Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_3_2018

ляют путём деления гематокритной величины на общее количество эритроцитов в крови.

Значения MCV в норме: 75-95 fl. На основании значений MCV анемии разделяют на: микроцитарные (MCV < 80 fl), нормоцитарные

(MCV 80-100 fl), макроцитарные (MCV > 100 fl)

MCH (Mean CorpuscularHemoglobin) – среднее содержание ге-

моглобина в эритроците, отражает абсолютное содержание гемоглобина в одном эритроците, выражается пикограммах (пг). Его определяют путем деления концентрации гемоглобина на число эритроцитов в одинаковом объёме крови. МСН в норме: 26-34 пг. На основании MCH различают нормо- (нормальный МСН), гипо- (снижение МСН) и гиперхромные анемии (увеличение МСН).

MCHC (Mean CorpuscularHemoglobin Concentration) – средняя концентрация гемоглобина в эритроците; отражает степень насыще-

ния эритроцита гемоглобином; характеризует отношение количества гемоглобина к объему клетки (не зависит от объема клетки, в отличие от МСН), выражается в г/л. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците в норме составляет 300-380 г/л. Снижение величины данного показателя отражает абсолютную гипохромию.

Эритроцитометрия: измерение диаметра эритроцитов и построение эритроцитометрической кривой – кривой Прайс-Джонса (рис. 2). Для ее построения в окрашенном мазке крови при помощи окулярмикрометра измеряют диаметр не менее 100 клеток и строят график, в котором по оси абсцисс откладывают величины диаметра эритроцитов в микронах или объема в фл (мкм3), а по оси ординат – процент клеток с соответствующим диаметром / объемом. Ширина кривой отражает степень анизоцитоза, а положение максимума – средний диаметр эритроцита.

В норме эритроцитометрическая кривая имеет правильную треугольную форму с высокой вершиной и узким основанием.

Распределение эритроцитов по объему (диаметру) в норме: 5 мкм

– 0,4 % всех эритроцитов; 6 мкм – 4 %; 7 мкм – 39 %; 8 мкм – 54 %; 9 мкм – 2,5 %.

19

Рис. 2. Построение эритроцитометрической кривой – кривой Прайс-Джонса

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – показатель, отра-

жающий способность форменных элементов осаждаться при стоя-

нии некоагулированной крови. Количественно тест выражают в миллиметрах плазмы, появившейся над эритроцитарным столбиком за 1 час.

Скорость спонтанной седиментации (от лат. sedimentum – оседание) сферических тел (в частности, эритроцитов) в жидкости прямо пропорциональна массе оседающих частиц, разнице в плотности частиц и жидкости, и обратно пропорциональна вязкости жидкости. Поэтому величина СОЭ свидетельствует как об изменениях состава и физико-химических свойств плазмы, так и о нарушениях количества, формы и свойств эритроцитов.

СОЭ возрастает в следующих случаях:

при увеличении массы каждой из оседающих частиц, например, при агглютинации эритроцитов в «монетные столбики», при появлении антиэритроцитарных антител, способствующих склеиванию эритроцитов в конгломераты, при макроцитозе;

при снижении числа взвешенных частиц, в частности, при эритроцитопениях;

при снижении Z-потенциала и других видов зарядов на эритроцитах, предопределяющих их взаимное отталкивание.

20

при диспротеинемиях, особенно при увеличении в плазме концентрации фибриногена, возрастании содержания иммуноглобулинов, появлении аномальных парапротеинов, гаптоглобина и т.п.

СОЭ снижается в таких ситуациях:

при эритроцитопатиях, проявляющихся в изменениях структуры эритроцитов, препятствующих коагуляции: микроцитозе, серповидноклеточности, сфероцитозе, акантоцитозе и т.п.;

при повышении числа взвешенных эритроцитов (то есть, при эритроцитозах);

повышении вязкости крови.

2. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ЭРИТРОЦИТОВ

Морфологические особенности эритроцитов исследуют в окрашенных мазках крови. При этом обращается внимание на изменения величины, формы, интенсивности окраски эритроцитов и наличие патологических включений в них.

Величина (диаметр) эритроцитов в норме составляет 7-8 мкм. Встречаются следующие виды патологических изменений разме-

ров эритроцитов:

микроцитоз – преобладание в крови микроцитов диаметром менее 6 мкм;

макроцитоз – преобладание в крови макроцитов диаметром более 8,5-9 мкм;

мегалоцитоз – состояние, при котором в крови преобладают эритроциты-мегалоциты размером более 12 мкм;

анизоцитоз – состояние, при котором в крови встречаются эритроциты различного размера. У здоровых людей может быть отмечен физиологический анизоцитоз, поскольку «молодые» эритроциты (их до 15 %) имеют несколько больший диаметр (8,0-9,5 мкм), чем «старые» (5,7-7,0 мкм). При физиологическом анизоцитозе процент клеток, отличающихся по размерам от нормальных, невелик (+). Состояние, обозначаемое двумя знаками плюс (++), соответствует наличию 50 % измененных клеток, состояние, обозначаемое (+++) свидетельствует, что изменено более 50 % эритроцитов.

21

По форме нормальный циркулирующий зрелый эритроцит является двояковогнутым диском – дискоцитом, который в мазке выглядит округлой клеткой с центральным просветлением. Выявление наличия патологических форм эритроцитов особенно важно в диагностике дефектов наследственного генеза.

Чаще других встречаются эритроциты со следующими изменениями формы:

лептоцит – плоская клетка с темноокрашенной периферией в виде кольца (анулоцит), встречается при железодефицитных анемиях;

кодоцит – плоский эритроцит с темным пятном в центре (мишеневидные эритроциты) и окрашенной периферией; встречаются при гемолитических анемиях, в частности при талассемиях;

акантоцит (листообразная клетка или шпорообразная клетка) – эритроцит с зубчатым краем, содержит 5-10 выпячиваний различной величины, расположенных на разных расстояниях друг от друга; встречаются при абеталипопротеинемии, тяжелых заболеваниях печени, наследственном дефиците пируваткиназы, при нарушении обмена липидов, гепаринотерапии;

дрепаноцит (серповидный эритроцит) содержит аномальный гемоглобин S, образующий в условиях гипоксии кристаллы (тактоиды), растягивающие и разрывающие оболочку, раскатывая эритроцит (диаметром 8 мкм) в линию длиной иногда до 50ти мкм;

стоматоцит – имеет удлиненную (в форме ротового отверстия) центральную зону просветления; встречаются при наследственном стоматоцитозе, новообразованиях, алкоголизме, циррозе и обструктивных заболеваниях печени, кардиоваскулярной патологии, после трансфузий, при приеме некоторых лекарственных препаратов;

эллиптоцит – эритроцит в форме эллипса с биполярным расположением гемоглобина;

сфероцит – шарообразный эритроцит без центрального просветления; имеет большую толщину без центрального просветления. Обычно различают сфероциты нормальных (нормоцит) или уменьшенных размеров (микросфероцит, диаметр которых равен 4-6 мкм); встречаются при наследственном сфероцитозе;

22

кератоциты, шизоциты – эритроциты, подвергшиеся фрагментации;

дегмацит («надкусанная клетка») встречается при недостаточности Г-6-ФДГ, нестабильности гемоглобина;

эхиноцит (ежикоцит, шишковидная клетка, ягодоподобная клетка, зубчатая клетка) напоминает по форме морского ежа, имеет 10-30 отростков одинакового размера, располагающихся равномерно по поверхности эритроцита; встречается при уремии, трансфузии крови, содержащей старые эритроциты, раке желудка, пептической язве, осложненной кровотечением, гипофосфатемии, гипомагниемии, при наследственном дефиците пируваткиназы, фосфоглицераткиназы. Часто встречается как артефакт;

дакриоциты (слезоподобные клетки в виде падающей капли или головастика); наблюдаются при миелофиброзе, миелоидной метаплазии, анемии при миелофтизе, талассемии, тяжелом дефиците железа, токсическом гепатите;

пойкилоцитоз – состояние, при котором в изменениях формы эритроцитов отсутствуют какие-либо определенные закономер-

ности.

Интенсивность и характер окраски эритроцитов зависит от насыщенности его гемоглобином, а также присутствия аномально измененных химических структур. Нормальные зрелые эритроциты нормохромны, т.е. имеют равномерную розовую окраску с просветлением по центру.

Гипохромия наблюдается при уменьшении количества гемоглобина в эритроцитах, при этом они прокрашиваются менее интенсивно, имеют широкое центральное. Гиперхромия наблюдается при увеличении количества гемоглобина в эритроцитах, при этом они прокрашиваются более интенсивно и не имеют центрального просветления. Анизохромией обозначается явление, при котором в мазках обнаруживаются эритроциты с различной интенсивностью окраской. Ретикулоциты, содержащие в цитоплазме базофильную субстанцию, окрашиваются полихроматофильно и называются полихроматофилами.

Нормальный эритроцит не содержит окрашенных включений, по-

этому появление любых частиц в зрелых эритроцитах следует расценивать как патологию:

23

тельца Хауэлла-Жолли – остатки нуклеоплазмы (ядра); мелкие круглые фиолетово-красные включения размером 1-2 мкм. Выявляются при интенсивном гемолизе, после спленэктомии, при мегалобластной анемии;

кольца Кебота (Кебо) – остатки нуклеолеммы (оболочки ядра) эритрокариоцита в виде восьмерки или кольца, окрашиваются в красный цвет, встречаются при мегалобластической анемии;

базофильная зернистость эритроцитов – гранулы сине-

фиолетового или синего цвета, различного размера, располагаются чаще по периферии эритроцита или нормобласта, представляет собой агрегированную базофильную субстанцию (остатки рибосом); встречаются при интоксикации свинцом или тяжелыми металлами, талассемии, алкогольной интоксикации, цитотоксическом действии лекарственных препаратов, тяжелых анемиях;

сидерозные (железосодержащие) гранулы – связанное с мито-

хондриями внутриклеточное железо (гемосидерин, ферритин), не включенное в гемоглобин, которое окрашивается берлинской лазурью в синий цвет;

тельца Паппенгейма – сидерозные гранулы, выявляемые в эритроцитах в виде светло-фиолетовых телец и при обычной окраске мазка.

тельца Гейнца-Эрлиха – маленькие округлые пурпурно-красные включения (единичные или множественные) размером 1-2 мкм, образуются из денатурированного гемоглобина; в норме наблюдается образование в эритроцитах единичных телец Гейнца; при патологии их количество в эритроцитах увеличивается (4-5 и более), что можно наблюдать при отравлении некоторыми лекарствами (сульфаниламиды) и токсинами (фенилгидразин, нитробензол, анилин, пиридин, толуилендиамин) и др.

24

3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ И ЭРИТРОЦИТОЗОВ

Уменьшение количества эритроцитов в единице объема крови ниже нормы называется эритроцитопенией.

Увеличение содержания эритроцитов в единице объема крови больше нормы называется эритроцитозом.

3.1. Эритроцитоз

Эритроцитоз – увеличение количества эритроцитов в единице объема крови, сочетающееся с повышением концентрации гемоглобина, показателей гематокрита и массы циркулирующих эритроцитов выше нормальных возрастных и физиологических значений.

Лабораторными признаками эритроцитоза являются: увеличение количества эритроцитов в периферической крови выше 5,0 × 1012/ л у женщин и более 5,5 × 1012/л у мужчин, концентрации гемоглобина выше 164 г/л у женщин и 172 г/л у мужчин, гематокрита соответственно выше 0,47 и 0,48 л/л.

3.1.1.Классификация эритроцитозов

Взависимости от степени выраженности эритроцитоза (по количеству циркулирующих эритроцитов в 1 л крови) эритроцитозы бывают умеренные (количество эритроцитов до 5,99 × 1012/л), средней выраженности (6,0-6,99 × 1012/л) и выраженные (выше 7,0 × 1012/л).

По соотношению объема форменных элементов крови и плазмы

эритроцитозы бывают относительными и абсолютными.

Относительный (гемоконцентрационный) эритроцитоз характе-

ризуется повышением содержания эритроцитов в единице объёма крови за счёт уменьшения количества жидкой части крови, и развивается при сильном потовыделении, диарее и рвоте; кетоацидозе у больных сахарным диабетом; массивных ожогах; язвеннонекротических изменениях кожи и т.д.

Абсолютный (истинный) эритроцитоз – повышение количества эритроцитов в крови как результат их интенсивного образования в костном мозге. Истинный эритроцитоз бывает первичным (наследственным) и вторичным (приобретенным).

25

В основе наследственно обусловленного эритроцитоза лежит генетический дефект эритроцитарного фермента, ответственного за присоединение и отдачу кислорода. В результате эритроцит с трудом отдаёт кислород тканям, что вызывает недостаток кислорода в тканях и стимулирует синтез эритропоэз.

Вторичные (приобретенные) эритроцитозы развиваются как компенсаторно-приспособительный ответ организма на гипоксию (в условиях высокогорья, при заболеваниях легких, нарушении транспорта и высвобождения кислорода, врожденных пороках «синего» типа, у курильщиков, пациентов с синдромом Пиквика, хронической сердечной недостаточностью и др.).

Абсолютный эритроцитоз может также развиться в результате снижения / выключения гемолитической функции селезенки.

Причиной эритроцитоза может быть избыточная продукция эритропоэтина в отсутствии гипоксии (неадекватные абсолютные эритроцитозы). Они наблюдаются при заболеваниях почек, некоторых опухолях (гепатома, аденома гипофиза, гемангиобластома мозжечка).

Кроме того эритроцитоз может быть связан с опухолевой пролиферацией клетки – предшественницы миелопоза (истинная полици-

темия). При этом развивается истинная полицитемия (эритремия,

болезнь Вакеза, Polycythaemia Vera) – прогрессирующее хроническое миелопролиферативное заболевание, характеризующееся абсолютным повышением массы эритроцитов; а также часто увеличением количества тромбоцитов и лейкоцитов.

Лабораторные показатели при истинной полицитемии: количе-

ство эритроцитов увеличено и обычно составляет 6-8 × 1012/л и более, гемоглобин повышается до 180-220 г/л, цветной показатель, как правило, гипохромный (0,7-0,6), гематокрит достигает 0,65 л/л и более, число ретикулоцитов в крови повышено, отмечается полихромазия эритроцитов, в мазке можно обнаружить отдельные эритробласты. СОЭ замедлена (1-2 мм/час), увеличено количество лейкоцитов в 1,5- 2 раза (до 10-12 × 109/л), число тромбоцитов увеличено до 400600 × 109/л и более. Вязкость крови значительно повышена. Увеличивается уровень мочевой кислоты. Общий объем циркулирующей крови значительно увеличен в 1,5-2,5 раза, в основном за счёт увеличения количества эритроцитов. Клинические проявления болезни сочетают проявления полнокровия (плеторы) и осложнения, связанные с тромбозом сосудов.

26

Лечение эртроцитозов

Лечение симптоматических эритроцитозов сводится к устранению причины, которая их обусловила, а истинной полицитемии – к применению специальных схем химиотерапии и кровопусканий.

3.2. Эритроцитопении

Относительные эритроцитопении развиваются за счет увеличения объема плазмы – гемодилюции (переливание плазмы и плазмозамещающих растворов, схождение отеков).

Абсолютные эритроцитопении являются результатом несоответствия между поступлением эритроцитов в кровь из костного мозга и их убылью из циркуляции.

4. АНЕМИИ

Анемия – клинико-гематологический синдром, для которого характерны уменьшение содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов.

Критерии анемии (по определению ВОЗ): мужчины – гемоглобин менее 130 г/л, эритроциты менее 4 × 1012/л, гематокрит менее 0,39 л/л; женщины – гемоглобин менее 120 г/л, эритроциты менее 3,8 × 1012/л, гематокрит менее 0,36 л/л; беременные – гемоглобин менее 110 г/л, гематокрит менее 0,33 л/л.

4.1. Этиопатогенетическая классификация анемий

(цит. по: Дворецкий Л.И., Воробьёв П.А., 1994)

I.Анемии по причине кровопотери (постгеморрагические анемии):

острая постгеморрагическая анемия;

хроническая постгеморрагическая анемия.

II.Анемии по причине нарушений процесса гемоглобинообразования или процессов эритропоэза:

железодефицитная анемия;

железоперераспределительная анемия (нарушение утилизации железа);

железонасыщенная (сидероахрестическая) анемия (нарушение синтеза и утилизации порфиринов);

27

мегалобластные анемии (нарушение синтеза ДНК и РНК), в том числе и В12- и фолиеводефицитные анемии;

гипопролиферативные анемии;

анемии, связанные с костно-мозговой недостаточностью, в том числе гипопластические (апластические) анемии, рефрактерная анемия при миелодиспластическом синдроме;

метапластические анемии, в том числе анемия при гемобластозах, анемия при метастазах рака в костный мозг;

дизэритропоэтические анемии.

III. Анемии, вызванные усиленным распадом эритроцитов

ворганизме (гемолитические):

наследственные, в том числе Минковского-Шоффара, серповидноклеточная анемия, гемоглобинозы, талассемия;

приобретенные, в том числе аутоиммунные, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, лекарственные, травматические и мик-

роангиопатические, вследствие отравления гемолитическими ядами и бактериальными токсинами.

IV. Анемии смешанные (полидефицитные), обусловленные сочетанным недостатком различных гемопоэтических факторов и действием ряда патологических механизмов (гемолиза, метаплазии, аутоиммунных конфликтов, кровопотери, сепсиса и др.).

4.2.Морфологическая классификация анемий

I.Микроцитарная анемия (MCV < 80 фл, диаметр эритроцитов

<6,5 мкм).

II.Нормоцитарная анемия (MCV 81-99 фл, диаметр эритроцитов

7,2-7,5 мкм).

III.Макроцитарная анемия (MCV > 100 фл; диаметр эритроцитов

> 8 мкм).

4.3.Классификация анемий по цветовому показателю

I. Гипохромная (ЦП < 0,8, МСН < 27 пг, МСНС < 30 г/дл).

II.Нормохромная (ЦП < 0,85-1,05, МСН 27-35 пг, МСНС < 31-36

г/дл).

28