Кортикостероиды

Системная терапия глюкокортикоидами снижает выраженность проявлений заболевания быстрее и в большей степени, чем другие средства. Они также могут замедлять развитие эрозий кости. Тем не менее они не предотвращают деструкции суставов, и их клиническая эффективность со временем часто снижается. Более того, при отмене глюкокортикоидов часто наблюдается обострение заболевания. Поскольку при длительном применении они вызывают большое количество нежелательных явлений, некоторые врачи рекомендуют использовать их только до появления эффекта БПВП.

Глюкокортикоиды могут быть использованы при выраженных суставных или системных проявлениях РА (например, васкулите, плеврите или перикардите). Относительными противопоказаниями к назначению глюкокортикоидов являются пептические язвы, артериальная гипертензия, сахарный диабет, нелеченые инфекции и глаукома. Перед назначением глюкокортикоидов должен быть оценен риск развития туберкулеза.

Внутрисуставные инъекции депо-форм глюкокортикоидов могут временно контролировать боль и отечность в особенно болезненных суставах. Триамцинолона гексацетонид может подавлять воспаление в течение самого длительного промежутка времени. Также эффективны триамцинолона ацетонид и метилпреднизолона ацетат. Любой сустав не следует пунктировать чаще 3–4 раз в год, поскольку более частые пункции приводят к усилению деструктивных процессов, хотя для людей отсутствуют специфические материалы, которые подтверждали бы это действие. Инъекционные эфиры глюкокортикоидов выпускаются в виде кристаллических суспензий, поэтому у менее 2% пациентов временно усиливается местное воспаление в первые несколько часов после инъекции. Хотя инфекция развивается с частотой < 1:40 000 пациентов, ее следует заподозрить, если боли появляются > 24 ч после инъекции.

Иммуномодулирующие, цитотоксические и иммунодепрессивные препараты

Лечение с помощью азатиоприна или циклоспорина (иммуномодулирующие лекарственные средства) обеспечивает эффективность, аналогичную БПВП. Тем не менее, эти препараты более токсичны. Таким образом, они используются только для пациентов, у которых лечение с применением БПВП не удалось, или для уменьшения потребности в кортикостероидах. Они нечасто используются при отсутствии внесуставных осложнений. Для поддерживающей терапии должна использоваться самая низкая эффективная доза азатиоприна. Циклоспорин в низких дозах может быть эффективным в монотерапии или в сочетании с метотрексатом, но сейчас он редко используется. Этот вариант может быть менее токсичным, чем азатиоприн. Использование циклофосфамида более не рекомендуется из-за его токсичности.

Генно-инженерные биологические препараты

Помимо ингибиторов ФНО-альфа, могут быть использованы другие генно-инженерные биологические препараты, направленные на Т- или В-клетки. Эти препараты обычно не сочетают друг с другом.

Ритуксимаб представляет собой антитела к CD20, снижающие число В–клеток. Он может быть использован у рефрактерных пациентов. Ответ часто бывает отсроченным, но может сохраняться 6 мес. Курс можно повторить через 6 мес. Одновременно можно назначать анальгетики, глюкокортикоиды, дифенгидрамин. Ритуксимаб обычно назначают пациентам, у которых применение ингибитора ФНО-альфа и метотрексата не привело к улучшению. Терапию ритуксимабом связывают с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией, слизисто-кожными реакциями, поздней лейкопенией и реактивацией гепатита В.

Абатацепт, растворимый рекомбинантный белок, состоящий из домена антигена 4 цитотоксических Т-лимфоцитов (CTLA-4) и фрагмента Ig, показан больным РА с неадекватным ответом на другие БПВП.

Анакинра представляет собой антагонист рекомбинантного рецептора ИЛ-1. ИЛ-1 активно вовлекается в патогенез РА. Проблемой может стать присоединение инфекции и лейкопении. Он используется реже, так как его необходимо принимать ежедневно.

Антагонисты ФНО-альфа (например, адалимумаб, этанерцепт, этанерцепт-szzs, голимумаб, цертолизумаб пегол, инфликсимаб и инфликсимаб-dyyb) уменьшают количество новых и прогрессирование уже имеющихся эрозий. У многих пациентов отмечается выраженное улучшение, иногда после первой инъекции. Воспалительная активность часто резко уменьшается. Эти препараты часто добавляют к терапии метотрексатом для усиления его эффекта и, возможно, для предотвращения образования нейтрализующих лекарственные препараты антител.

Последние данные свидетельствуют о безопасности применения препаратов при беременности в сочетании с ингибиторами ФНО и анакирной. Чтобы снизить риск периоперационной инфекции, перед обширным хирургическим вмешательством, вероятно, следует прекратить прием антагонистов ФНО-альфа. Этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб могут использоваться вместе с метотрексатом или без него. Ингибиторы ФНО могут провоцировать сердечную недостаточность и, таким образом, противопоказаны пациентам с 3-й и 4-й стадиями сердечной недостаточности. Риск развития лимфомы не увеличивается у пациентов с РА, которые лечатся ингибиторами ФНО (1).

Сарилумаб является ингибитором ИЛ-6. Он доступен для взрослых с умеренным или выражено активным течением РА, с неадекватным ответом или непереносимостью одного или нескольких БПВП.

Тоцилизумаб является ингибитором ИЛ-6 и проявляет клиническую эффективность у больных с неполным ответом на другие биологические препараты.

Барицитиниб является пероральным ингибитором янус-киназы (JAK). Он показан для взрослых с умеренно или сильно активным РА, имевших неадекватный ответ на один или несколько антагонистов ФНО.

Тофацитиниб является ингибитором JAK, он применяется перорально, вместе с метотрексатом или без него, у тех пациентов, у которых нет ответной реакции на лечение только метотрексатом или другими биологическими агентами.

Хотя между этими препаратами имеются некоторые различия, наиболее серьезной проблемой является инфекция, особенно реактивация туберкулеза. Пациенты должны быть обследованы на туберкулез с помощью туберкулиновой пробы или анализа на высвобождение гамма-интерферона. Могут развиваться такие серьезные состояния, как сепсис, инвазивные грибковые инфекции и инфекции, вызванные другими условно-патогенными микроорганизмами.