Хирургическое лечение

При безуспешной лекарственной терапии может рассматриваться вариант хирургического вмешательства. Вопрос о необходимости хирургического лечения должен рассматриваться с учетом общей картины заболевания. Например, при деформациях кистей и верхних конечностей, ограничивающих возможность использования костылей при реабилитации; при выраженных поражениях коленных суставов и стоп, ограничивающих эффективность оперативных вмешательств на тазобедренных суставах. Для каждого пациента должны быть определены индивидуальные показания с учетом функциональных характеристик; выпрямление пальцев при локтевом отведении кисти может не помочь нормализовать функции руки. Хирургическое лечение можно проводить и во время активной фазы заболевания.

Эндопротезирование суставов показано при значительном нарушении их функции; наиболее успешно подвергаются протезированию тазобедренный и коленный суставы. Пациенты, перенесшие протезирование данных суставов, должны исключить значительные нагрузки (например, участие в профессиональных соревнованиях). Резекция плюснефаланговых суставов, находящихся в состоянии подвывиха, может существенно облегчить ходьбу. Артродез суставов большого пальца кисти обеспечивает стабильность пальцевого захвата. Фиксация шейного отдела позвоночника может потребоваться при подвывихе СI–II с тяжелыми болями и угрозе компрессии спинного мозга. Артроскопическая или открытая синовэктомия на время ослабляет воспаление в суставе.

Препараты для лечения ревматоидного артрита

Целью терапии является уменьшение воспаления в качестве профилактической меры для предупреждения развития эрозий, прогрессирования деформаций и потери функции суставов. Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) назначают рано, часто в комбинации. Другие классы лекарственных препаратов, включая такие биологические агенты, как антагонисты ФНО-альфа, ингибиторы рецептора ИЛ-1, блокаторы ИЛ-6, препараты, истощающие В-лимфоциты, модуляторы костимулирующих молекул Т-лимфоцитов и ингибиторы янус-киназы (JAK), также замедляют прогрессирование РА. НПВП в некоторой степени способствуют уменьшению боли при РА, но не предотвращают развитие эрозий и прогрессирование заболевания, повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому должны использоваться только в качестве вспомогательной терапии. Для контролирования тяжелых полиартикулярных симптомов могут быть добавлены низкодозированные системные кортикостероиды (преднизолон < 10 мг 1 раз/день), как правило, с последующей заменой на БПВП. Внутрисуставной запас кортикостероидов может контролировать тяжелые моноартикулярные или олигоартикулярные симптомы, но при хроническом приеме даже в малых дозах может вызывать неблагоприятные метаболические эффекты.

Оптимальная комбинация препаратов пока не определена. Судя по некоторым данным, определенные комбинации препаратов, относящихся к различным классам (например, метотрексат плюс другой БПВП, глюкокортикоид с быстрым снижением дозы плюс БПВП, метотрексат плюс ингибитор ФНО-альфа или ингибитор ФНО-альфа плюс БПВП), более эффективны, чем только БПВП, назначаемые по отдельности или в комбинации с другими БПВП. Обычно, биологические препараты не используются в комбинации друг с другом из-за увеличения частоты развития инфекций. Примером начальной терапии является

• Назначение метотрексата 7,5 мг перорально один раз/неделю (с фолиевой кислотой 1 мг перорально 1 раз/день).

• В случае хорошей переносимости, но неэффективности препарата, доза метотрексата повышается через интервалы в 3–5 недель до максимального значения в 25 мг перорально или в виде инъекций 1 раз/неделю.

• Если нет адекватного ответа, нужно добавить биологический агент; в качестве альтернативы оптимальной является тройная терапия с применением метотрексата, гидроксихлорохина и сульфасалазина.

Вместо метотрексата может быть использован лефлуномид, или его можно добавить к метотрексату при тщательном контроле результатов исследования функций печени и общего анализа крови.

НПВП

Аспирин более не используется при РА, потому что эффективные его дозы часто токсичны. Не следует комбинировать различные НПВП ( Лечение ревматоидного артрита НПВП), хотя пациенты могут одновременно принимать аспирин в дозе ≤ 325 мг/день и менее в качестве антиагрегантной терапии. Поскольку максимальный эффект НПВП может развиваться в течение 2 недель, дозу препарата не следует повышать до истечения данного срока. Дозы препаратов, позволяющих гибкое дозирование, можно повышать до достижения максимального клинического эффекта или максимальной рекомендуемой дозы. Все НПВП воздействуют на симптомы РА и подавляют воспаление, но не влияют на течение заболевания, поэтому их используют только в качестве дополнительной терапии.

НПВП подавляют активность фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и снижают вследствие этого синтез простагландинов. Некоторые простагландины, синтезируемые при участии ЦОГ-1, оказывают влияние на многие системы организма (например, защищают слизистую оболочку желудка и ингибируют адгезию тромбоцитов). Синтез других простагландинов, индуцируемых при воспалении, контролируется ЦОГ-2. Селективные ингибиторы ЦОГ-2, называемые также коксибами (например, целекоксиб), как представляется, имеют эффективность, сравнимую с неселективными НПВП, и с меньшей вероятностью вызывают интоксикацию желудочно-кишечного тракта, однако нередко их применение приводит к почечной интоксикации. Применение целекоксиба по 200 мг перорально 1 раз/день в отношении безопасности сердечно-сосудистой системы сопоставимо с применением неселективных НПВП. Остается невыясненным, предполагает ли применение полной дозы целекоксиба (по 200 мг перорально 2 раза в день) сердечно-сосудистые риски, сравнимые с применением неселективных НПВП.

Следует избегать назначения неселективных НПВП при наличии у пациентов язвенной болезни или диспепсии. Другими возможными побочными эффектами НПВС являются головная боль, спутанность сознания и другие нарушения со стороны ЦНС, увеличение артериального давления, ухудшение артериальной гипертензии, отеки и нарушение функции тромбоцитов, но целекоксиб не имеет значительной антиагрегантной функции. НПВП повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний ( Неопиоидные анальгетики). Уровень креатинина может обратимо повышаться из-за ингибированных почечных простагландинов; в редких случаях возникает интерстициальный нефрит. У больных крапивницей, ринитом или бронхиальной астмой вследствие приема аспирина, аналогичная симптоматика может развиться при приеме других НПВП, однако целекоксиб не является причиной такой симптоматики.

НПВП следует использовать в минимально возможной дозе, что необходимо для смягчения их негативных последствий.