Экзаменационный билет № 12

1. Больная 28 лет в течение 6 лет работала дояркой. Заболевание началось с периодических ноющих болей в крупных суставах, в кистях рук, утомляемости. Весной и осенью наступало ухудшение. Через год появились головные боли и повышенная потливость, был самопроизвольный выкидыш. Температура субфебрильная. Реакция Райта – 1: 800, проба Бюрне - гиперемия 4 х 5 см. Диагноз (полная формулировка с указанием формы)? Основные направления терапии? Прогноз?

Задача№ 1.

Хронически активный бруцеллез(начало: периодические ноющие боли в крупных суставах, в кистях рук, утомляемость, через год появились головные боли и повышенная потливость, был самопроизвольный выкидыш, температура субфебрильная).

Диагностика: Бактериологический метод (кровь, моча, лу, ЦСЖ, суств.жидкость) рост бактерий 1 мес, ретроспективно. ИФА -реакция Райта (агглютинации) 1:200, + с 2 нед.болезни в пробирке, Хеддельсона на стекле ускоренная, РСК, РНГА, реакция Кумбса – выявл. антител

Проба Бюрне – в/к в средней части ладон пов-ти предплечья вводят 0.1 мл бруцеллина-фильтрата 3хнедельной кул-ры бруцелл. Через 28-48 см по диаметру отека не менее 3х см.

Госпитализация по клиническим показаниям. Лечение:

3 курса аб по 10 дней

1. Тетрациклин 0,4 4р/д + стрептомицин 0,5 *2р/д

2. Левомицетин + стрептомицин

3. Гентамицин (рифампицин)

4. Вибрамицин однократно или 2р/д 10 дней 0,1 в сутки

НПВС. ГКС: преднизалон по 40-60 мг. в сутки в течение 2-3 нед. Антигистаминные. Физиотерапия(массаж, ЛФК, УЗ). Вакцинотерапия. Прогноз благоприятный.

2. Больной 62 лет длительно находился на лечении в гематологическом отделении по поводу хронического лимфолейкоза. Через 3 месяца после последней госпитализации усилилась слабость, отмечено появление желтухи. Печень пальпируется на 3 см ниже реберной дуги, безболезненная. Селезенка увеличена на 4 см, плотная. Дифференциальный диагноз? Необходимые лабораторные исследования (их перечень и нормальные показатели)?

Задача№ 2.

Дифференциальный диагноз: 1) вирусные гепатиты; 2) цитомегаловирусная инф.; 3) инф. мононуклеоз. При инфекционном мононуклеозе у пожилых лимфоузлы, печень и селезенка увеличиваются незначительно. Отличить его от ХЛЛ помогают лихорадка, повышение активности печеночных ферментов и серологические исследования; 4) бруцеллез; 5) брюшной тиф, паратифы; 6) спленэктомия в анамнезе; 7) аутоиммунные заболевания; 8) аллергия; 9) тиреотоксикоз; 10) надпочениковая недостаточность. Необходимым критерием диагноза хронического лимфоцитарного лейкоза является повышение абсолютного числа В-лимфоцитов в крови до или более 5×10 в9/л. Гемоглобин ≤ 100 г/л и/или тромбоциты ≤ 100х10 в9/л.(?).

3. В травмпункт обратилась женщина 35 лет, укушенная в правую ногу неизвестной собакой (одиночный укус в области голеностопного сустава). Какие требуется провести мероприятия в отношении пострадавшей?

Задача№ 3.

Культуральная антиробическая вакцина по 1 мл на 0-3-7-14-30-90 день. По Безредко

(тяж категория – множественные пораж кожи, слиз обол, опасная локализация), если да, то сначали иммуноглобулин 40 МЕ на кг массы тела

Раневую поверхность обильно промывают водой с мылом ЩЁЛОЧЬ! (или детергентом), а края раны обрабатывают 70 % спиртом или 5 % настойкой йода. НПВС, седативные преп., антипиретики. Выделяют вирус из патологического материала путем биопробы на мышах.

+ узнаем про прививку от столбняка экстр.профилактика 0,5 мл анатоксина привитым, 1,0 мл непривитым +3000 МЕ сыворотка

4. В приемное отделение инфекционной больницы поступил больной на 7-й день болезни. Заподозрена ГЛПС, острая почечная недостаточность. Какие клинико-лабораторные данные позволяют подтвердить диагноз?

Задача№ 4.

ГЛПС олигурический период (с 3 по 11 день). Характеризуется практическим снижением лихорадки на 4-7 день, однако больному не становится легче. Появляются постоянные боли в пояснице(+ симптом Пастернацкого), рвота и боли в животе в области желудка и кишечника ноющего характера. Второй неприятный симптом этого периода – уменьшение количества выделяемой мочи (олигурия). ОАМ: гипоизостенурия, массивная протеинурия, гематурия, цилиндрурия. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, анемия. В б/х крови повышается содержание мочевины, креатинина, калия, снижается количество натрия, кальция, хлоридов. Одновременно проявляется и геморрагический синдром. Появляется мелкоточечная геморрагическая сыпь на коже груди, в области подмышечных впадин, на внутренней поверхности плеч. Появляются кровоизлияния в склеры и конъюнктивы одного или обоих глаз - так называемый симптом «красной вишни». У 10 % больных появляются тяжелые проявления геморрагического синдрома – от носовых кровотечений до желудочно-кишечных. Со стороны сердечнососудистой системы: урежение пульса, склонность к гипотонии, приглушение сердечных тонов. На ЭКГ - синусовая брадикардия или тахикардия, возможно появление экстрасистол. Даже в течение одного дня болезни высокое давление может смениться низким и наоборот, что требует постоянного наблюдения за такими пациентами. Со стороны нервной системы: выраженная головная боль, оглушенность, бредовые состояния, нередко обмороки, галлюцинации. Причина таких изменений – кровоизлияния в вещество головного мозга.

5. Больной 30 лет. Заболевание началось с недомогания, головной боли, температура в первый день 38 . Лечился амбулаторно по поводу ОРЗ. Температура сохранялась на высоких цифрах, состояние не улучшилось. На 7-й день направлен в инфекционную больницу по поводу неясной лихорадки. При поступлении состояние средней тяжести. Т – 39 . Живот вздут, мягкий, чувствительный при пальпации. Увеличены печень и селезенка. На 11-й день болезни температура внезапно снизилась до 36 . Вскоре больной резко побледнел, на лбу выступил пот, черты заострились. Пульс 120 в мин. АД 80/50 мм рт ст. Ваш диагноз? Что случилось с больным? Неотложная терапия? Ошибки в тактике врача поликлиники?

Задача№ 5.

ИТШ субкомпенсированная стадия (шоковый индекс 1,5). Недостаточно данных для постановления диагноза ОРЗ, возможно был изначально грипп. Ошибки врача поликлиники: не собран анамнез, недостаточно жалоб, не был проведен объективный осмотр больного, осмотр зева и других органов и систем, не взята кровь на стерильность, нужно было назначить больному 2 –й визит: 1-й визит-назначить лечение, 2-й визит-после 3 дня проверить адекватность проведенной терапии, если температура увеличилась, значит присоединилось бактериальное осложнение, назначить доп. обследование и оценить возможность госпитализации. Неотложная терапия:

1. Гемодинамическая поддержка (коллоидные растворы струйно реополиглюкин 200-400 мл, далее кристаллоиды и свежезам.плазма при коагулопатии потребления) 1:3. Общий объём до 3 л сутки

2. ГКС преднизалон 5мг/кг при 1 ст. при второй 10 мг/кг, при третей 20 мг/кг.

3. Допамин 10 мкг/кг/мин

4. Борьба с ДВС синдромом гепарин +криоплазма, активированный протеин С, дезагреганты – курантил

5. Коррекция КЩР, эл.баланса, гипергликемии

6. Бактериостатики левомицетин-сукцинат 3-6 г в сутки в/в.