125. Хронический парапроктит. Этиология, классификация, диагностика. Хирургическое лечение параректальных свищей.

Хронический парапроктит – это воспаление хронического характера, которое развивается в анальной пазухе, околопрямокишечной клетчатке, межсфинктерном пространстве и приводит к образованию свища. Свищ имеет следующее строение: Внутренне отверстие – пораженная анальная крипта Свищевой ход, который может быть извитым и иметь полости Наружное отверстие расположено на коже вокруг анального отверстия, на промежности, ягодицах, иногда во влагалище, но бывает и так, что оно открывается в клетчатке, т.е. свищ оканчивается слепо (такой свищ называется неполным внутренним) Классификация свищевой формы хронического парапроктита Итак, свищи прямой кишки подразделяют по признаку их отношения к анальному сфинктеру: Интрасфинктерный – открывается поблизости от анального отверстия. Имеют наиболее легкое течение, встречаются в 1/3 всех случаев. Чаще всего это свежие свищи с прямым ходом, небольшим количеством или отсутствием рубцов. При пальпации околоанальной зоны легко определяется свищевой ход. При зондировании определяется полный свищ (зонд проходит через свищевой ход в прямую кишку). Недержания кала обычно нет, сфинктер функционально сохранен. Транссфинктерный – открывается в сам анальный сфинктер. Наиболее частый вид свищей – бывает в почти половине всех случаев. Может затрагивать различные слои сфинктера прямой кишки. Если свищ низкий, то при пальпации можно определить его ход. При этом, чем выше свищ, тем чаще его ход дает различные разветвления, образует полости, нередок и рубцовый процесс. Экстрасфинктерный – открывается в области, далекой от заднего прохода. Встречаются в 1/5 случаев. Чаще всего экстрасфинктерные свищи становятся результатом острого тазово-прямокишечного парапроктита. Ход таких свищей длинный, имеет множество ответвлений, полостей, где скапливается гной. Имеется большое количество рубцов. Если воспалительный процесс распространяется на другую половину таза, образуется подковообразный свищ. Кроме того, сами экстрасфинктерные свищи делятся по степени сложности: Первая степень – рубцов, гнойников, инфильтратов нет, свищевой ход прямой, отверстие небольшое Вторая степень – имеются рубцы во внутреннем отверстии Третья степень – в клетчатке развилось гнойное воспаление Четвертая степень – внутреннее отверстие широкое, в рубцах, а в клетчатке имеется очаг гнойно-воспалительного процесса Отдельно можно отметить свищи высокого уровня, внутреннее отверстие которых располагается в отделе нижней ампулы прямой кишки. Кроме того, свищ при свищевой форме хронического парапроктита бывает задним, передним, боковым. Эта классификация основана на местоположении внутреннего отверстия в прямой кишке.

Диагностика При хроническом парапроктите в анамнезе больного человека определяются следующие признаки: Проведенное оперативное лечение острого парапроктита один или несколько раз Самопроизвольное однократное или многократное вскрытие гнойника при остром парапроктите Болевые ощущения неопределенного характера, локализующиеся в прямой кишке, анусе, промежности Различные выделения из ректального отдела кишечника – гнойные, слизистые, кровянистые При осмотре человека, больного хроническим парапроктитом, могут быть выявлены следующие признаки: На коже ягодичной или околоанальной области определяется наружное отверстие свища В этой же области пальпируется уплотнение, которое имеет плотную консистенцию, болезненное на ощупь Из свищевого хода и ануса выделяются слизь, гной, кровь Больной человек испытывает неприятные ощущения, иногда болезненность в ректальном отделе кишечника и анальном отверстии Если хронический парапроктит находится в стадии обострения, возможно усиление болей, подъем температуры тела, нарушение общего самочувствия Дополнительным методами обследования перед началом лечения хронического парапроктита являются следующие методы: Пальцевое исследование – для определения степени нарушения функции сфинктера, местоположения внутреннего отверстия свища, локализации уплотнений и гнойников, если они имеются Зондирование свищевого хода – для определения локализации свища относительно сфинктера прямой кишки, самой прямой кишке Аноскопия – осмотр внутреннего свищевого отверстия Ректоромано-, колоноскопия – для выявления других болезней толстого кишечника Проба с метиленовым синим – выявление ответвлений свищевого хода, а также сообщения наружного отверстия и прямой кишки Фистулография – показана при транс-, а также экстрасфинктерных свищах, а также свищых высокого уровня УЗИ (специальным ректальным датчиком) В сложных случаях – компьютерная томография, магнитно-резонансная томография

Лечение хронического парапроктита Метод выбора – хирургическая операция. Существует только одно противопоказание для ее проведения – тяжелые заболевания других органов в стадии обострения, при улучшении состояния операция становится возможной. При обострении хронического процесса хирургическое вмешательство проводится экстренно, в остальных случаях – планово, но затягивать со сроками не рекомендуется. Основными хирургическими операциями, выполняемыми при ректальных свищах, являются различные виды иссечения свищевого хода в полость прямой кишки. Все зависит от самого патологического процесса: могут добавляться этапы удаления гнойных затеков, ушивание сфинктера, низведение лоскута прямой кишки (пластические операции), наложение лигатуры (перевязки). Особенности хронического парапроктита диктуют выбор той или иной методики лечения: Как расположен свищевой ход относительно сфинктера и прямой кишки Степень рубцового изменения тканей (если есть) Наличие или отсутствие гнойных или воспалительных изменений в клетчатке Кроме того, существуют также малотравматичные методики ведения больных: Заполнение свищевого хода фибриновым клеем – при экстрасфинктерных свищах или свищах, занимающих более 30 % от сфинктера, этот метод может быть использован как начальный. Метод малотравматичен, не вызывает осложнений в виде недостаточности сфинктера, однако, его положительный эффект наблюдается в 60 % случаев. В более легких случаях имеет смысл проведение полноценной операции, т.к. все же именно хирургическое лечение в случае хронического парапроктита производит наилучший эффект. Введение в свищевой ход герметизирующего тампона эффективно практически в 100 % случаев, если свищ занимает меньше 1/3 сфинктера. Метод также малотравматичен, при этом довольно эффективен. Сущность его заключается в очищении свищевого хода от гноя, отмерших клеток и помещении в него специального тампона, конец которого находится в наружном свищевом отверстии. Тампон пришивается к слизистой прямой кишки. Кроме того, хронический парапроктит нуждается и в послеоперационном лечении, которое заключается в перевязках с антисептиками и антибиотиками местно, а также системными антибиотиками при необходимости, назначении диеты, иногда слабительных.

126. Геморрой – понятие, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика геморроя. Клинические стадии геморроя. Хирургическое лечение геморроя, показания, виды операций. Осложнения геморроя и их лечение.

Геморрой – это воспаление и увеличение, а также кровотечение и выпадение внутренних венозных узлов прямокишечного сплетения. Геморрой может заработать каждый из нас. Но особенно рискует тот, кто ведет сидячий образ жизни, страдает запорами или ожирением, балуется анальным сексом, ест слишком много копченого, острого, соленого и пряного. Или даже тот, кто занимается тяжёлым видом спорта либо работает на тяжёлой работе.

Патогенетическим фактором развития геморроя является нарушенное кровообращение в геморроидальных венозных скоплениях, способствующие развитию дистрофических изменений в соединительнотканных и мышечных структурах, которые закрепляют узлы внутри анального канала.  Выделяют острый и хронический геморрой, которые, по сути, являются стадиями одного заболевания. Также выделяют внутренний геморрой, наружный геморрой и комбинированный.