лейкопоэза может быть обеспечена нервными и гуморальными влияниями. Повышение активности симпатического отдела автономной нервной системы и адренергических структур усиливает образование и действие цАМФ, что сопровождается развитием нейтрофильного лейкоцитоза. Активация парасимпатического отдела автономной нервной системы и холинергических структур сопровождается усилением образования и действия цГМФ с увеличением количества лимфоцитов и моноцитов.

Стимуляторами лейкопоэа являются СТГ, АКТГ, глюко- и минералокортикоиды, ТТГ и тиреоидные гормоны, эстрогены, простагландины Е1, Е2, специфические лейкопоэтины и колониестимулирующие факторов. Кроме избытка стимуляторов, стимуляция лейкопоэза может быть связана с дефицитом ингибиторов лейкопоэза.

Зрелые гранулоциты не сразу покидают костный мозг, формируя так называемое костномозговое депо лейкоцитов, которое рассчитано на пять-шесть дней. Следовательно, при одномоментной его мобилизации развивается лейкоцитоз. Это наблюдается при тяжелых травмах, ожогах, тяжелой физической работе и других состояниях.

«Перераспределительный» лейкоцитоз не является истинным. Известно, что в крови нейтрофилы распределены на два пула: цирку-

62

лирующий (нейтрофилы, движущиеся по оси сосуда); пристеночный или маргинальный (нейтрофилы в положении краевого стояния). Соотношение между пулами по количеству клеток примерно 1 : 1. Перемещение пристеночного пула в циркулирующий сопровождается перераспределительным лейкоцитозом, который наблюдается на начальных этапах развития воспаления, при физических упражнениях, а также при гиперпродукции глюкокортикоидов и катехоламинов при разных видах стресса.

Гемоконцентрационные лейкоцитозы развиваются из-за сгущения крови при гипогидратации организма, когда объём плазмы уменьшается, что приводит к относительному увеличению количества лейкоцитов.

Лейкоцитоз характеризуется или равномерным увеличением числа всех форм лейкоцитов, или отдельных их видов. В зависимости от того, за счет каких лейкоцитов увеличивается их абсолютное содержание, различают нейтрофильный, эозинофильный, базофильный, лимфоцитарный и моноцитарный лейкоцитозы.

Характер лейкоцитоза определяется его причиной. Так, например, эозинофилы обладают детоксицирующей функцией и способностью к фагоцитозу комплексов АГ+АТ, поэтому при аллергических, паразитарных, глистных заболеваниях развивается эозинофильный лейкоцитоз. Гноеродная флора является причиной нейтрофильного лейкоцитоза. Асептическое воспаление при инфарктах, инсультах, опухолях также сопровождается активацией миелопоэза с развитием нейтрофилии. Стимуляция лимфопоэза и лимфоцитарный лейкоцитоз характерны для вирусных (коклюш, вирусный гепатит) и бактериальных инфекций (туберкулез, бруцеллез, сап, сифилис и др.). Моноцитарный лейкоцитоз сопровождает такие инфекции как инфекционный мононуклеоз, краснуха, бруцеллез, малярия.

Нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилия, нейтрофилез) –

увеличение абсолютного количества нейтрофилов в крови больше

6,0 × 109/л.

Механизмы развития нейтрофилии

1. Усиление миелопоэза при гнойных инфекциях, вызванных преимущественно грамположительной флорой и асептических повреждениях тканей (ожоги, васкулиты, опухоли с распадом, инфарк-

63

ты, кровоизлияния, кровотечения, гемолиз и др.) (грамотрицательная флора может формировать нейтропению).

2.Массивный выход нейтрофилов из депо при воспалении, гемодиализе.

3.Перераспределение нейтрофилов из циркулирующего в маргинальны пул при физическом и эмоциональном напряжении, после приема пищи.

4.Снижение потребления (использования нейтрофилов тканями), когда они не могут покинуть кровеносное русло (синдромы недостаточной адгезии лейкоцитов).

Различают физиологическую и патологическую нейтрофилию. Физиологическая нейтрофилия характерна для здорового челове-

ка и отмечается при овуляции, беременности, физической нагрузке, стрессе, у новорожденных, под действием высокой температуры окружающей среды или солнечного излучения. К физиологическим также относят идиопатическую или наследственную нейтрофилию.

Патологическая нейтрофилия ассоциирована с патологическими процессами и заболеваниями. Нейтрофилия сопровождает развитие острого инфекционного и асептического воспаления любой этиологии и обострение хронического воспаления (сепсис, абсцедирующая пневмония, плеврит, перикардит, артрит, миозит, миокардит, васкулит, перитонит, аппендицит, холецистит, панкреатит, инфаркт миокарда, инсульт, обширные ожоги, трофические язвы, гангрена, панкреонекроз и многие другие). Кроме того, нейтрофильный лейкоцитоз сопровождает уремию, диабетические кетоацидоз, кому, токсемию, связанную с беременностью, желтухой и алкогольным циррозом печени, а также отравления ядом змей и насекомых, тяжелыми металлами, лекарствами (кортикостероиды, гистамин, гепарин, дигиталис, фенацетин). Также нейтрофилия развивается при гемолизе, злокачественных новообразованиях и лейкозах.

Базофильный лейкоцитоз (базофилия) – увеличение числа ба-

зофилов в крови выше нормы (0,02-0,08 × 109/л). Встречается редко при миелопролиферативных заболеваниях (хронический миелолейкоз, миелофиброз с миелоидной метаплазией, истинная полицитемия); аллергических и аутоиммунных болезнях; при некоторых инфекциях (ветряная оспа, грипп, туберкулез); микседеме; лимфогранулематозе.

64

Эозинофильный лейкоцитоз (эозинофилия) – увеличение коли-

чества эозинофилов в периферической крови (более 0,4 × 109/л).

Он сопровождает следующие формы патологии:

−аллергические заболевания (бронхиальная астма, крапивница, поллиноз, отек Квинке, сывороточная болезнь, лекарственная болезнь), т.к. эозинофилы способны фагоцитировать комплексы АГ+АТ и выделяют гистаминазу, разрушающую гистамин;

−паразитарные инвазии (аскаридоз, трихинеллез, описторхоз, эхинококкоз, лямблиоз, дифиллоботриоз, малярия и др.), т.к. эозинофилы обладают детоксицирующей способностью;

−коллагенозы и системные васкулиты (ревматоидный артрит, узелковый периартериит, системная красная волчанка, склеродермия и др.);

−заболевания кожи (дерматит, экзема, пузырчатка, кожный лишай и др.);

−неспецифический язвенный колит;

−болезни крови (лимфогранулематоз, эритремия, хронический миелолейкоз);

−эозинофильный инфильтрат легкого.

Лимфоцитарный лейкоцитоз (лимфоцитоз) – повышение коли-

чества лейкоцитов в единице объема крови за счет увеличения содержания лимфоцитов (более 3,0 × 109/л).

Лимфоцитоз является нормой у детей до 1 года, он также характерен для многих заболеваний. В частности, он встречается при многих острых вирусных инфекциях (инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, острый инфекционный лимфоцитоз, корь, коревая краснуха, коклюш, скарлатина, ветряная оспа, цитомегаловирусная инфекция, острый вирусный гепатит, туберкулез, лепра, токсоплазмоз и другие инфекции, вызываемые внутриклеточно паразитирующими бактериями, сопровождаются развитием лимфоцитоза). Лимфопролиферативные болезни (лимфомы и лимфолейкозы) сопровождаются значительным лимфоцитозом.

Моноцитарный лейкоцитоз (моноцитоз) – повышение количе-

ства лейкоцитов в единице объема крови за счет увеличения содер-

жания моноцитов (более 0,8 × 109/л). Он встречается при:

− длительно протекающих гнойно-воспалительных заболеваниях;

65

−гранулематозных заболеваниях (туберкулез, бруцеллез, саркоидоз, неспецифический язвенный колит и др.);

−инфекциях (инфекционный мононуклеоз, подострый септический эндокардит, вирусные, грибковые, риккетсиозные и протозойные инфекции);

−болезнях крови: острый моноцитарный лейкоз, хронический миелолейкоз, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, апластическая анемия.

.6. Лейкемоидные реакции

Лейкемоидные реакции (ЛР) возникают в результате временной обратимой гиперплазии белого ростка кроветворной ткани, возника-

ющей в ответ на некоторые тяжёлые формы патологии (например,

инфекция, интоксикация, септицемия, сепсис,туберкулёз, ожоги, рак желудка, азотемия и др.). Чаще развивается нейтрофильная и моноцитарная лейкемоидная реакция. Может возникать и эозинофильная лейкемоидная реакция, особенно при гельминтозах (чаще стронгилоидозах) и аллергических заболеваниях.

По картине крови лейкемоидные реакции напоминают опухолевое заболевание системы крови (лейкоз), но не является таковым. Он кардинально отличается от лейкоза по этиологии, по патогенезу, по клиническому течению и по исходу. Обычно, при ликвидации причинного фактора (микробов, токсических веществ, ядов) лейкемоидная реакция исчезает.

Лейкемоидные реакции бычно бывают следующими:

−миелоидного типа (по картине крови сходны с хроническим миелолейкозом, но отличаются от последнего, во-первых, меньшим ядерным сдвигом влево, во-вторых, более частой токсической зернистостью нейтрофилов, в-третьих, нормальным (а не увеличенным, как при лейкозе) содержанием тромбоцитов и базофилов в крови; в-четвёртых, степенью лейкоцитоза (он чаще колеблется в пределах 15-50 × 109/л), тогда как при лейкозе возможен лейкемический, алейкемический и даже лейкопенический уровень лейкоцитов; в-пятых, отсутствием характерного для острого миелолейкоза лейкемического провала (характеристику которого см. ниже); в-шестых, не вызываются действиями

канцерогенов; в-седьмых, наличием нормального, а не опухоле-

66

вого типа кроветворения; в-восьмых, наличием очаговой, а не генерализованной гиперплпзии гемопоэтических клеток. Основные отличия лейкемоидных реакций миелоидного типа от миелолейкоза представлены в таблице.

−лимфатического (лимфоидного) типа: характеризуется значительным увеличением в крови количества зрелых и особенно молодых лимфоцитов;

−моноцитарно-лимфатического (моноцитарно-лимфоидного)

типа: развивается при инфекционном мононуклеозе (болезни Филатова), а также других сочетанных реакций моноцитарного, лимфоидного и гранулоцитарного кроветворных ростков.

Втечение лейкемоидных реакций выделяют три фазы: выра-

женная лейкемоидная реакция, спад лейкемоидной реакции, нормализация количества лейкоцитов в крови (с различными следовыми реакциями).

2.7. Биологическое значение лейкоцитозов

Лейкоцитозы в большинстве случаев играют положительную биологическую роль в организме. Увеличение числа лейкоцитов обеспечивает высокий уровень специфической и неспецифической резистентности. Исключением являются лейкоцитозы при лейкозах. Они играют отрицательную биологическую роль.

2.8.Лейкопении

По происхождению лейкопении могут быть первичными (наследственными) и вторичными (приобретенными). Причины развития лейкопений бывают экзогенными и эндогенными, инфекционными и неинфекционными.

Первичные лейкопении генетически детерминированы и, как правило, наследуются аутосомно-рецессивно. К ним относятся постоянная наследственная нейтропения, периодические наследственные нейтропении, наследственная моноцитопения.

Вторичные лейкопении приобретаются в онтогенезе и развиваются под действием разных патогенных факторов.

67

2.8.1. Механизмы развития лейкопений

Ингибирование лейкопоэза под влиянием ионизирующего излучения, химических факторов (бензол, театраэтилсвинец, инсектициды, антибиотики, цитостатики, сульфаниламиды, транквилизаторы, нестероидные противовоспалительные средства и анальгетики, противоэпилептические средства, симпатолитики, аденоблокаторы, холиномиметики, активаторы гистаминовых рецепторов, антитиреоидные препараты, барбитураты, антидепрессанты, использование в пищу злаков, пораженных плесневыми грибками), биологических факторов (вирусные инфекции: гепатиты, ВИЧ-инфекция, грипп, ветряная оспа, корь, краснуха, хронические истощающие невирусные инфекции).

Нарушение выхода лейкоцитов из костного мозга в кровь воз-

можно вследствие снижения их двигательной активности (синдром «ленивых нейтрофилов»).

Разрушение лейкоцитов в сосудистом русле и селезенке с разви-

тием лейкопений происходит под действием антилейкоцитарных антител или при секвестрации лейкоцитов в увеличенной селезенке, что приводит к развитию лейкопений (под действием антилейкоцитарных антител или при секвестрации лейкоцитов в увеличенной селезенке с последующим их разрушением.

Перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле из циркули-

рующего в пристеночный пул ведет к транзиторной относительной лейкопении, т.к. количество лейкоцитов в абсолютном выражении не меняется, а происходит лишь перераспределение их в кровотоке. Перераспределительные лейкопении развиваются при разных видах шока (особенно при анафилактическом), после тяжелой мышечной работы, при ваготонии и проведении гемодиализа.

Лейкопении вследствие повышенной потери / потреблении лей-

коцитов организмом встречаются при плазмо- и лимфорагии, массивных размозжениях мягких тканей, обширных ожогах, распространенных гнойных процессах.

Относительная лейкопения возникает при гемодилюции, развивающейся при переливании плазмы и плазмозаменителей, переходе жидкости из тканей в сосудистое русло при схождении отеков.

68