Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 1. Шапошников Ю.Г

Рис. 2.6. Схема артроскопиче ской операции на голеностоп ном суставе.

Используя перечисленные доступы, удается осмотреть 95% су­ ставного пространства: суставные поверхности болыпеберцовой и таранной костей, обе лодыжки, таранно-лодыжечные суставы, дель­ товидную связку, таранно-малоберцовые связки, синовиальные кар­ маны с жировыми подушками.

Оперативные вмешательства на голеностопном суставе под кон­ тролем артроскопа выполняют при трансхондральных переломах и рассекающем остеохондрите, деформирующем артрозе (иссечение отслаивающегося хрящевого фрагмента, хондропластика с рассвер­ ливанием субхондральной костной пластинки и пр.). Артроскоп используют также для удаления внутрисуставных тел, костно-хря- щевых разрастаний при «импинджемент»-синдроме, для рассечения спаек при фиброзе суставной полости, синовиальной патологии (ре­ вматоидный артрит, пигментно-виллезный синовит, хондроматоз), для частичной синовэктомии, при септическом артрите (рис. 2.6).

В последние годы артроскопия голеностопного сустава стала разви­ ваться и внедряться достаточно быстро и широко благодаря усовершен­ ствованию систем артроскопов, артроскопических инструментов и видеоартротехники, применяемой при оперативных вмешательствах. Описана также техника исследования подтаранного сустава.

Показания к диагностической артроскопии плечевого сустава — боли, нестабильность и ограничение функции сустава. Достоинством артроскопической диагностики является точность диагноза благодаря возможности прямого осмотра области повреждения. По сравнению с артротомией при артроскопии возможна визуальная и инструмен­ тальная ревизия всей полости сустава с внутрисуставными и око­ лосуставными структурами.

При артроскопии с достоверностью выявляют полный или час­ тичный разрыв ротаторов, повреждение внутрисуставной порции сухожилия двуглавой мышцы, губы суставной впадины и капсуль- но-связочного аппарата в целом, дегенеративные изменения сустав­ ного хряща при деформирующем артрозе, рассекающем остеохонд­ рите, поражение синовиальной оболочки, внутрисуставные тела и пр. Точные данные, полученные при артроскопии, позволяют оп­ ределить лечебную тактику (консервативное или хирургическое ле­ чение), оценить возможности артроскопического оперативного вме-

83

шательства, объем операции, ее характер, выбрать рациональный оперативный доступ, прогнозировать исход лечения.

Благодаря артроскопии стала возможной диагностика таких но­ зологических форм заболевания, как «импинджемент»-синдром, свя­ занный с дегенеративным процессом в подакромиальном простран­ стве сустава, чаще диагностируют повреждения ротаторов плеча, установлена связь рецидивирующих вывихов плеча с повреждением хрящевой губы впадины сустава. Огромным достижением следует считать тот факт, что благодаря развитию артроскопии «плечевого сустава больные с подобными ранее консервативно леченными за­ болеваниями стали получать действенную хирургическую помощь.

Исследование выполняют под общим обезболиванием в положе­ нии больного лежа на «здоровом» боку с подвешенной и отведенной рукой. Такое положение лучше всего достигается при использовании специальных приспособлений.

Классический доступ для введения артроскопа задний — на 2 см ниже и кнутри от задненаружного края плечевого отростка лопатки. Передний доступ у клювовидного отростка используют для введения ирригационной иглы, инструментов. Первыми в поле зрения попа­ дают внутрисуставная порция сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, головка плечевой кости, суставная впадина с фиб­ розной губой. Сухожилие двуглавой мышцы плеча проходит косо к задневерхнему краю губы и крепится до передневерхнего ее края. Верхняя, передняя и задняя стенки полости имеют вид гладких капсульных растяжений (расширений). Передняя стенка имеет слож­ ное строение из-за располагающихся на ней связок и отверстий. Верхняя суставно-плечевая связка натянута у основания клювовид­ ного отростка и прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в верхнепереднем углу впадины. Средняя суставноплечевая связка вплетается в передний край губы или крепится вдоль шейки лопатки. Она очень вариабельна по форме и размерам, что зависит от выраженности входов в подлопаточный заворот. Вход может быть один — над связкой или входов два (второй располагается у нижнего ее края). Над верхним краем связки проходит хорошо выраженное сухожилие подлопаточной мышцы. Нижняя суставноплечевая связка крепится у передненижнего угла впадины, при узкой средней связке она начинается выше. Верхний утолщенный край связки имеет важное значение в стабилизации плечевого су­ става. Ротаторы плеча находятся под акромиальным отростком ло­ патки ниже коракоакромиальной связки и плотно связаны с капсулой сустава в верхненаружном и заднем отделах. Их осматривают со стороны субакромиального пространства. Субакромиальная сумка — потенциальное пространство, в которое можно ввести артроскоп, но хорошо выражена она лишь при реактивном синовите, «импиндже- мент»-синдроме. Из этого положения исследуют верхнюю поверх­ ность ротаторов, нижнюю поверхность акромиона и ход коракоак­ ромиальной связки.

Знание нормальной анатомии внутрисуставных структур помо­ гает избежать ошибочной интерпретации их артроскопических про-

84

явлений. За патологию часто принимают нормальную вырезку на переднем крае суставной впадины, натянутый верхний край средней суставно-плечевой связки, различные входы в подлопаточную сумку, обнаженный участок кости позади головки плечевой кости.

Для передней нестабильности плечевого сустава характерны по­ вреждения Банкарта (отрыв передней губы и связок) и Хилла — Сакса (в задненаружном секторе головки плечевой кости). В по­ следнем случае проводят дифференциальную диагностику с нор­ мальной возрастной бороздой в этой области. Для повреждения характерны шероховатость поверхности, костно-хрящевые шипы, диффузный характер поражения. Нормальное поле расположено несколько ниже и четко отграничено от края хряща.

При задней нестабильности артроскопически нередко диагности­ руют повреждение губы в задневерхнем отделе. Описаны небольшие надрывы ротаторов и губы в задненижнем отделе, при задних са­ мопроизвольных вывихах — разрывы задневерхнего края губы. В по­ лости сустава при артроскопии находят свободные тела — хрящевые, костные, фрагменты оторванной части губы, свисающие фиброзные волокна при разрывах ротаторов. Очень характерны изменения при синовитах, ревматоидном артрите субакромиального пространства, «импинджемент»-синдроме. Асептический некроз головки плечевой кости клинически проявляются как «импинджемент»-синдром.

Основные виды операций на плечевом суставе — удаление внут­ рисуставных тел, мобилизация сустава при его фиброзе, синовэктомии, шов ротаторов, декомпрессия субакромиального пространства при дегенеративном поражении ключично-акромиальной связки с фиброзом коракоакромиальной, фиксация хрящевой губы и кап- сульно-лигаментарного комплекса при нестабильности сустава, хондропластика головки плечевой кости и пр. Особенностью этих опе­ раций, поскольку их выполняют без жгута, является необходимость интенсивной ирригации сустава и коагуляции. На операцию деком­ прессии субакромиального пространства уходит до 30 л раствора Рингера или изотонического раствора хлорида натрия, достаточная видимость обеспечивается применением специального аппарата для дозированной ирригации сустава, в ходе операции используют артроскопический электрокоагулятор.

Техника артроскопии л о к т е в о г о сустава более сложна, выполнять ее необходимо с большей тщательностью и осторожно­ стью, чем артроскопию коленного сустава, так как артроскоп и инструменты проходят через глубокие мышечные слои в непосред­ ственной близости от важных сосудисто-нервных структур.

Исследование предпочтительно выполнять под общим обезболи­ ванием. Достаточно хороший обзор обеспечивает артроскоп диамет­ ром 4 мм и углом обзора 30°, однако более тонкие артроскопы — диаметром 2,7 мм удобнее. Больной находится в положении на спине. Рука, согнутая в локтевом суставе под углом 90°, подвешена за предплечье и кисть, инструменты вводят при туго заполненном жидкостью суставе. Предварительно маркером на кожу наносят анатомические ориентиры. Пунктируют сустав, как обычно, снаружи

85

между наружным надмыщелком плечевой кости, концом локтевого отростка и головкой лучевой кости. Наиболее часто используют три доступа: передненаружный, передневнутренний и в отдельных слу­ чаях — задненаружный.

В случае использования передненаружного доступа в локтевой сустав, согнутый под углом 90° и заполненный раствором Рингера (или изотоническим раствором хлорида натрия), через небольшой надрез кожи вводят канюлю с обтуратором точно на 3 см дистальнее и на 1 см кпереди от наружного надмыщелка плечевой кости. Стилет перед проколом капсулы меняют на тупой обтуратор и конец его направляют строго перпендикулярно к центру сустава. При этом доступе артроскоп проходит через короткий лучевой разгибатель кисти приблизительно в 12 мм от лучевого нерва. Осматривают наружный и внутренний мыщелки плечевой кости (они лучше видны при разгибании), коронарный отросток локтевой кости (при сгиба­ нии). При медленном подтягивании артроскопа находят головку лучевой кости.

Передневнутренний доступ находится на 2 см дистальнее и на 2 см кпереди от медиального надмыщелка плечевой кости. Техника введения артроскопа аналогична описанной выше. Артроскоп про­ ходит через сухожильную часть круглого пронатора, а затем — через лучевую часть поверхностного сгибателя пальцев. При хорошо растянутом суставе срединный нерв остается на 1 см кнаружи, а плечевая артерия — еще дальше от артроскопа. Через этот доступ осматривают головку плечевой и лучевой кости, при пронации и супинации видна кольцевидная связка. Подтянув артроскоп и на­ правив оптику в сторону локтевой кости, осматривают коронарный отросток; доступ чаще используют как дополнительный для введения инструментов под контролем артроскопа, введенного через передненаружный доступ.

Задненаружный доступ расположен приблизительно на 3 см проксимальнее верхушки локтевого отростка у наружного края трех­ главой мышцы. Этот доступ менее опасен, для его применения не требуется большое растяжение суставной полости. Через заднена­ ружный доступ осматривают ямку локтевого сустава, задний отдел плечевой кости, верхушку локтевого отростка. Его чаще используют для введения инструментов при артроскопической операции.

В полость сустава не рекомендуют вводить анестетики из-за возможности пареза срединного нерва. По окончании исследования необходимо оценить состояние сосудисто-нервного пучка.

Артроскопию локтевого сустава редко выполняют при острой травме. Основные показания к исследованию — неясная причина болей в суставе, синовиты, блокады, ограничение движений. Метод высокоинформативен при выявлении ранних дегенеративных изме­ нений суставного хряща, остеохондральных повреждений, асепти­ ческого некроза головки лучевой и плечевой кости, кристаллических синовитов, внутрисуставных тел.

В процессе исследования могут быть произведены оперативные вмешательства без артротомии: удаление внутрисуставных тел, ис-

86

сечение остеохондральных повреждений, частичная синовэктомия. Менее эффективна артроскопическая хондропластика при дегенера­ тивных процессах.

Артроскопию т а з о б е д р е н н о г о сустава начали активно применять с начала 80-х годов. Показания к исследованию — «непонятные» боли, ограничение подвижности сустава, блокады, синовиты, оценка состояния хряща головки бедренной кости и су­ ставной впадины.

Положительные результаты получены при артроскопических опе­ рациях по поводу внутрисуставных тел, хондроматоза, ревматоидного артрита, пигментно-виллезного синовита (синовэктомия, химический синовиоцентез). Преимущества артроскопической диагностики перед диагностической артротомией тазобедренного сустава очевидны.

Исследование выполняют под общим обезболиванием или эпидуральной анестезией. Для полноценного осмотра сустава на опе­ рационном столе осуществляют тракцию конечности до 40—50 кг в положении абдукции (45°) и небольшого сгибания (10°) в суставе. Описаны передненаружный и наружный доступы.

При использовании наружного доступа положение больного на спине или боку, противоположном стороне поражения. Тракцию сустава осуществляют путем накожного вытяжения за голень. По­ ложение сгибания и отведения конечности обеспечивают расслаб­ ление переднего отдела капсулы. Непосредственно над большим вертелом вводят иглу диаметром 6 мм под углом 30° к шейке бедренной кости. Положение ее предпочитают контролировать по рентгеновским снимкам. В полость сустава вводят 20—40 мл изо­ тонического раствора натрия хлорида и в процессе исследования для большего растяжения суставной щели заполняют ее под давле­ нием. Параллельно игле через кожный разрез вводят троакар с проводником, а затем — артроскоп. Два дополнительных разреза делают на 3—4 см кпереди (для введения ирригационных игл) и 3—4 см кзади (для ведения инструментов) от места введения артроскопа. В случае необходимости положение артроскопа и инстру­ ментов можно менять местами. При ротации бедра удается осмотреть всю поверхность головки бедренной кости и круглую связку.

При выполнении артроскопии через передненаружный доступ место введения артроскопа находят на пересечении горизонтальной линии, проходящей через симфиз, и вертикальной — через передневерхнюю ость подвздошной кости. Иглу длиной 15 см вводят во впадину под углом 45° в краниомедиальном направлении под рен­ тгенологическим контролем. Убедившись в правильном положении иглы, инъецируют 30 мл изотонического раствора хлорида натрия и через кожный разрез вместо иглы или параллельно ей вводят сначала канюлю троакара с направителем, а затем — телескоп.

Положительный опыт диагностики сложных повреждений и за­ болеваний тазобедренного сустава, а также артроскопических опе­ раций, включая артропластические, позволяет с оптимизмом отне­ стись к дальнейшему развитию артроскопического метода и приме­ нению его для изучения и лечения патологии тазобедренного сустава.

87

Г Л А В А 3

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Вопросам рентгенодиагностики патологии костей и суставов в ми­ ровой литературе посвящено большое количество работ, в том числе фундаментальные руководства, последние из которых — «Клини­ ческая рентгенорадиология» (в пяти томах) под редакцией Г. А. Зедгенидзе (1984) и «Рентгенодиагностика в педиатрии» (в двух томах) под редакцией В.И.Баклановой и М. А. Филиппкина (1988). Во избежание повторений мы не описываем в этой главе общие и теоретические вопросы данной проблемы. Используя многолетний опыт работы рентгенологического отделения в условиях специали­ зированного учреждения, остановимся лишь на тех аспектах рент­ генологического исследования и диагностики, которые имеют наи­ большее практическое значение в травматологии и ортопедии.

В настоящее время в клиническую практику прочно вошли такие методы диагностики, как компьютерная томография (КТ), магнит­ но-резонансное (MP) и ультразвуковое исследование, термография. Однако практика показывает, что при несомненных достоинствах этих методов они являются дополнительными и применяют их по четким показаниям. В то же время в повседневной практике ос­ новным и незаменимым, в первую очередь при травмах и заболе­ ваниях опорно-двигательного аппарата, остается рентгенологический метод. В любом случае врач-рентгенолог обязан соблюдать основное правило рентгенологии — «максимум информации при минимальном облучении больного», а это возможно лишь при условии проведения направленной рентгенографии с учетом предварительного клиниче­ ского диагноза. Четко определенная клиницистом цель исследования позволяет максимально ограничить количество снимков, точно ло­ кализовать область исследования, правильно выбрать проекции и условия рентгенографии. Стремление же уменьшить лучевую на­ грузку должно подчиниться оптимальным условиям диагностики. Так, в травматологии необходимы рентгенограммы либо повреж­ денного сегмента в двух взаимоперпендикулярных проекциях для определения наличия и направления смещения отломков. На осно­ вании снимка в одной проекции перелом может ошибочно тракто­ ваться как вколоченный, что особенно часто бывает при переломе шейки бедренной кости и проксимального отдела плечевой кости. Рентгенограммы в боковой и аксиальной проекциях позволяют вы­ явить угловые смещения, устранение которых является обязатель­ ным условием лечения внутри- и околосуставных переломов.

Для исключения диагностических ошибок необходимо помнить правила травматологии: при подозрении на перелом диафиза пле-

88

чевой или бедренной кости необходимо проводить рентгенографию

-близлежащего сустава, при переломах костей предплечья и голени — всего сегмента конечности с захватом соответствующих суставов. Перелом Монтеджи нередко расценивают лишь как перелом лок­ тевой кости, поэтому в этих случаях у детей обязателен снимок локтевого сустава для своевременного выявления вывиха головки лучевой кости. У некоторых больных приходится производить рен­ тгенографию не только в двух основных проекциях, а й в допол­ нительных нетипичных укладках и косых проекциях (для выявления патологического очага). Количество снимков увеличивается при фун­ кциональном исследовании позвоночника, при сколиозе (в положе­ нии лежа и стоя). Иногда изменения на поврежденной стороне настолько слабо выражены, что для сравнения делают снимок ана­ логичного участка на неповрежденной стороне (например, при по­ дозрении на разрыв межберцового синдесмоза, остеоэпифизеолизе наружной лодыжки у детей, начальных изменениях головки бед­ ренной кости при болезни Пертеса). Первым признаком патологи­ ческого процесса может быть остеопороз, который можно диагно­ стировать только при сравнении с аналогичным сегментом на про­ тивоположной стороне.

При одиночном патологическом очаге количество снимков не­ редко бывает больше, при полиоссальных формах заболевания (фиб­ розная дисплазия, дисхондроплазия и другие наследственные сис­ темные заболевания скелета) чаще всего можно ограничиться по­ лучением рентгенограмм в одной проекции. В этих случаях изме­ нения настолько типичны, что рентгенолога интересует лишь факт наличия или отсутствия их в той или иной кости.

Следует помнить, что для выявления некоторых элементов па­ тологического костного очага или травматического повреждения ко­ сти применяют нетипичные условия рентгенографии и специальные проекции. Так, для выявления контуров и структуры мягкотканного компонента опухоли, нежных периостальных наслоений, известко­ вых вкраплений малой интенсивности производят «мягкие» снимки. При процессах, сопровождающихся склерозом кости, необходима рентгенография повышенной жесткости. Иногда этого оказывается недостаточно, и приходится прибегать к томографии (например, для выявления «гнезда» остеоид-остеомы). При болезни Пертеса первым поражается передний сегмент головки бедренной кости, поэтому в начальных стадиях рентгенограмма в переднезадней проекции не­ информативна. В то же время на снимке, выполненном в положении Лаунштейна, отчетливо видно даже незначительное уплощение и уплотнение головки. Рентгенограмму в этой проекции обязательно выполняют при подозрении на юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости, так как головка при этом заболевании смещается кзади, что нередко не обнаруживают на рентгенограмме в переднезадней проекции. При подозрении на травму верхних шейных по­ звонков необходима рентгенография (G—Си) через рот для исклю­ чения ротационного подвывиха Сь

Контрастные методы исследования (артрография, артропневмог-

89

рафия суставов, миелография позвоночника) в некоторых случаях позволяют получить ценную информацию (например, выявление внутрисуставных тел, изменений при пигментно-ворсинчатом синовите, грыжевых выпячиваний межпозвоночных дисков).

В некоторых случаях, например при травмах позвоночника у детей, весьма эффективна зонография. Термин «зонография» принят в 1962 г. Международной комиссией по рентгенологической аппа­ ратуре для обозначения томографии с небольшим углом качания трубки (до 10°). Зонография значительно более информативна, чем обзорная, прицельная рентгенография, особенно при исследовании позвоночника: устраняется суперпозиция ребер, лопаток, верхнего плечевого пояса, легочного рисунка.

Большое значение имеет информация, получаемая при контр­ астном исследовании сосудов — ангиографии. Область применения этого высокоинформативного метода исследования широка и про­ должает увеличиваться. Ангиография позволяет не только уточнить диагноз, но и в некоторых случаях выбрать патогенетически обос­ нованную лечебную тактику.

3 . 1 . РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

Травма костей плечевого пояса, крупных суставов и длинных трубчатых костей верхней конечности, кисти. Повреждения клю­ чицы чаще происходят в старшем детском и юношеском возрасте при прямой травме или падении на плечо. Различают переломы средней трети ключицы, ее акромиального и грудинного концов. Источником диагностических ошибок при переломах в средней трети ключицы может быть ее анатомическое S-образное искривление. Для того чтобы устранить проекционное искажение, можно реко­ мендовать, помимо рентгенограммы в прямой переднезадней про­ екции, сделать снимок в следующей проекции. Больному в поло­ жении на спине под грудной клетку ниже лопаток подкладывают валик, в результате чего плечевой пояс запрокидывается. Централь­ ный луч скошен краниально под углом 60—80 . Практически по­ лучается боковая рентгенограмма ключицы. При травме грудинного конца ключицы у лиц в возрасте 20—25 лет следует помнить о возможном наличии эпифизарного ядра окостенения, которое появ­ ляется в возрасте 18—20 лет и сливается с телом ключицы после 25 лет.

Переломы лопатки встречаются сравнительно редко, возникают при падении на спину или в результате прямого удара. Чаще наблюдаются поперечные переломы тела лопатки ниже ости лопатки, реже — переломы шейки и отростков, исключительно редко — продольные переломы тела лопатки, которые в отличие от других, как правило, сопровождаются значительным расхождением отлом­ ков. Особо следует остановиться на травме акромиально-ключичного сочленения. В норме верхняя поверхность ключицы расположена выше акромиального отростка лопатки, что нередко трактуют как

90

подвывих ключицы. Лишь ступенеобразная деформация нижнего контура сочленения в результате даже незначительного проксималь­ ного смещения ключицы свидетельствует о повреждении акроми- ально-ключичного сочленения. При этом следует помнить, что вывих или подвывих ключицы возможен лишь при разрыве клювовидноключичной связки. Оссификаты, которые нередко видны на рент­ генограммах в области верхушки клювовидного отростка, свидетель­ ствуют о разрыве клювовидно-ключичной связки в прошлом.

При диагностике повреждений плеча на любом уровне, как пра­ вило, проводят стандартную рентгенографию в двух проекциях, единственной особенностью которой является исследование плече­ вого сустава для исключения вывиха головки плечевой кости при переломе ее проксимального конца. В таких случаях выполнить аксиальную рентгенограмму невозможно из-за болезненности при отведении плеча и она не показана во избежание вторичного сме­ щения отломков. Рекомендуется шире использовать рентгенографию плечевого сустава в боковой проекции через грудную клетку с неповрежденной стороны (луч направляют через подмышечную впа­ дину).

Описывая рентгенодиагностику переломов костей предплечья, нужно остановиться на следующих моментах. Перелом головки лу­ чевой кости всегда внутрисуставной, так как суставная сумка при­ крепляется по краю суставного хряща головки. При этом смещение отломков головки, как правило, незначительное, поскольку ее ок­ ружает прочная кольцевидная связка. При переломе шейки лучевой кости (внесуставном) головка остается на месте, а дистальный от­ ломок смещается кнутри и ротируется внутрь вместе с кистью. Изолированный перелом диафиза локтевой кости, как правило, сочетается с вывихом головки лучевой кости, а изолированный перелом диафиза лучевой кости может сопровождаться вывихом головки локтевой кости, задним вывихом локтевой кости в локтевом суставе с отрывом венечного отростка. Эти особенности переломов костей предплечья следует учитывать при рентгенографии: рентге­ нограмма предплечья должна захватывать локтевой и лучезапястный суставы.

Правильная трактовка рентгенологической картины при переломе лучевой кости в типичном месте (дистальный метафиз) очень важна, так как, с одной стороны, это наиболее частый вид перелома, а с другой — правильная репозиция является залогом дальнейшего восстановления функции кисти. В норме суставная поверхность лучевой кости наклонена в локтевую сторону под углом 65—70° и в ладонную сторону под углом 5—10°. При переломе эти соотношения нарушаются: кисть с дистальным отломком лучевой кости ротируется и смещается в тыльную сторону. Цель репозиции — устранение данного смещения (контролируется путем повторной рентгеногра­ фии).

Особенности рентгенологического исследования при повреждени­ ях кисти состоят в следующем. Ни один перелом не просматривают так часто, как перелом ладьевидной кости. В то же время переломы

91

среднего и проксимального отделов этой кости никогда не срастаются самостоятельно, даже у детей и подростков, что очень неблагопри­ ятно влияет на прогноз функции кисти. Помимо рентгенографии в двух стандартных проекциях, для выявления перелома ладьевидной кости необходимы две дополнительные рентгенограммы в 3/А, иног­ да — томография, а если диагноз остается неясным — повторная рентгенография через 2—3 нед. При травме проксимального ряда костей запястья следует помнить о довольно частом переломе трех­ гранной кости. Костный отломок при этом располагается,по тыльной поверхности и выявляется на рентгенограмме в боковой проекции.

Из повреждений полулунной кости чаще наблюдается вывих. Возможны чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти, когда полу­ лунная кость остается на месте, а остальные кости запястья вместе с дистальным отломком ладьевидной кости смещаются в тыльную сторону, и вывих полулунной кости со смещением в ладонную сторону и ротацией на 90—180°. Из переломов пястных костей наибольшее практическое значение имеет перелом ладонного угла основания I пястной кости (перелом Беннетта), который нередко сопровождается вывихом дистального фрагмента. Субъективные ощущения при этом переломе, как правило, слабо выражены, и больные обращаются за помощью в большинстве случаев поздно. Характерный симптом — болезненность при противопоставлении I пальца остальным — является показанием к выполнению при­ цельного рентгенологического исследования I пястной кости.

Травма грудной клетки. Переломы ребер и грудины в последние годы встречаются значительно чаще вследствие увеличения коли­ чества автомобильных травм. Наиболее часты переломы ребер сред­ них, реже — передних и задних отделов. Переломы XI и XII ребер происходит крайне редко, так как их передние отделы не прикреп­ лены и свободно оканчиваются в мягких тканях. Переломы на границе костной и хрящевой частей, а также хрящевой дуги рен­ тгенологически не диагностируются. При подозрении на перелом ребер исследование необходимо начинать с выполнения обзорного снимка грудной клетки, а затем провести прицельное исследование участков, где предполагается перелом. При этом нужно исключить наличие гемоторакса, гемопневмоторакса и подкожной эмфиземы, которые нередко возникают при переломе ребер.

Переломы грудины, как правило, бывают поперечными и лока­ лизуются в области тела грудины или на границе рукоятки и тела грудины. Синостоз между ними окостеневает в возрасте 30—35 лет, поэтому любое разъединение данных сегментов в возрасте старше 30 лет следует считать переломом.

Травма позвоночника. В этой главе не дано описание рентге­ нодиагностики травматических компрессионных переломов тел по­ звонков, так как в случае получения качественных рентгенограмм в боковой проекции она обычно не вызывает затруднений. У лиц среднего и пожилого возраста врач-рентгенолог нередко сталкивается с необходимостью дифференцировать обычный травматический и патологический перелом. Чаще всего приходится наблюдать так

92