Экзаменационный билет № 48

1. Больному по поводу ангины назначен пенициллин. После 1-ой инъекции почувствовал онемение губ и кончика языка, развилось чувство удушья, сдавления в груди. Пульс 124 в мин., малого наполнения. АД 60/30 мм рт ст. Что случилось с больным? Неотложная терапия?

• Анафилактический шок. Неотложная медицинская помощь при анафилактическом шоке.

• 9. При анафилактическом шоке от пенициллина вводят однократно 1 млн ед. пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора хлорида натрия.

• -выше места подкожной инъекции жгут на 30минут, ослабляя каждые 10минут или лёд на место внутримышечной инъекции, -обколоть место инъекции 0,1% раствором адреналина (0,3-0,5мл развести 3-5мл физраствора), -дать тёплый и влажный кислород 20-30%, в тяжёлых случаях 100%, -в/в болюсно, а затем капельно физраствор до 1л, -адреналин в/м по 0,5мл в 4 разных участка тела каждые 10-15мин до восстановления сознания

• -60-150мг преднизолона п/к, в тяжёлых случаях в/в струйно с 10-20мл 40% глюкозы

• -1-2мл 2% супрастина в/м  -сальбутамол через небулайзер – 2 вдоха, -0,3-0,5мл 0,1% атропина сульфата п/к

2. Больной обратился к участковому терапевту в 1-й день болезни. Заподозрена острая дизентерия. Клинические критерии диагноза? Тактика врача?

• Клиника при дизентерии: цикличность заболевания, инк.п. от нескольких часов до 7 сут., чаще 2-3- сут. Колитический вариант – острое начало, сочетание синдрома интоксикации и синдрома дистального колита( боли в левой подвздошной обл. стул со слизью и кровью, тенезмы и ложные позывы) легкая степень – внезапно появляются в левой подвздошной области, схваткообразные боли, предшествующие акту дефекации, частота стула достигает 3-5 в сут. Испражнения каловые, часто содержат примесь крови, общее недомогание, субфебрилитет, при ректороманоскопии обнаруживается катаральный проктосигмоидит;

• Средняя ст. – может внезапно свахткообразные боли внизу живота, императивные позыва на дефекацию, испражнения в начале калового характера, содержат примеси крови и слизи, частота стула в течении 2-3 сут. Нарастает, достигает 10-25 раз в сут. Испражнения теряют каловый характер, при этом стул представляет собой скудный комок слизи с прожилками крови. Акт дефекации происходит при спазмированном сфинктере, поэтому сопровождается спастическими болями – тенезмами, больной испытывает ощущение неполного опорожнения, общая интоксикация, проявляется слабостью головокружением при вставании, тахикардией, артериальной гипотензией, головной болью лихорадкой до 38-39 длительностью до 2-3 дней. При осмотре – бледность кожных покровов, язык обложен, живот вздут, сигмовидная кка ввидк болезненного плотного тяжа, при ректороманноскопии: видны геморрагии, эрозии и язвы, длительность течения 10-14 сут. Процесс репарации затягтвается на 2-3 мес.

• Тяжелое течение – выраженная интоксикация, озноб гипертермия, слабость, заторможенность или возбуждение, спутанность сознания, менингеальный синдром, глухость сердечных тонов, тахиаритмией, разаитием сосудистого коллапса, стул скудный слизисто-кровянистый, без счета, нередко непроизвольная дефекация, возможно примесь гноя, при ректороманноскопии – деструктивный процесс, длительность 2-3 недель, процесс репарации 3-4 мес. Гастроэнтероколитический вариант – укорочение инкубационного периода, до 6-8 ч. Что связано с алиментарным путем заражения и наличие в пищевых продуктах значительно микробной массы и токсинов возбудителя, начало бурное, симптомы интоксикации, и диспепсические расстройства появляются почти одновременно, боли локализуются в эпигастральной области и средней трети живота, повторная рвота, обильный водянистый стул, со 2-3 дня смещается в подвздошную область, испражнения принимают характер, свойственный колитическому варианту, появляется уплотненная и болезненная сигмовидная кка, рвота прекращается;Гастроэнтерический вариант – не на много отличается от других вариантов, выраженная интоксикация, катаральное воспаление в сигме;

• Тактика врача – госпитализация по показаниям( клинич. Эпид. Соц.) со ср. и тяжел ст.течения, детей до 1 года, лиц с преморбиальным фоном, больных из неблагоустроенных жилищ, закрытых коллективах, общежитий, детей, посещающих дет.учереждения, раб. Декретированных групп(пищевики,торговая сеть, водоснабжение) диета № 4, вкл. дробное питание (5-6р сутки) после купирования диарейного синдрома переходят на стол №2 , после выписки из стационара стол №13 через 2-3 мес обычное питание,АБ при всех вариантов, при наличии рвоты, парентерально, в легких случаях фуразолидон по 0.1 г 4 р.в сут. До прекращения патологической примеси в стуле и 1-2 раза в сут, в тяжелых формах применяют бисептол, сульфатон по 2таб. 2 раза в сутки,в течении недели, доксицелин по 0.1 г 2р в день и 1 раз в день последующие дни, ампициллин по 0.5 г 4р в сут. Эффективны фторхинолоны (ципрофлоксацин по 0.5 г 2р в сут. Офлоксацин и пефлоксацин по 0.4 г 2 рв сут. Цефалосприны 2-3- поколения (цефамандол, цефуроксим, цефтазидим, цефоперазон по 1г 3 р в сут.вм в течении 5-7 сут. При дезентерии не следует назначать левомицетин т.к он способствует развитию дисбактериоза, замедлению репарации слизистой оболочки и подавлению иммуногенеза, при наличии признаков обезвоживания назначают полиионные растворы перорально (регидрон) вм квартасоль, дисоль, коллоидные рры-гемодез, реополиглюкин, альбумин, при ИТШ терапия по общим правилам, детоксикация – энтеросорбент (смекта), ферменты (креон), эубиотики (бифидумбактерин, аципол) при выраженных болях назначают спазмалитики (папаверин) при наличии эрозий микроклизмы с настоем ромашки маслом шиповника,и облепихи. Выписка больных после клинического выздоровления и бак контроля, который проводят через 2 дня после отмены аб. Если диагноз дизентерия не был бактериологически подтвержден, делаю однократное обследование лиц относящихся к декретированным группам.

3. Больной 25 лет, заболел постепенно: появилась небольшая слабость, головная боль, повысилась Т – 37,3 . В последующие дни головная боль, слабость постепенно усилились. На 4-й день Т – 38,2 . Обратился к участковому врачу, поставлен диагноз респираторной вирусной инфекции. Температура сохранялась. На 7-й день болезни направлен в инфекционную больницу, Т – 38,8 . Пульс 76 в мин., АД 100/70 мм рт ст. Живот мягкий, в правой подвздошной области урчание. Пальпируется край печени, край селезенки. Клинический диагноз? Как его подтвердить? Проанализируйте ошибки в диагностической тактике врача.

• Брюшной тиф, период нарастания симптомов, подтверждение диагноза происходит с помощью лабораторных исследований

• Посев гемокультуры на желчный бульон в соотношении 10(б):1(к), РНГА 1:200. 1 неделя – 5мл (вторая 10 мл, третья 15-20 мл). Со второй недели болезни – копро и уринокультура. На 5 день РНГА. Со 2 недели болезни реакция Видаля ставится развернуто с O, H (привитые) , V (носительство) аг. Отправление в инфекционный стационар.

• Обязательна госпитализация в стационар в связи с возможным развитием специфических осложнений. Стол 4 (огр.молочки, зерна, пищ.волокон) АБ – фторхинолоны до 10 дня нормальной температуры 15 мг/кг в сутки в два приёма. (мб аминогликозиды, цеф.3пок), препараты стимул.спец иммунитет – вакцины, иммуноглобулин, препараты уск. Репаративные процессы кишечника – метилурауил, дезинтоксикация, ферменты, витамины

• Ошибка: не был проведен обязательный комплекс лихорадящего больного( 1. Брюшной тиф, 2 сыпной тиф, 3 малярия 4. Вич 5. сепсис)

4. Больной 42 лет, заболел остро, появились озноб, головная боль, слабость, Т – 39 . На 3-й день отметил потемнение мочи, появилась желтуха. При осмотре в поликлинике: Т – 38,8 , отмечены инъекция склер, желтуха, печень увеличена на 2 см. Установлено, что незадолго до болезни отдыхал в сельской местности. Ваш диагноз? Как его подтвердить? Дифференциальный диагноз?

Лептоспироз желтушная форма, средней степени тяжести. (нахождение в сельской местности, острое начало, гепатомегалия с 3-6 дня болезни и желтуха характерна с 3-7 дня, инъекция сосудов склер). Уточняем про мыш.боли (икроножные мышцы).

2. На 1 неделе посев по 0,2-0,5 мл крови в 5-10 пробирок с пит.ср. и последующей повторной микроскопией в тёмном поле зрения. 2) Выделение уринокультуры и культуры из СМЖ на 2-3 неделе. 3) РМЛ – реакция микроагглютинации и лизиса лептоспир с 5-6 дня болезни. Титр 1:100 (метод парных сывороток) 4) ПЦР с первых дней 5) микроскопия раздавленной капли крови в тёмном поле зрения , микроскопия осадка мочи с 8-10 дня в теч. 3 мес. 6) био проба ограниченно + Ле-тоз до 25-30 и сдвиг палочкоядерный, СОЭ 30-40, Эр ниже, ретикулоцитоз, ув.мочевины, креатинина, калия, транссаминазы в 2-5 раз, повыш. билирубин в осн. Конъюгированный, ОАМ – белок выше, эр, цилиндры, эпителий, гипоизостенурия (в тяж.случ), Ле-урия умер. 10-20 в поле, ЭКГ – мб миокардит, Рентген – мб пневмония.

Диф. Диагноз: грипп (при лептоспирозе отсутствуют катаральные явления, есть озноб, мыш.боли, гол.боли диффузного характера, мб увел.печени и селезенки, пораж.почек, сыпь полиморфная – пятна, папуллы с 2-3 дня, выражены восп.изменения крови, эпид.анамнез), тифо-паратифозные состояния, ГЛПС (более выраж лихорадка при лептоспирозе, боли в мышцах, ув.селезенки, выраж.нейтрофильный лейкоцитоз, сыпь, синдром гепатита. При ГЛПС на фоне снижения темп. – геммораг.синдром и почки) , В период разгара: желтушные формы вирусного гипатита, малярии.

5. Больному 38 лет поставлен диагноз бубонной формы туляремии. Клинические и лабораторные критерии подтверждения диагноза?

• цикличность заболевания, форма туляремии характеризуется воспалительными изменениями в области ворот инфекции и в регионарных лимфатических узлах, на месте внедрения возбудителя сначала появляется болезненное или зудящее красное пятно, затем в центре его появляются папула, превращающаяся в везикулу, содержимое ее мутнеет, после разрушения пузыря образуется язва с гнойным отделяемым, окруженная воспалительными изменениями кожи (отечность, гиперемия, зуд). Затем дно язвы темнеет, образуется корочка, после отторжения которой остается рубец. В это же время формируется и бубон в области регионарных лимфатических узлов. Первые признаки лимфаденита появляются на 2-3-й день болезни. Чаще это подмышечные и шейные, несколько реже локтевые и еще реже бедренные и паховые лимфатические узлы. Размеры постепенно увеличиваются и достигают в большинстве случаев (около 80%) размеров 3-5 см в диаметре, но могут быть диаметром в 7 и даже 9 см. Лимфатические узлы не спаяны с окружающими тканями и между собой. Болезненность их выражена умеренно. Нагноение их происходит к концу 2-й или на 3-й неделе. Нагноение происходит не во всех случаях. При нагноении узлов может образоваться свищ, из которого выделяется густой сливкообразный гной. Рассасывание бубонов происходит медленно, иногда на месте бубонов остаются склерозированные плотные узлы, которые без динамики сохраняются длительное время. Увеличенные лимфатические узлы сохраняются без выраженной тенденции к рассасыванию длительное время при хорошем самочувствии больных и при нормальной температуре тела. Для лабораторных подтверждений диагноза служит серологические р-ции (р-ция агглютинации, иммунофлюоресценции, пассивной гемагглютинации), они становятся положительными со второй недели, высокоспецефичная является кожная аллергическая проба с тулярином которая становится положительная на 3-5 день, тулярин (взвесь убитых возбудителей) вводят внитрикожно, или накожно на се\реднюю треть предплечья, результат через 24 и 48 часов, положительная считается проба с гиперемией более 1 см, недостаток – р-ция остается положительной в течении многих лет, после перенесенного заболевания, а также у вакцинированных, поэтому часто использую бактериоскопический метод а также посев на специальные