Клинические формы течения желчнокаменной болезни.

1. Бессимптомная (латентная, камненосительство). У 70-80 % больных камни желчного пузыря не вызывают никаких жалоб. Риск развития билиарной боли у асимптомного носителя желчных камней составляет 1-4 % в год, а риск развития билиарных осложнений — 0,1-0,4 % в год.

2. Диспепсическая форма.

3. Хроническая болевая.

4. Хроническая рецидивирующая (хронический калькулезный холецистит).

5. Осложненная форма.

Осложнения Неспецифическое воспаление желчного пузыря. В 90-95 % случаев острый холецистит развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Патогенез острого воспалительного процесса, болевого синдрома обусловлен сильным перерастяжением полости желчного пузыря. Кроме нарушения оттока желчи, в перерастянутом пузыре нарушаются циркуляция крови в сосудах, кровоснабжение стенки. Перерастяжение кровеносных сосудов — один из факторов развития деструктивных изменений в стенке пузыря как результат нарушения питания. Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная бактериями, изначально содержащихся в желчном пузыре (в 20-30 %) или проникновении инфекции по протокам, гематогенным или лимфогенным путем.

58. Особенности клиники, диагностики и лечения желчнокаменной болезни у людей пожилого и старческого возраста.

Сам по себе возраст пациента не является противопоказанием к хирургическому вмешательству. Однако группа пациентов пожилого и старческого возраста характеризуется значительным числом сопутствующих, фоновых или конкурирующих заболеваний, затрудняющим диагностику в предоперационном периоде и оказывающим существенное влияние на течение послеоперационного периода. В наблюдениях у 79% больных были выявлены сопутствующие заболевания. Ведущей сопутствующей патологией были заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем (сахарный диабет 22,5%). Патология сердечно-сосудистой системы была представлена в основном ишемической болезнью сердца (ИБС) (64,3%), гипертонической болезнью (ГБ) (74,8%) и атеросклерозом. Нарушения со стороны бронхолегочной системы включали хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ): пневмосклероз, бронхиальную астму, хронический и острый бронхит, эмфизему легких, пневмонию (47,5%). Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта включали: хронический эзофагит, хронический гастрит, недостаточность кардии, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, гастрит культи желудка, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В группу больных с эндокринной патологией вошли больные с сахарным диабетом, с нарушениями функций щитовидной железы, с ожирением. Заболевания мочевыделительной системы были представлены нефролитиазом, пиелонефритом, кистами почек. Патология нервной системы включала дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭП) (62,7%) и последствия ишемии головного мозга различного генеза, в том числе острые нарушения мозгового кровообращения. В большинстве случаев имела место комбинация различных патологий, несомненно, влияющая на течение до-, интра-, послеоперационного периодов. Пациенты с хроническим калькулезным холециститом требуют своевременного планового хирургического лечения. Для больных старших возрастных групп это является залогом улучшения результатов лечения и методом профилактики осложнений. В плановом порядке в отделение поступают пациенты с желчнокаменной болезнью в стадии ремиссии, пройдя полное обследование в амбулаторных условиях, включая общеклинические исследования, УЗИ, эзофагогастродуоденос копию (ЭГДС). Хирургическая активность при остром холецистите, в том числе и у пожилых, в последние годы отчетливо растет. В нашей клинике она возросла с 73,7 до 79,0%, достигая в отдельные годы 84,5—85,0%. В предшествующее десятилетие хирургическая активность составляла 46,5%. Из 3204 пациентов старше 60 лет, оперированных в ГКБ №81 в период с 1999 по 2006 гг., 1614 пациентов были оперированы по поводу острого холецистита, причем на долю пациентов старше 75 лет пришлось 13,32% (427 пациентов). Существенное влияние на результаты лечения больных пожилого возраста с острым холециститом оказывают сроки госпитализации этих больных. Совокупность множества заболеваний у пожилых приводит к изменениям симптомов основного заболевания, медленной клинической динамике, латентному течению заболевания, а следовательно, и позднему обращению за медицинской помощью. В первые сутки от начала заболевания госпитализированы 47,0% пациентов, от трех до семи суток — 34,7%, 18,3% больных госпитализированы позднее 7 суток от начала заболевания. Поздняя госпитализация приводит к тому, что более чем у 20,0% больных острый холецистит был осложнен перипузырным или подпеченочным абсцессом, механической желтухой и холангитом. Среди нерешенных и спорных вопросов тактики лечения пожилых пациентов с острым холециститом следует отметить нечеткие критерии диагноза и принятия решения о тактике лечения, выбор сроков оперативного вмешательства и доступа (традиционный, лапароскопический и минидоступ), показания к холецистостомии, выбор тактики при сочетании острого холецистита с холедохолитиазом. Особое место занимает выбор обезболивания операции. Основными критериями в постановке диагноза служат жалобы, анамнез, данные физикального обследования, лабораторные данные, а также УЗИ и в некоторых случаях лапароскопия. К лапароскопии мы прибегаем в случаях неясного диагноза, несоответствия клинической картины и данных ультразвукового исследования. Учитывая множество сопутствующих заболеваний, у пациентов пожилого и старческого возраста необходимо проведение дополнительных диагностических мероприятий: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, консультация терапевта, кардиолога, эндокринолога.