Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 1. Шапошников Ю.Г

Г Л А В А 2

МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Опрос. Обследование детей, подростков и взрослых с заболеваниями, деформациями и повреждениями опорно-двигательного аппарата на­ чинают с опроса, выявляя прежде всего жалобы больного (боли, хромота, деформация, травма). В тех случаях, когда после травмы возникают боли или деформации, выясняют обстоятельства, меха­ низм и тяжесть травмы, поведение больного вскоре после нее, вид лечения и его результаты.

У больных, предъявляющих жалобы на боли в суставах и позвоноч­ нике, устанавливают время и причины их появления (после травмы, перегрузки, без каких-либо причин), повышалась ли температура тела при болях (травма может спровоцировать образование скрытого вос­ палительного очага) или возникли они после ее подъема, отмечались ли боли до травмы и до повышения температуры, увеличивалась или уменьшалась интенсивность болей со времени их возникновения, ка­ ков характер болей (ломящие, дергающие, давящие, распирающие, иррадиирующие), когда они усиливаются (при движении, нагрузке, в ночное время), когда стихают (в покое или к утру).

При установлении причины возникновения болей следует иметь в виду, что боли, появившиеся после травмы (ушиб, растяжение, перелом), постепенно стихают и по истечении определенного вре­ мени (в зависимости от тяжести повреждения) исчезают. Боли же, возникающие при воспалительном процессе, усиливаются, а после его обратного развития (рассасывание инфильтрата, купирование воспаления с помощью антибиотиков) или вскрытия абсцесса, свища, флегмоны стихают и могут исчезнуть.

Боли при опухолях, как правило, усиливаются в ночное время, после тепловых и физиотерапевтических процедур, но по мере распространения опухоли они становятся постоянными и интенсив­ ными. При дегенеративно-дистрофических заболеваниях (остеохон­ дроз, деформирующий артроз) боли появляются исподволь — сна­ чала после перегрузки, при смене погоды, стихая в покое и после отдыха. По мере прогрессирования процесса боли становятся посто­ янными и интенсивными.

У лиц с профессиональными заболеваниями, обусловленными систематическими перегрузками, определить момент появления боли в период адаптации, т. е. до или после перегрузок, усиленных тренировок (например, появление боли в костях и по ходу сухо­ жильных влагалищ у музыкантов, в стопах у танцовщиц, спорт­ сменов и др.). Причиной болей при этом является декомпенсация

31

плоскостопия или развитие статической плоской стопы. Острая боль в стопе может возникнуть после длительных переходов как следствие образования зоны костной перестройки Лоозера (зона просветления Лоозера, маршевая стопа). При подозрении на развитие статических деформаций важно установить, в каких условиях работает больной

икаковы переносимые им нагрузки, не увеличилась ли масса тела больного, исчезают ли боли после отдыха.

Успортсменов (прыгуны, бегуны) после усиленной тренировки могут возникнуть боли в области прикрепления сухожилий мощных мышц, например ахиллова сухожилия (тендопериостопатия). Ста­ тические деформации и боли при них могут быть обусловлены чрезмерными нагрузками, но боли отмечают и при врожденной дисплазии опорно-двигательного аппарата. В последнем случае и обычные нагрузки могут оказаться чрезмерными, поэтому следует определить роль этих факторов.

Удетей чаще встречаются врожденные и диспластические де­ формации опорно-двигательного аппарата. Врожденные деформации (врожденная кривошея, косорукость, косолапость, экстромелии, врожденный вывих бедра, высокое стояние лопатки, короткая шея

идр.), как правило, выявляют сразу после рождения ребенка. Диспластические деформации могут возникать и прогрессировать в постнатальном периоде, но первичный дефект при них образуется внутриутробно (укорочение или удлинение конечности, диспластический сколиоз). В связи с этим необходимо установить, в каком возрасте у ребенка появилась деформация, каковы тенденции по­ следней (стабильное увеличение или уменьшение), какое проводили лечение и его результативность. Поскольку деформация наиболее интенсивно прогрессирует в предпубертатном периоде, необходимо определить выраженность вторичных половых признаков, а у девочек

иналичие менструального цикла.

При врожденных и диспластических деформациях у детей необ­ ходимо изучать наследственность. Это поможет не только определить этиологию деформации, но и прогнозировать ее дальнейшее течение у ребенка (по тяжести деформации у родителя или родственника из старшего поколения).

Осмотр. Объективное обследование больного начинают с осмотра. Осмотр полностью раздетого больного является важным объективным методом обследования, с помощью которого определяют осанку, пропорции тела, наклон таза и головы, выявляют деформации (ско­ лиоз, кифоз, лордоз, плоская спина, вальгусная, варусная, сабле­ видная и другие деформации конечностей, деформация стоп, уко­ рочение и атрофия мышц конечностей), контрактуры суставов. При этом также выявляют депигментированные и пигментированные (цвета кофе с молоком) участки кожи, пигментированные нейрофибромы, признаки слоновости (характерные для нейрофиброматоза), гипертрихоз, асимметрию молочных желез, рудиментарные до­ бавочные соски у женщин, варикозно-расширенные вены, гемангиомы, акроцианоз, мраморный рисунок кожи (характерные для вегетососудистых расстройств), парусовидные кожные складки на шее,

32

снижение тургора и дряблость кожи с легко образующимися глу­ бокими складками, сочетающиеся с выраженной мобильностью в суставах конечностей (синдром Элерса—Данлоса — несовершенный десмогенез), хронические свищи и язвы (трофические, вследствие варикозного расширения вен и сахарного диабета), врожденные, послеожоговые и послеоперационные рубцы и другие врожденные и приобретенные внешние признаки.

При осмотре определяют характер походки, использование до­ полнительных средств передвижения (костыли, палочка) и ортопе­ дических изделий (аппарат, шина, ортопедическая обувь), можно обнаружить анталгическую позу, ограничение наклона корпуса, осо­ бенно кпереди. У пострадавшего, получившего тяжелую травму, вызвавшую паралич, можно выявить пассивно свисающую кисть, стопу, верхнюю и нижнюю конечность или полную неподвижность тела, верхних и нижних конечностей при повреждениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга, а также при его заболева­ ниях, в том числе при опухолях, миелопатиях.

При повреждении верхней конечности больной удерживает ее другой рукой, на основании чего можно заподозрить повреждение костей или сустава; при травме нижней конечности обнаруживают ее наружную ротацию.

Общий осмотр больного завершают более тщательным осмотром наиболее измененного сегмента конечности или позвоночника. При осмотре области повреждения можно обнаружить ссадины и крово­ излияния, установить их распространенность и давность. Экстрава­ зат, образующийся после травмы, по мере рассасывания приобретает фиолетовый, желтый, голубой и зеленый цвет. На основании этих наблюдений можно определить время, прошедшее с момента травмы. Аналогичные изменения происходят в области гематомы (у лиц с гемофилией).

Наиболее доступны визуальному исследованию области локтево­ го, коленного, голеностопного, лучезапястного и плечевого суставов, голень, предплечье, плечо, кисть. При осмотре отдельных суставов можно выявить отек параартикулярных тканей, наличие выпота в суставе, вызывающего изменение его формы (гемартроз, синовит, артрит). При хронических воспалительных процессах происходят более выраженные изменения суставов, которые вследствие разра­ стания в них грануляционной ткани приобретают веретенообразную или бугристую форму.

При осмотре диафизарных отделов костей голени, предплечья, кисти, стопы, плеча можно определить повреждения и угловые смещения костей, выявить наличие патологической подвижности кости при несросшихся переломах и избыточной костной мозоли, обнаружить костно-хрящевые экзостозы, выбухание кости, опухоли мягких тканей и костей, их деформацию. Сравнивая контуры сус­ тавов и мышечных групп в диафизарных отделах на поврежденной и противоположной стороне, можно выявить атрофию групп мышц как следствие болей, пареза, длительного обездвиживания конеч­ ности (в том числе в гипсовой повязке).

При воспалительных процессах часто обнаруживают отек и крас­ ноту на ограниченном участке кожи, распространение их по ходу лимфатических сосудов (лимфангит), вен (флебит), сухожильных влагалищ (тендовагинит). Следует иметь в виду, что при глубоком воспалительном процессе на ладонной поверхности кисти и подо­ швенной поверхности стопы отек распространяется на их тыльную поверхность. При наличии этих признаков воспаления необходимо пальпировать регионарные лимфатические узлы.

При осмотре можно выявить патологическую установку, которая является следствием деформации конечности или других сегментов и суставов (контрактура, анкилоз в порочном положении). При наличии углообразной деформации диафизарного отдела (например, при рекурвации костей голени) формируются статические установки в суставах (рекурвация коленного сустава). Отклонения оси конеч­ ности выявляют при осмотре, но их характер и тяжесть определяют путем сравнения с осью неповрежденной конечности.

Пальпация. Установленные при осмотре различия в величине окружности конечностей могут быть подтверждены с помощью оп­ ределения тургора гипотрофированных мышц. Для этого пальцами кисти захватывают мышцы одной и той же группы на неповреж­ денной и атрофированной конечности: на плече — сгибатели и разгибатели, на бедре — переднюю и заднюю группы мышц, на голени — заднюю и наружную группы мышц. При этом отчетливо выявляется снижение тургора мышц кажущейся атрофированной конечности.

Избирательную атрофию мышц можно определить легким по­ глаживанием ладонью симметричных отделов плечевых и тазобед­ ренных суставов, ягодичных мышц, внутренней и наружной головки четырехглавого разгибателя бедра, икроножных мышц.

Гипотрофия ягодичных мышц как ранний признак заболеваний тазобедренного сустава (болезнь Пертеса у детей, асептический некроз головки бедренной кости, деформирующий артроз и другие заболевания у взрослых) может быть определена также путем паль­ пации этих мышц указательным пальцем при их расслаблении и напряжении. При более глубокой пальпации можно выявить вздутие кости (костная киста, фиброзная дисплазия, неправильно сросшиеся после перелома кости, экзостоз) или утолщение вследствие периостальных наслоений (остеомиелит, энхондрома, болезнь Педжета).

При ощупывании пораженного участка тыльной поверхностью пальцев кисти можно определить местное повышение температуры при воспалительных заболеваниях, злокачественных опухолях и снижение температуры с одной стороны при сосудистых расстрой­ ствах (эндартериит, болезнь Пертеса, асептический некроз головки бедренной кости у взрослых и др.). Для этого проводят сравнительное исследование симметричных участков правой и левой конечности, а также участков, расположенных выше и ниже. Руку с одного участка на другой следует перемещать быстро.

С помощью пальпации можно определить наличие инфильтратов, абсцессов, расположенных поверхностно и глубоко, в том числе

34

забрюшинно. Легким надавливанием пальцами или одним пальцем выявляют местную болезненность, которая может быть глубокой или поверхностной, разлитой или строго ограниченной.

Используя этот прием, в некоторых случаях можно установить диагноз при отрицательных результатах рентгенографии. Так, ло­ кальная болезненность в области наружной лодыжки и отсутствие болей при пальпации окружающих мягких тканей свидетельствуют о повреждении лодыжки. Наоборот, болезненность мягких тканей на тыльно-наружной поверхности стопы и отсутствие болей при пальпации наружной лодыжки указывают на разрыв связок.

На основании выявленной локальной болезненности кости можно диагностировать поднадкостничные переломы без смещения, трещи­ ны, отрывные переломы, опухоли (часто перелом ладьевидной кости, остеоидная остеома позвоночника и др.), не всегда обнаруживаемые на рентгенограммах.

При повреждении связочного аппарата, как правило, определя­ ется локальная болезненность при пальпации мягких тканей на уровне суставной щели, между верхушками остистых отростков, реже повреждение связки возникает у места ее прикрепления, т. е. у суставного края кости. Локальную болезненность выявляют также при опухолях костей, воспалительных заболеваниях, дегенератив­ но-дистрофических процессах.

При оценке состояния кожных покровов учитывают их плотность, эластичность, подвижность или малую подвижность и спаянность с подлежащими тканями, толщину кожной складки и уплотнение подкожной жировой клетчатки.

Специфика пальпации при о т е к е заключается в надавливании большим пальцем на припухшую поверхность в течение 10 с. При наличии отека в этом месте остается ямка. Данный признак на­ гляднее на передней поверхности голени, где большеберцовая кость создает плотную основу, над которой ямка будет более глубокой и заметной.

В отличие от отека ф л ю к т у а ц и ю (зыбление) определяют с помощью двух выпрямленных указательных пальцев, расположен­ ных в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (исследование только в одной плоскости может привести к ошибке). При этом кончик пальпирующего пальца упирается в припухлость между ее центром и периферией и остается неподвижным до конца исследо­ вания. Другой палец располагается с противоположной стороны по диагонали. Если пальпирующий палец при надавливании нажима­ ющего пальца смещается, то симптом флюктуации положительный, а припухлость содержит жидкость. Флюктуацию выявляют при аб­ сцессе, флегмоне, гигроме, наличии выпота в суставе и в области сухожильного влагалища.

К р е п и т а ц и ю — наличие газа в подкожной жировой клетчатке определяют путем легкого надавливания веерообразно расставлен­ ных пальцев на поверхность кожи. Характерный звук отмечается при эмфиземе, возникшей после перелома ребер, повреждении стен­ ки околоносовой пазухи, газовой гангрене, после инъекций и кро-

воизлияния в подкожную жировую клетчатку. Для определения причины эмфиземы следует установить область начала ее форми­ рования.

Пальпация опорно-двигательного аппарата позволяет выявить больше, чем в норме, выстояние суставных концов и костных вы­ ступов или их асимметричное положение по отношению к непов­ режденной стороне. Степень выраженности асимметрии костных выступов помогает определить наличие вспомогательных линий (биспинальная, Розера—Нелатона, Маркса, Куслика и др.)..

При пальпации сустава обнаруживают утолщенную капсулу, выпот в суставе, при движениях — хруст в пателлофеморальном сочленении сустава, лопаточный хруст, щелкающий тазобедренный сустав, крепитирующий и стенозирующий тендовагинит, хруст в шейном и поясничном отделах позвоночника.

Пальпация сухожилий позволяет выявить наличие выпота в си­ новиальных сумках, а при движении — рубцовые спайки сухожилий

сокружающими тканями, дефект сухожилий, крепитацию и выпот

всухожильных влагалищах, боли.

При пальпации нервных стволов определяют болезненность, ее интенсивность и иррадиацию, снижение чувствительности, наличие невром, особенно в культях усеченных нервов.

Во время операций пальпацию широко используют при удалении осколков и свободно расположенных отломков, для определения гнойных ходов, межмышечных гнойных затеков, шероховатой по­ верхности кости, костных выступов, экзостозов, остеофитов и других образований.

При бимануальной пальпации одной рукой исследуют подвижные суставные концы (головки лучевой, плечевой, бедренной костей), а другой определяют возможность их вращения или сгибания. Этот способ пальпации применяют также для исследования глубоко рас­ положенных тканей таза и бедра.

При пальпации концом указательного пальца или с помощью зонда выявляют ограниченную болезненность на уровне трещины в мелких костях кисти и стопы, в области повреждения мягких тканей, сухожилий, синдесмоза между болыпеберцовой и малобер­ цовой костями, в области менисков, воспалительных очагов на кисти при колотых ранах, нагноениях сухожильных влагалищ. При вос­ палительных процессах на пальцах кисти, ладонной поверхности кисти и стопы определение локальной болезненности имеет особо важное значение, так как будущая инцизия должна строго соответ­ ствовать участку наиболее выраженной болезненности. С этой целью используют пуговчатый зонд, с помощью которого исследуют сви­ щевые ходы для определения глубины расположения инородного тела либо связи свища с костью или инородным телом.

Пальпацию болезненных участков у детей младшего возраста необходимо проводить особенно осторожно, а у беспокойных детей с этой целью используют руку ребенка (взяв ее в свою руку) или матери. При появлении болей ребенок отстраняет свою руку и руку матери.

36

Вывих — это смещение дистального конца сустава за пределы другой суставной поверхности. Врожденный и патологический вы­ вихи характеризуются не только смещением дистального конца сустава, но и формированием псевдосуставной впадины. Трудности устранения такого вывиха обусловлены прежде всего тем, что сме­ щенный суставной конец прочно фиксирован к псевдовпадине.

Подвывих — это смещение с неполным нарушением контакта дистального конца сустава с проксимальным. При врожденном под­ вывихе бедра головка бедренной кости находится в пределах сус­ тавной впадины, но ее децентрация обусловлена патологической антеторсией и вальгизацией шейки бедренной кости.

Д и с п л а з и я — нарушение роста и развития тканей. У ново­ рожденных к диспластическим вариантам суставов (особенна тазо­ бедренного) часто относят физиологический вариант замедленной оссификации крыши вертлужной впадины и эпифиза головки бед­ ренной кости. Эту патологию выявляют в процессе роста ребенка. В итоге увеличивающееся несоответствие суставных поверхностей приводит к подвывиху или даже вторичному вывиху сустава.

Вывих и подвывих получают название в зависимости от смеща­ емой периферической части сустава. Так, например, при вывихе в тазобедренном суставе говорят о вывихе бедра, в коленном суставе — о вывихе голени, в голеностопном суставе — о вывихе стопы, в плечевом суставе — о вывихе плеча, в локтевом суставе — о вывихе предплечья, в лучезапястном суставе — о вывихе кисти. В зависи­ мости от направления смещения дистального суставного конца от­ носительно проксимального выделяют передние, верхние, задние и нижние вывихи. Травматические вывихи различают также по названию анатомической области, в сторону которой сместился периферический суставной конец, — подвздошный или запирательный вывих бедра, подкрыльцовый или подклювовидный вывих плеча и т. д.

Среди приобретенных вывихов и подвывихов различают травма­ тические, патологические и паралитические. При травматических вывихах происходит повреждение капсулы и связочного аппарата сустава; вывих может сочетаться с переломом (переломовывихи), в связи с чем увеличивается тяжесть повреждения и усложняется лечение.

Патологические вывихи являются следствием воспалительного процесса в суставе, окружающих его мягких тканях и костях, образующих сустав. Среди причин возникновения таких вывихов или подвывихов различают дистензионные и деструктивные.

Выпот, скапливающийся в суставе, вызывает растяжение капсулы и рефлекторное напряжение мышц (особенно сгибателей и аддук­ торов), в результате чего формируется сгибательно-приводящая контрактура. Повышенное внутрисуставное давление, сгибание и приведение бедра способствуют смещению и вывихиванию головки бедренной кости кзади и кнаружи с формированием дистензионного вывиха.

У больных с эпифизарными остеомиелитами (чаще новорожден­ ные с пупочной инфекцией), туберкулезным кокситом, деструктив-

38

ределяют при осмотре. В вертикальном положении больного при разогнутых коленных суставах выявляют асимметрию передней и задней подвздошных остей, больших вертелов, верхнего полюса надколенников, внутренних лодыжек. В положении сгибания о раз­ ной длине конечностей наглядно свидетельствует разный уровень коленных суставов. В положении лежа на спине с согнутыми в тазобедренных и разогнутыми в коленных суставах нижними ко­ нечностями отчетливо выявляется разный уровень пяток. С помощью этой методики особенно наглядные результаты получают у детей раннего возраста при врожденном вывихе бедра, варусной дефор­ мации шейки бедренной, при врожденном укорочении конечности, после перенесенного эпифизарного и гематогенного остеомиелита, туберкулеза костей и суставов и др.

Укорочение плеча отчетливо выявляется при осмотре со спины в положении обследуемого стоя с согнутыми под прямым углом локтевыми суставами по разному уровню локтевых отростков.

Различия в длине предплечий определяют по разному уровню пальцев и шиловидных отростков у сидящего за столом человека, облокотившегося на согнутые локтевые суставы с обращенными и прижатыми друг к другу ладонными поверхностями предплечий. Величину выявленного при осмотре укорочения можно установить с помощью сантиметровой ленты, измерив расстояние между до­ ступными для пальпации костными выступами. При сравнительном определении длины верхних конечностей ориентирами служат ло­ паточный и локтевой отростки, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. При измерении длины нижних конечностей в качестве ориентиров используют передние верхние ости подвздошной кости, большой вертел бедренной кости, мыщелки бедренной кости на уровне суставной щели или головку малоберцовой кости. Уко­ рочение стопы с наибольшей достоверностью можно определить по контурограммам, измеряя расстояние от вершины пятки до кончика наиболее выступающего пальца.

Непременным условием измерения нижних конечностей является правильная поза больного: при полной функции суставов они должны располагаться параллельно длинной оси тела (нейтральное положе­ ние), передневерхние подвздошные ости — на одном уровне и биспинальная линия — под прямым углом к длинной оси тела.

При измерении длины верхних конечностей больной занимает позу «по швам»: руки располагаются вдоль туловища, углы лопаток и акромиальные отростки должны находиться на одном уровне.

Сантиметровую ленту при измерении конечностей фиксируют к костным выступам с достаточным натяжением, исключающим ее провисание. Для определения суммарной длины ноги измеряют рас­ стояние от верхней подвздошной ости до внутренней или наружной лодыжки. Истинную длину бедра измеряют от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, а истинную длину голени — от суставной щели коленного сустава до вершины на­ ружной лодыжки.

Длину ключицы измеряют от грудиноключичного до ключично-

40