IV. По микробиологическим особенностям.

1. Микробный (бактериальный) перитонит: неспецифический (вызван микрофлорой ЖКТ) и специфический (вызван микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ: гонококки (Neisseria gonorrhoeae), пневмококки {Streptococcus pneumoniae), гемолитический стрептококк (Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans), микобактерии туберкулёза).

2. Асептический - является следствием воздействия на брюшину токсических и ферментных агентов неинфекционного характера: кровь, жёлчь, желудочный сок, хилёзная жидкость, панкреатический сок, моча, при асептическом некрозе внутренних органов.

3. Особые формы перитонита:

• Канцероматозный.

• Паразитарный.

• Ревматоидный.

• Гранулёматозный.

V. По характеру содержимого брюшной полости (феноменологическая классификация).

• Экссудаты: серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный перитонит.

• Патологические примеси: каловый, желчный, геморрагический, химический перитонит.

VI. По характеру поражения поверхности брюшины.

1. По отграниченности: Отграниченный перитонит — абсцесс или инфильтрат. Неотграниченный — не имеет чётких границ и тенденций к отграничению

2. По распространености: - Местный — Занимает лишь один анатомический отдел брюшной полости. - Распространённый (разлитой): а) диффузный – занимает 2–5 анатомических отделов брюшной полости; б) общий (тотальный) — тотальное поражение брюшины (6 и более отделов брюшной полости).

VII. По фазам течения процесса (Симонян к.С., 1976).

1. Реактивная (первые 24 ч, 12 ч для перфоративных перитонитов)

2. Токсическая (24–72 ч, 12–24 ч для перфоративных перитонитов)

3. Терминальная (свыше 72 ч, свыше 24 ч для перфоративных перитонитов)

Это положение существенно изменилось с введением в последние годы понятия «абдоминальный сепсис» (В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, 1992–2000). Используя общие критерии хирургического сепсиса, стало возможным с достаточной определенностью разграничивать фазы развития патологического процесса при перитоните:

• отсутствие признаков сепсиса;

• сепсис;

• тяжелый сепсис (признаки полиорганной недостаточности);

• септический (инфекционно-токсический) шок.

Тяжесть течения перитонита принято оценивать по балльной системе.  Система SAPS (simplified acute physiology score) основана на балльной оценке отклонений каждого из параметров от нормальных величин. Применяются 14 параметров  Таблица 2.1. Оценка тяжести общего состояния больного по системе SAPS

Клинические и лабораторные показатели	Баллы
	4	3	2	1	0	1	2	3	4
Возраст, годы	—	—	—	—	< 45	45—55	56—65	66—75	> 75
Пульс в минуту	> 180	140—179	110—139	—	70—109	—	55—69	40—54	< 40
Систолическое АД, мм рт. ст.	> 190	—	150—189	—	80—149	55—79	55	—	—
Температура тела, С	> 41	39,0—40,9	—	38,5—38,9	36,0—38,4	34,0—35,9	32,0—33,9	30,0—31,9	> 30
ЧДД (1/мин)	> 50	—	—	25—34	12—24	10—11	6—9	—	< 6
Потребность в ИВЛ	—	—	—	—	—	—	—	Да	—
Мочевина, моль/л	> 55,0	36,0—54,9	29,0—35,9	7,5—28,9	3,5	< 3,5	—	—	—
Гематокрит,%	> 60	—	50,0—59,9	30,0—45,9	—	—	20,0—29,9	—	< 20,0
Лейкоциты, 109/л	> 40,0	—	20,0—39,9	3,0—14,9	—	—	1,0—2,9	—	< 1,0
Декстроза, моль/л	> 44,5	27,8—44,4	—	3,9—13,9	—	—	2,8—3,8	1,6—2,7	< 1,6
K, мэкв/л	> 7,0	6,0—6,9	—	3,5—5,4	3,0—3,4	3,0—3,4	2,5—2,9	2,0—2,4	< 2,0
Na, мэкв/л	> 180,0	161—179	156—160	130—150	—	—	12—129	110—119	< 110
НСО3, мэкв/л	—	40,0	—	20,0—29,9	10,0—19,9	10,0—19,9	—	5,0—9,9	< 5,0
Шкала Глазго, баллы	—	—	—	13—15	10—12	10—12	7—9	4—6	3

  Прогнозирование вероятности летального исхода по балльной системе SAPS

Баллы	Прогнозируемая летальность, %
4	—
5—6	10,7
7—8	13,3
9—10	19,4
11—12	24,5
13—14	30,0
15—16	32,1
17—18	44,2
19—20	50,0
20	81,1

Мангеймский индекс перитонита (МИП) включает в настоящее время 8 факторов риска

Мангеймский индекс перитонита (МИП)

Фактор риска	Оценка тяжести, баллы
Возраст старше 50 лет	5
Женский пол	5
Наличие органной недостаточности	7
Наличие злокачественной опухоли	4
Продолжительность перитонита более 24 ч	4
Толстая кишка как источник перитонита	4
Перитонит диффузный	6
Экссудат прозрачный	0
Экссудат мутно-гнойный	6
Экссудат калово-гнилостный	12

 При индексе больше 20 баллов (I степень тяжести) летальность 0%, от 20 до 30 баллов (II степень тяжести) — 29%, при индексе больше 30 баллов (III степень тяжести) — 100% летальность.  APACHE II. Результат тестирования по системе APACHE II определяется суммой баллов 3 составных ее частей

Таблица 2.5. Физиологические параметры APACHE II

Показатель	Значение
	+4	+3	+2	+1	0	+1	+2	+3	+4
Температура (ректальная), С	 41	39—40,9	—	38,5—38,9	36—38,4	34—35,9	32—32,9	30—31,9	 29,9
Среднее АД, мм рт. ст. (АДср.= 2АДдиаст.+ АДсист.) / 3)	 160	130—159	110—129	—	70—109	—	50—69	—	 49
ЧСС (1/мин)	 180	140—179	110—139	—	70—109	—	55—69	40—54	 39
ЧДД (1/мин)	 50	35—49	—	25—34	12—24	10—11	6—9	—	 5
Оксигенация, мм рт. ст. FiO2  50%, то A-aDO2 = (FiO2  713) – PaCO2 – PaO2 или FiO2  50%, учитывать только PaO2	 500	350—499	200—349	—	 200            70	61—70	—	55—60	 55
PH артериальной крови (артериальные газы крови — АГК)	 7,7	7,6—7,69	—	7,5—7,59	7,33—7,49	—	7,25—7,32	7,15—7,24	 7,15
HCO3– сывортки, ммоль/л (при отсутствии АГК)	 52	41—51,9	—	32—40,9	22—31,9	—	18—21,9	15—17,9	 15
Na+ сывортки, ммоль/л	 180	160—179	155—159	150—154	130—149	—	120—129	111—119	 110
K+ сывортки, ммоль/л	 7	6—6,9	—	5,5—5,9	3,5—5,4	3—3,4	2,5—2,9	—	 2,5
Креатинин сывортки, мг/100 мл	 3,5	2—3,4	1,5—1,9	—	0,6—1,4	—	 0,6	—	—
Гематокрит, %	 60	—	50—59,9	46—49,9	30—45,9	—	20—29,9	—	 20
Лейкоциты, /мм3 1000 клеток	 40	—	20—39,9	15—19,9	3—14,9	—	1—2,9	—	 1
Неврологический статус по шкале комы Глазго	3	4—6	7—9	13—15	—	—	—	—	—