Экзаменационный билет № 18

1. Больной 32 лет заболел внезапно: 1,5 – 2 часа назад появились боли в эпигастрии, рвота. За 2 -3 часа до начала заболевания съел пирожное по органолептическим признакам вполне доброкачественное. Состояние удовлетворительное. Т – 37,7 . Пульс 108 в мин. АД 100/75 мм рт ст. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Диагноз? Какие лабораторные исследования позволят его подтвердить? Объем терапевтической помощи?

Синдром гастрита. Пищевая токсикоинфекция.

В лабораторной диагностике ПТИ большое значение имеет бактериологический метод, включающий изучение токсигенных свойств выделенных возбудителей. Материалом для исследования служат рвотные массы: промывные воды желудка, испражнения больного, остатки несъеденной пищи и др. При ПТИ выделение у больного того или иного микроорганизма еще не позволяет считать последний возбудителем болезни. Необходимо доказать его идентичность со штаммами, которые были выделены у одновременно заболевших, а также с теми, которые получены из загрязненного продукта.

Леч: промывание жел-ка 2% р-ром бикарбоната натрия,или кип.водой. пероральная и вв регидратация (Оралит, регидрон, цитроклюкосолан) в 1,5 раза прев.потери жидкости, диета стол №2,энтеросорбенты. АБ НЕТ. Ферменты…, спазмолитики

2. Больной 40 лет заболел остро, накануне появился озноб, выраженная головная боль, боли в мышцах, особенно икроножных. При осмотре – состояние средней тяжести, Т – 39 . Лицо, шея гиперемированы. Сосуды конъюнктив инъецированы. При пальпации мышц живота, рук, ног определяется болезненность. Пульс 96 в мин, ритмичный, АД 105/60 мм рт ст. Хрипов в легких нет. Край печени на 2 см ниже реберной дуги, чувствительный, селезенка не пальпируется. Неделю тому назад возвратился из отпуска, был в деревне, помогал косить сено, купался в озере. Врач поликлиники диагностировал грипп. Ваш диагноз? Как его подтвердить?

Лептоспироз, средне-тяжелая форма.

Подтверждение:

1) клинически: патогномонична боль в икроножных мышцах, гепатомегалия, выраженная диффузная головная боль, характерный вид больного (гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюктив), в анамнезе микротравмы кожи, купание в отграниченном водоеме, летний сезон.

1. На 1 неделе посев по 0,2-0,5 мл крови в 5-10 пробирок с пит.ср. и последующей повторной микроскопией в тёмном поле зрения. 2) Выделение уринокультуры и культуры из СМЖ на 2-3 неделе. 3) РМЛ – реакция микроагглютинации и лизиса лептоспир с 5-6 дня болезни. Титр 1:100 (метод парных сывороток) 4) ПЦР с первых дней 5) микроскопия раздавленной капли крови в тёмном поле зрения , микроскопия осадка мочи с 8-10 дня в теч. 3 мес. 6) био проба ограниченно + Ле-тоз до 25-30 и сдвиг палочкоядерный, СОЭ 30-40, Эр ниже, ретикулоцитоз, ув.мочевины, креатинина, калия, транссаминазы в 2-5 раз, повыш. билирубин в осн. Конъюгированный, ОАМ – белок выше, эр, цилиндры, эпителий, гипоизостенурия (в тяж.случ), Ле-урия умер. 10-20 в поле, ЭКГ – мб миокардит, Рентген – мб пневмония.

Диф. Диагноз: грипп (при лептоспирозе инкуб.период 3-30 сут, отсутствуют катаральные явления, есть озноб, мыш.боли, гол.боли диффузного характера, мб увел.печени и селезенки, пораж.почек, сыпь полиморфная – пятна, папуллы с 2-3 дня, выражены восп.изменения крови, эпид.анамнез).

3. Терапевт поликлиники направил в инфекционную больницу больную с диагнозом «рожа голени». Какие проявления болезни позволили поставить диагноз? Что необходимо уточнить для полной формулировки диагноза? Назначьте лечение?

Задача№ 3.

Диагностические критерии рожи голени:

- эритематозный, блестящий, лоснящийся очаг на коже, чётко отграниченный от здоровой кожи, край фестончатый, граница очага неправильной формы , в виде языков пламени, местно болезненный. Местная болезненность, усиливающаяся при опускании пораженной конечности

- синдром интоксикации на первый план: резкая головная боль, озноб, темп, тошнота, рвота, тахикардия, глухость тонов сердца, артериальная гипотензия, поражение ссс;

- лихорадка субфебрильная;

- острое начало болезни;

- запаздываение местных симптомов от общих;

Уточнить:

- наличие заболеваний рожей в анамнезе: первичная-в 1-ые в жизни; повторная- через 2 года и более на др. участках кожи, рецидивирующая- от несколько дней и нед. до 2 лет и более, число их может достигать несколько десятков.

- выявление предрасполагающих факторов: венозный застой, повреждения кожи, частые грибковые инфекции, тяж физ труд, СД, проф.вредности, ожирение, хр.соматич.заболевание

-тяжесть течения определяется выраженностью синдрома интоксикации, уровнем лихорадки.

Лечение:

1) Предпочтительно лечение в хирургическом стационаре

2) Постельный режим, возвышенное положение ног (для улучшения лимфооттока)

3) Диета: стол №15, при лихорадке – стол №13, при СД – стол№9

4) Медикаментозная терапия

При первичной роже: пенициллины (1 млн ЕД 6р/сут), Макролиды 250 2р Кларитромицин, при тяжелой 500 мг. Цефалоспорины при рецидивирующей 1,0-2,0 в сутки. При буллёзной 2 аб. Основной курс и 2 противорецидивирующий линкомицин – действует на Л формы.

5) Патогенетическая терапия:

- Дезинтоксикация (солевые р-ры, глюкоза+vitС)

- НПВС

- Десенсибилизация

- Ангиопротекторы (аскорутин, этамзилат)

6) Местное лечение: намоченные повязки

7) Хирургическое лечение: рассечение пузырей, наложение ас.повязки с р-ром фурациллина

(по показаниям).

4. У больного с синдромом желтухи при исследовании крови АлАТ – 2,1 ммоль/л.ч, Ф1ФА -1 ЕД, щелочная фосфотаза – 15 ЕД. О каком типе желтухи можно думать?

Задача№ 4.

Обтурационная желтуха.

5. У больного гепертоксический грипп, отек мозга. Клинические критерии диагноза? Неотложная терапия?

Задача№ 5.гемор. отек легких быстро развивается. Коллапс, стоксич.пораж миокарда, кашель с ржавой соуротой…..судороги потеря созн.менинг.синдром

Клинические критерии гипертоксической формы гриппа:

-изменение характера головной боли- диффузная, пульсирующая.

-периоды потери сознания сменяются с периодами возбуждения.

-повыш.АД, менингиальные симптомы.

-изолированная гиперемия и потливость лица, экзофтальм-синдром вклинения.

-аритмия, дыхание Чейн-Стокса.

-появление рвоты без тошноты, не приносит облегчения.

Грипп. Гипертоксическая форма. Отек головного мозга. ( острое начало, характерные головные боли и присоединение геморрагического васкулита (носовые кровотечения) ,темп более 39.5+пульс 92( симптом ножниц), Повышенное АД, менингиальные симптомы, гиперемия лица.)

Необходимо уточнить подтвердить наличие контакт с гриппозным больным, клинических данных для постановки диагноза достаточно.

Срочная госпитализация в ОРИТ( тк гипртоксическая форма)

Диуретики лазикс, маннитол (20-100 кг в сут), оксигенотерапия путём ингаляции кислорода, уменьшаем проницаемость ГЭБ – дексаметазон 0,15-0,25 мг/кг, улучшение мозг.кровотока трентал 100 мг (5 мл 2% раствора) в/в 2-3 часа. Повыш.толерантности мозга к гипоксии – антиоксиданты, натрия оксибутират. Антипиретики. Лечение гриппа Этиотроп тер-ремантадин -300 мг одномоменотно в первый день и 200 мг во 2ой день (блокаторы М2 каналов), Тамифлю 75 мг 2р в сутки, Арбидол (мишень гемаглютинин) – 200 мг 4 раза в сутки 5 дней