Экзаменационный билет № 13

1. Патогенез сепсиса.

Задача№ 1.

Нарушение резистентности организма (пвор.кожных покровов, снижение защ.функций, дефекты защиты, инф.болезни, эндокр.заб., онкол, аутоимунные, иммуносупрессоры. Есть входные ворота или первичный очаг. Далее срыв защитных механизмов, бактериемия и интоксикация.

Синтез провоспл.цитокинов ИЛ1,6,23 ФНО вызывают активацию апаптоза кл жизненоважных органов. Циркуляция медиаторов – аутоиммунный механизм, аутоагрессия. Цитокины меняют аг клетов, ауто ат разрушают кл. Миокардит. Васкулит…..накопление эндотоксина – действие на эндотелий капил – разрушение – васкулиты, гемор экзантемы, микроьромбы, сладжи.

Истощение системы комплимента, незавершенный фагоцитоз, возбудитель проникает через гистиогемоцитарные барьеры в органы и ткани – вторичные септические очаги, ПОН. Проградиентное течение. Острая гиперплазия селезенки, сеп.нефрит, абсцессы….эндокардит…смерть от септ.шока, пораж жизн.важных органов. Анемия, тромбогемор. синдром

2. Больная 27 лет поступила в инфекционную больницу рано утром. Доставлена машиной скорой медицинской помощи с диагнозом пищевой токсикоинфекции. Заболела ночью – появился жидкий водянистый стул, обильный, быстро приобрел вид рисового отвара. Присоединилась повторная рвота. Температура не повышалась. Нарастала слабость, появились судороги икроножных мышц. Пульс 120 в мин, АД 60/40 мм рт ст. Какие детали эпиданамнеза требуют уточнения? Диагноз и дифференциальный диагноз? Лабораторная диагностика? Программа терапии?

Уточнить, не находился ли больной в контакте с больным диареей, пребывание в странах неблагополучных по диарее, употребление воды из открытых водоемов, употребление сырого молока.

Холера средне-тяжелой степени тяжести. ИТШ III степени.

Дифференциальная диагностика : ПТИ, сальмонеллез гастроэнтеритическая форма, дизентерия гастроэнтеритическая форма, отравление грибами, амебиаз, вирусный гастроэнтерит.

При сальмонеллезе гастроэнтеритической форме – озноб, лихорадка, интоксикационный синдром, затем тошнота и рвота, потом появление диареи в виде болотной тины, нехарактерны тенезмы и спазмы сигмовидной кишки.

При дизентерии гастроэнтероколитической форме – озноб, лихорадка, интоксикационный синдром, тошнота и рвота, схваткообразные боли в животе, диарея с наличием слизи и крови, бескаловый характер стула в виде ректального плевка, тенезмы, спазм сигмовидной кишки, ректальные боли.

ПТИ - интенсивные боли в животе, чаще в эпигастрии; заболевания начинаются чаще с тошноты и рвоты, приносящей облегчение, а затем присоединяется понос со зловонными испражнениями. Через несколько часов или с самого начала болезни повышается температура.

Амебиаз - нет ни лихорадки ,ни интоксикационного синдрома, стул <10 раз в сутки, боли в правых отделах живота, стул по типу «малинового желе»- кашицеобразный, кровянистый и со стекловидной слизью. Язвенные поражения толстой кишки и возможно попадание возбудителя в легкие(пневмония) и печень(механическая желтуха). При копроскопии обнаруживают вегетативные формы возбудителя.

Вирусный гастроэнтерит – чаще болеют дети, профессиональный анамнез, быстрое начало с высокой температуры, боли внизу живота, стул жидкий желтого цвета.

Лабораторная диагностика: бактериоскопическое исследование испражнений или рвотных масс по Граму - холерные вибрионы выявляются в скоплениях в виде стайки рыб, бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс, жёлчь, секционный материал (фрагменты тонкой кишки и жёлчного пузыря)- посевы на однопептонную 1% водяную среду. ИФА. ПЦР.Реакция иммобилизации (под влиянием противохолерной О‑сыворотки с использованием фазово‑контрастного микроскопа- холерный вибрион прекращает движение).

Лечение: Экстренная госпитализация.

Регидратационная терапия: I этап. Первичная регидратация - восстановление догоспитальных потерь жидкости. II этап. Компенсация продолжающихся потерь жидкости и электролитов- корригирующая регидратация. Наиболее адекватная инфузионная терапия осуществляется полиионнымирастворами:

1. Трисоль (раствор Филлипса-I): 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогеннойводы.

2. Ацесоль: 2 г натрия ацетата, 5 г натрия хлорида, 1 г калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогенной воды.

3. Хлосоль: 1,5 г натрия ацетата, 4,75 натрия хлорида и 1,5 калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогенной воды.

4. Квартасоль: 2,6 г натрия ацетата, 1 г натрия гидрокарбоната, 4,75 натрия хлорида и 1,5 калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогенной воды.

5. Лактосоль: 6,2 г натрия хлорида, 3,3 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогенной воды.

На первом этапе устанавливается объем жидкости, который необходимо ввести больному после определения степени обезвоживания по клинико-лабораторным данным и массы тела. Степень обезвоживания определяет способ и темп регидратации. Регидратационная терапия должна проводиться при средне-тяжелом течении со скоростью 60-80 мл/мин, а при тяжелых формах - со скоростью 70-120 мл/мин. Полиионные растворы при первичной регидратации вводят в подогретом виде до 38-40°С, струйно, посредством катетеров, введенных в периферические (венесекция) и центральные вены (катетеризация подключичной пены). Первые 2-4 л вводят со скоростью 100-120 мл/мин, в течение 30 минут, а затем остальной объем капельно по 50-75 мл/мин, на протяжении часа. Критериями эффективности peгидратации являются улучшение самочувствия, исчезновение акроцианоза и судорог, восстановление тургора глазных яблок, нормализация температуры тела, появление мочеотделения. После проведения первичной регидратации переходят ко II этапу регидратационных мероприятий - корригирующей регидратации, которая проводится в объеме, соответствующем количеству выделяемых испражнений и рвотных масс, измеряемых каждые 2 часа. Следует также учитывать физиологические потери – диурез и перспирации (I мл/кг/ч). На фоне проводимых мероприятий восстанавливаются показатели гемодинамики, прекращается рвота, что позволяет перейти к оральной регидратации. Назначается питье глюкозо-солевых растворов -цитроглюкосолан, оралит, регидрон и другие. Рекомендуется теплое (40-45°С) питье, частыми порциями в объеме, соответствующем массе тела пациента. Регидратационные мероприятия продолжают до прекращения диареи, появления стула калового характера и восстановления диуреза.

АБ-терапия: тетрациклин – 0.3-0.5 г – 4 раза в сутки в течение 5 дней(препарат выбора).

3. Больной 70 лет болен 4-й день. В первый день отмечал познабливание, головную боль, Т – 37,5 . В течение последующих дней головная боль нарастала, нарушился сон, во время короткой дремоты возникали яркие сновидения. Наблюдался участковым врачом по поводу гриппа. Состояние не улучшалось. При осмотре Т – 39 , кожа сухая, сыпи нет. Лицо гиперемировано, глаза блестят. На переходной складке конъюнктивы левого нижнего века имеются два точечных кровоизлияния. В зеве небольшая гиперемия, у основания язычка петехиальные элементы. Пульс 116 в мин, АД 110/60 мм рт ст. Язык высовывается толчками, суховат, обложен. Пальпируется край печени. Селезенка с 7 ребра. Диагноз и дифференциальный диагноз? Какие данные эпиданамнеза требуют уточнения? План обследования и лечения?

Задача№ 3.

Сыпной тиф начальный период , среднетяжелое течение. Уточнить наличие педикулеза, место проживания(наличие большой скученности).

Дифференциальный диагноз: брюшной тиф, грипп, ГЛПС.

Брюшной тиф - начало постепенное, относительная брадикардия, сыпь появляется не вся сразу (на 8-9день) , имеются подсыпания, геморрагических высыпаний нет, нет симптома Говорова-Годелье, больной заторможен, безучастен к окружающему, очень вял, язык отечен, вследствие этого на боковых поверхностях его нередко заметны отпечатки зубов (как жареная котлета), живот заметно вздут. В крови – лейкопения, анэозинофилия, нейтропения, относительный лимфоцитоз.

Грипп – острое начало, высокая температура в первые сутки, к 5му дню обычно снижается, головная боль в лобно-височных областях, трахеит, зернистость зева.

План обследования: РСК – суммарный диагностический титр АТ к риккетсиям Провачека 1:160 через 7-10 дней увеличение титра в 4 раза. РНГА с сыпнотифозным диагностикумом – 1:1000 через 7-10 дней увеличение титра в 4 раза. РНИФ, ИФА, ПЦР

В крови- лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения, нейтрофилез, увелич СОЭ.

Лечение: Госпитализация в инфекционный стационар обязательна. Режим строго постельный до 5-6 дня нормальной температуры, стол № 15. Больному разрешается стоять, ходить, сидеть с 7-8 дня нормальной температуры.

Этиотропная терапия: тетрациклин – 0.3-0.5 г. 4 р. в. сут. до 5-6 дня нормальной температуры. Или Левомицетин 0,4. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия: кристаллоиды(3): коллоиды(1). Глюкоза. Ангиопротекторы. Снотворные и седативные. АЦК 0,1 г/сут или гепарин (проф.тромб.осл.). Анальгетики

4. Больной находится на амбулаторном лечении по поводу лакунарной ангины. Из лаборатории получен результат бактериологического исследования: обнаружены Corynebacteriae diphteriae. Тактика врача поликлиники? Критерии дифференциального диагноза лакунарной ангины и локализованной дифтерии зева?

Признаки	Лакунарная ангина	Локализованная форма дифтерии
Эпиданамнез	Не важна	Важна(контакт, информация о прививках)
Начало заболевания	Всегда остро	Постепенно
Интоксикация	Выражена(озноб, познабливание, ломота в теле, гиперстезии, кожа горячая на ощупь)	Умеренно или слабо выражена, есть тенденции к бледности кожных покровов.
Боли в горле	Выражена(не может проглотить даже слюну)	Слабо или умеренно выражена (не мешает глотать)
Местные изменения	Яркая, красная гиперемия миндалин, их дужек. Отека в миндалинах и окр. тканях нет. Фолликулы белого цвета, одинакового размера,можно выдавить. Гной хорошо снимается, поверхность не кровоточит.	Гиперемия с синюшным оттенком. Отек миндалин и окр. тканей. Налет на миндалинах белого или бело-серого цвета. Симптом «красной расы». Островки м.б. разной формы и размеров. Подчелюстной лимфаденит безболезненный.
Реакция на ПДС	-	+