ФГБОУ ВО "ПИМУ" Минздрава России

Кафедра внутренних болезней

Контрольная история болезни

Выполнила студентка 422 группы

Горбань Анастасия Андреевна

Нижний Новгород

2019 год

Официальный анамнез

Ф.И.О.: Емельянов Александр Иванович

Пол: мужской

Дата рождения: 29.10.1939

Полных лет: 79 лет

Место работы: пенсионер инвалид II гр

Дата поступления в клинику, кем направлен и с каким диагнозом: 06.05.2019г., направлен ГБУЗ НОКБ им. Н. А.Семашко с диагнозом: «Ишемическая болезнь сердца».

Жалобы больного

Основные:

-одышка смешанного характера (при вставании с кровати, несколько шагов по коридору), стихающая в покое спустя 2-5 мин;

-боль за грудиной, давящего, сжимающего и жгучего характера, иррадиирущая в левую руку, шею, нижнюю челюсть, возникающая при минимальной физической нагрузке.

-приступообразное сердцебиение;

-отдышка

-слабость

-потливость

Дополнительные:

-Слабость, недомогание, усталость при физической нагрузке.

-Холодный пот.

-Головокружение.

По другим системам органов жалоб не предъявляет.

Анамнез настоящего заболевания

Гипертоническая болезнь около 20 лет, перенес ИМ 10 лет назад, сформировалась ПИАС. Постоянно принимает базисную терапию, антиагреганты.. 10 января экстренная госпитализация в ГКБ 38 с пароксизмом фибрилляции-трепетания предсердий, ЧСС 150 в мин, выраженная одышка. Стационарное лечение без существенного эффекта, сохранялось трепетание предсердий, пульс уредился 61-68-107. Также выявлена аневризма брюшной аорты. Постоянно принимает верошпирон 25 мг, конкор 2.5 мг, аторвастатин на ночь.

Пациент 06.05.2018 пошел на прием к терапевту, когда возникла боль за грудиной, ощущение перебоев в работе сердца, сердцебиение, слабость, потливость. Для купирования приступа принял 3 таблетки нитроглицерина и 25 капель Валосердина. Эффекта не было. На приеме снята ЭКГ по cito. Сделана в/в инъекция обезболивающего препарата. Пациент госпитализирован в ГБУЗ НО «ГКБ №38» в экстренном порядке с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения III КФК. ХСН IIБ.

Сопутствующие заболевания: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, Ожирение III степени, Сахарный диабет 2 типа в течение более 10 лет, самостоятельный контроль глюкозы не регулярно, на уровне 13.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, двухсторонняя пневмонии (2015), гепатит А, В (в детстве), холецистэктомия (2015).

Анамнез жизни больного

Родился в 1957 году в гор. Горьком в полноценной семье, первый по счету ребенок. В школу пошелс 7 лет, окончил 11 классов. По окончании школы прошел в Политехнический университет. Работалаавтослесарем. Условия работы – хорошие. Режим труда – не нарушен. Конфликтов на работе не было.

Материально-бытовые условия хорошие, квартира теплая, сухая, количество проживающих лиц - 2 человека. Женат, имеет двух детей: дочь 39 лет и сын.

Питается 3 раза в день, пристрастий к определенным пищевым продуктам нет.

Привычные интоксикации: не курит, спиртными напитками не злоупотребляет.

Наследственные заболевания со стороны матери – гипертоническая болезнь, стенокардия, со стороны отца – стенокардия (умер от ИМ).

Аллергических реакций на пищевые продукты нет, на лекарственные препараты – не отмечает.

Гемотрансфузионный анамнез: переливания крови и ее препаратов не проводилось.

Эпидемиологический анамнез: в течение года за рубеж не выезжал, в контакте с инфекционными больными не состоял.