Дифференциальная диагностика

Многие заболевания могут иметь сходство с РА:

• Микрокристаллический артрит

• Системная красная волчанка (СКВ)

• Саркоидоз

• реактивный артрит;

• псориатический артрит;

• анкилозирующий спондилит

• Артрит, ассоциированный с гепатитом С

• Остеоартрит

РФ является недостаточно специфичным признаком и встречается при различных аутоиммунных заболеваниях. Наличие АЦЦП более специфично для РА. Например, гепатит С может быть ассоциирован с другим артритом, подобным РА по клиническим проявлениям и РФ-положительному тесту, однако, результат анти-ЦПП в этом случае будет отрицательным.

Некоторые больные кристаллическими артритами могут иметь критерии РА, однако анализ синовиальной жидкости позволяет уточнить диагноз. Присутствие кристаллов делает диагноз РА маловероятным. Как и при РА, поражение суставов и подкожные узелки могут наблюдаться при подагре, повышенном содержании холестерина и амилоидозе; в таком случае может понадобиться аспирационная проба или биопсия узелков.

СКВ обычно можно определить по наличию повреждений на открытых участках кожи, выпадению волос, поражению слизистых оболочек рта и носа, отсутствию эрозий в суставах даже при застарелом артрите; количество лейкоцитов в синовиальной жидкости составляет < 2000 ед/мкл (преимущественно мононуклеарные клетки), выявляются антитела к двухцепочечной ДНК, заболевания почек и низкий уровень сывороточного комплемента. В отличие от РА, деформации при СКВ обычно носят обратимый характер и характеризуются отсутствием эрозий и повреждений хрящей и костей при визуализационных исследованиях.

Артрит, сходный с РА, может встречаться и при других ревматических заболеваниях (например, полиартериите, системной склеродермии, дерматомиозите или полимиозите), либо могут отмечаться признаки нескольких заболеваний, что предполагает развитие смешанного заболевания соединительной ткани.

Суставы могут поражаться при саркоидозе, болезни Уипла, множественном ретикулогистиоцитозе и других системных заболеваниях; в данных случаях наличие специфических клинических признаков и биопсия ткани позволяют провести дифференциальную диагностику. При острой ревматической лихорадке поражение суставов имеет мигрирующий характер и наблюдаются признаки перенесенной ранее острой стрептококковой инфекции (подтвержденные выделением культуры возбудителя или изменением титра антистрептолизина-О), напротив, при РА отмечается вовлечение других, ранее интактных, суставов в воспалительный процесс.

Реактивный артрит можно отличить по наличию предшествующих проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы; кроме того, в данном случае отмечаются асимметричное поражение суставов, боли в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пятке, крестцово-подвздошных суставах и крупных суставах нижних конечностей, а также развитие конъюнктивита, ирита, безболезненных изъязвлений слизистой оболочки щек, круговидного баланита или бленнорейной кератодермии на подошвах и в других областях.

Псориатический артрит обычно асимметричен и редко ассоциируется с РФ, но клиническая дифференциальная диагностика может быть сложной, особенно при отсутствии поражения кожи и ногтей. В пользу данного диагноза свидетельствует вовлечение в процесс дистальных межфаланговых суставов и развитие тяжелого мутилирующего артрита, а также диффузная припухлость пальца (палец-сосиска). Отличие между псориатическим артритом и РФ имеет важное значение, поскольку реакция на конкретные лекарственные средства будет отличаться.

Анкилозирующий спондилит можно дифференцировать по поражениям суставов различных отделов позвоночника, отсутствию подкожных ревматоидных узелков и отрицательному тесту на РФ. У 90% пациентов не белой расы с анкилозирующим спондилитом присутствует аллель HLA-B27.

Остеоартроз можно отличить по виду пораженных суставов, отсутствию ревматоидных узелков, системных проявлений или по значительному повышению ревматоидного фактора (РФ), а также по количеству лейкоцитов в синовиальной жидкости < 2000 ед/мкл. При остеоартрозе суставов кистей обычно поражаются дистальные межфаланговые суставы, основание большого пальца и проксимальные межфаланговые суставы, могут вовлекаться также пястно-фаланговые суставы, но запястья обычно не поражены. РA не поражает дистальные межфаланговые суставы.