Справочные материалы по патофизиологии

• 1. Rantapaa-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E, et al: Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 48:2741–2749, 2003. doi: 10.1002/art.11223.

• 2. Brink M, Verheul MK, Rönnelid J, et al: Anti-carbamylated protein antibodies in the pre-symptomatic phase of rheumatoid arthritis, their relationship with multiple anti-citrulline peptide antibodies and association with radiological damage. Arthritis Res Ther 17:25, 2015. doi: 10.1186/s13075-015-0536-2.

• 3. Sokolove J, Bromberg R, Deane KD, et al: Autoantibody epitope spreading in the pre-clinical phase predicts progression to rheumatoid arthritis. PLoS ONE 7(5):e35296, 2012. doi: 10.1371/journal.pone.0035296. Clarification and additional information. PLoS ONE 7(8), 2012.

Клинические проявления

Ревматоидный артрит обычно дебютирует постепенно, часто начинаясь с общих и суставных симптомов. Общие проявления включают утреннюю скованность в пораженных суставах, общую утомляемость и недомогание, потерю аппетита, общую слабость и в ряде случаев субфебрильную температуру тела. Суставные симптомы включают боль, припухлость и скованность. Иногда заболевание начинается внезапно, имитируя острый вирусный синдром.

Заболевание наиболее быстро прогрессирует в течение первых 6 лет, особенно в 1-й год; у 80% больных необратимые суставные изменения развиваются в течение 10 лет. Течение заболевания у отдельных пациентов непредсказуемо.

Характерна симметричность поражения суставов. Обычно скованность отмечается утром после пробуждения и продолжается более 60 минут, но может также наблюдаться и после длительного состояния покоя (так называемый "феномен геля"). Пораженные суставы становятся болезненными, с гиперемией, отеком и повышенной температурой тканей над суставами, и ограниченной подвижностью. К суставам, которые поражаются в первую очередь, относятся:

• Суставы запястья, пястно-фаланговые суставы указательного (2-го) и среднего (3-го) пальцев (поражаются чаще всего)

• Проксимальные межфаланговые суставы

• Плюснефаланговые суставы

• Плечевые суставы

• Локтевые суставы

• Тазобедренные суставы

• Коленные суставы

• Голеностопные суставы

Хотя фактически, за исключением дистальных межфаланговых суставов (ДМС), может поражаться любой сустав. Осевой скелет вовлекается редко, за исключением верхнего сегмента шейного отдела позвоночника. Определяется утолщение синовиальной оболочки. Суставы часто удерживаются в состоянии сгибания для минимизации боли, которая возникает в результате растяжения суставной капсулы.

Диагностика

• Клинические критерии

• Ревматоидный фактор (РФ), анти-ЦЦП, и СОЭ или С-реактивный белок (СРБ)

• Рентгенография

Ревматоидный артрит следует подозревать у больных с симметричным полиартритом, особенно при вовлечении лучезапястных, II и III пястно-фаланговых суставов. Критерии классификации служат в качестве ориентира для установления диагноза РА и полезны в определении стандартизированных лечебных групп в исследовательских целях. Критерии диагностики включают в себя результаты лабораторных исследований крови на РФ, анти-ЦЦП и СОЭ или СРБ (см. таблицу Классификационные критерии для ревматоидного артрита [Classification Criteria for Rheumatoid Arthritis]). Следует исключить другие причины симметричного полиартрита, особенно гепатит С. Показаны определение РФ, рентгенография суставов кистей и лучезапястных суставов, а также пораженных суставов, для того, чтобы в будущем документировать развитие эрозивных изменений. У пациентов с выраженным люмбальным синдромом следует провести дифференциальную диагностику заболевания.

РФ, антитела к человеческому гамма-глобулину выявляются приблизительно у 70% пациентов с РА. Тем не менее, ревматоидный фактор, часто в низких титрах (результаты могут различаться в разных лабораториях), может быть обнаружен и при других патологиях, включая иные заболевания соединительной ткани (например, СКВ), гранулематозы, хронические инфекции (например, вирусный гепатит, бактериальный эндокардит, туберкулез), злокачественные образования. РФ в низких титрах также обнаруживается у 3% представителей общей популяции и приблизительно у 20% пожилых людей. Очень высокие титры РФ могут быть у пациентов с гепатитом С, а иногда и у пациентов с другими хроническими инфекциями. Титр РФ в реакции латекс-агглютинации > 1:80 или позитивный тест на наличие АЦЦП подтверждают диагноз РА в соответствующем клиническом контексте, но другие причины должны быть исключены.

АЦЦП обладают высокой специфичностью (90%) и чувствительностью (от 77% до 86%) для РА и, как и РФ, являются неблагоприятным прогностическим признаком. Показатели РФ и анти-ЦЦП не колеблются в зависимости от активности заболевания. Примечательно, что АЦЦП отсутствуют у пациентов с гепатитом С, которые могут иметь положительный титр РФ.