Экзаменационный билет № 96

Задача № 1.

У больного 60 лет 10 лет загрудинные боли утром при ходьбе, быстро проходящие при остановке или при приёме нитроглицерина. Регулярно не лечился. Несколько часов назад развились интенсивные боли за грудиной, не полностью купировавшиеся нитроглицерином. Госпитализирован в ПИТ. АД 120/80 мм рт.ст. Пульс ритмичный. Во время осмотра появились повторные загрудинные боли. ЭКГ: левограмма, подъём сегмента ST в отведениях II, III, aVF, положительный Т в этих отведениях. АЛТ, АСТ в норме. Боли не купированы трехкратным приемом нитроглицерина, купированы морфином.

1. Основное заболевание?

2. Оцените происхождение болевых приступов, аргументы «за» и «против» инфаркта миокарда.

3. Методы контроля за больным?

4. Тактика лечения?

5. Дифференциальный диагноз.

Задача № 2.

Больной 22 лет во время игры в футбол упал на вытянутую правую руку. Почувствовал резкую боль в правом плечевом суставе. Товарищи на ав­томашине доставили в хирургический кабинет поликлиники через 20 минут после травмы. При осмотре: правая рука отведена, слегка повернута кнаружи. Контуры правого плечевого сустава изменены. При пальпации головка плечевой кос­ти пальпируется в области клювовидного отростка лопатки, ниже акромиального отростка - западение. Умеренная болезненность при пальпации. Активные движения в плечевом суставе невозможны резко болезненны. При попытке пассив­ных движений, приведения конечности определяется пружинящее сопротив­ление. Пульс на лучевой артерии сохранен, чувствительность и подвиж­ность пальцев кисти сохранены.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие нужны дополнительные исследования?

3. Что делать?

4. Что делать если Ваша манипуляция не дала положительного результата?

5. Профилактика и реабилитация

Задача № 3.

Повторнородящая женщина. В анамнезе 4 искусственных аборта, послед­ний 2 года тому назад осложнился метроэндометритом. Данная беременность закончилась рождением живого доношенного ребенка, массой 3900 г. Через 10 минут после рождения плода из влагалища появились кровянистые выделения. Признаков отделения плаценты нет. Кровопотеря составляет 500 мл. Кровотечение продолжается.

1. Ваш диагноз?

2. Предполагаемая причина данного осложнения?

3. Оцените кровопотерю.

4. Что делать?

5. Меры первичной профилактики данного осложнения в рамках национального проекта «Здоровье»?

4. Расшифровать экг.

5. Алгоритм оказания неотложной помощи при внебольничном аборте. Эталон ответов к билету № 96

Эталон ответа к задаче № 1.

1. ИБС. Острый инфаркт миокарда нижней стенки сподъемом сегмента ST.

2. ОКН. «За» инфаркт миокарда: длительные, волнообразные, интенсивные, загрудинные боли; подъём сегмента ST в трёх отведениях, характеризующих нижнюю стенку левого желудочка, «против» - аргументов нет.

3. Исследование МВ-КФК, тропонина, сахара, липидов, К и Na крови, общий анализ крови, контроль АД, мониторирование ритма.

4. Постельный режим 2-3 дня, введение наркотиков, аспирин 0,5г – разжевать, в/в гепарин 5000ЕД, в/в фибринолитик (стрептокиназа или альтеплаза), в/в жидкие нитраты, бета-блокаторы (метопролол 25-50 мг х 2 раза в день), статины (липримар, зокор 20 мг 1 раз в день). При отсутствии гипотонии – иАПФ (периндоприл 4-8 мг 1 раз в день).

5. Дифференциальный диагноз с нестабильной стенокардией.

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Подклювовидный вывих правого плеча.

1. Рентгенография правого плечевого сустава.

2. Ввести внутрь сустава 20 мл 1% раствора новокаина и через 5-7 минут произвести вправление вывиха плеча и наложить повязку Вайнштейна в гипсовом исполнении. Сделать рентгенконтроль;

3. Вызвать машину «скорой помощи» и направить в травматологическое отделение, где под местным или общим обезболиванием произведут попытку закрытого вправления. Если закрыто вправить не удастся – произведут открытое вправление в плановом порядке.

4. Научиться грамотно падать и избегать столкновений; физиолечение, изометрические нагрузки, по снятии гипсовой повязки массаж, осторожная разработка движений в суставе; в случае рецидивов вывиха – оперативное лечение.

Эталон ответа к задаче № 3.

1. Срочные роды II.3 период родов. Частичное плотное прикрепление плаценты? Кровотечение. ОАА.

2. Наличие ОАА.

3. Кровопотеря превышает физиологическую. Физиологическая составляет 0,5% от массы тела женщины до беременности.

4. Ручное отделение плаценты и выделение последа.

5. Профилактика направлена на предупреждение абортов, адекватное лечение острых и хронических эндометритов, выявление и хирургическая коррекция аномалий развития матки, а также выявление и коррекция различных патологических состояний приводящих к патологии прикрепления плаценты.