Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 1. Шапошников Ю.Г

В качестве иммунокорректоров можно применить левамизол, диуцифон, циметидин, продигиозан, дибазол, редергин, чувствитель­ ность к которым широко варьирует, поэтому ее необходимо оцени­ вать индивидуально.

Клинические формы и проявления сепсиса многообразны, однако существуют определенные иммунологические закономерности в те­ чении этого тяжелого заболевания. Изменения в фагоцитарной си­ стеме, выполняющей роль первой линии обороны организма, при генерализации инфекции быстро прогрессируют. Важнейшее значе­ ние при этом имеют гуморальные продукты — опсонины, иммуно­ глобулины, лимфокины. Микробы и их токсичные продукты усу­ губляют супрессию иммунитета. Постепенно все выраженнее ста­ новится дефицит Т-системы иммунитета, исчезает иммунорегуляторное влияние цитокинов. В связи с развитием общей иммунной дисфункции требуется комплексное лечение, при разработке схемы которого необходимо учитывать и результаты анализов максимально широкого набора иммунологических показателей.

9.4.АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В травматологии и ортопедии «в чистом виде» аутоиммунные забо­ левания встречаются редко, однако аутоиммунный компонент со­ провождает многие болезни — от хронического остеомиелита до спонтанного рассасывания костей и дерматолизиса.

Для аутоиммунных заболеваний характерно повышение соотно­ шения Т-хелперы/Т-супрессоры (СД4+/СД8+-клетки) из-за очевид­ ного количественного преобладания первых. Т-хелперы обнаружи­ вают с помощью моноклональных антител (анти-СД4), в реакциях розеткообразования (Тт-клетки), в том числе с помощью теофиллина (теофиллинрезистентные клетки). Одновременно увеличивается ко­ личество В-клеток, цитотоксических Т-лимфоцитов и ЕКК; сыво­ ротка крови стимулирует активность Т-эффекторов (СД8), возможно усиление кожных неспецифических проб; повышается концентрация IgG и IgA в сыворотке крови.

Наиболее типичным заболеванием этой группы является ревма­ тоидный артрит, который характеризуется различными иммуноло­ гическими нарушениями. В сыворотке крови, особенно часто у взрос­ лых, появляется так называемый ревматоидный фактор — высоко­ молекулярный белок, обладающий свойствами аутоантитела к соб­ ственным Ig (особенно часто к IgG). По-видимому, наличие этого фактора является следствием поражения синовиальной оболочки вирусом, так как содержание ревматоидного фактора в синовиальной жидкости увеличено, а хирургическая или химическая синовкапсулэктомия часто приводит к радикальному излечению. Ревматоидный фактор определяют с помощью реакции Ваалера — Розе или ла­ текс-теста; он содержится в глобулиновой сыворотке, поэтому для диагностических целей сыворотку полезно концентрировать. Кроме того, даже у серонегативных больных ревматоидный фактор может присутствовать в фагоцитированном виде; поглотившие его нейтро-

192

филы называют фагоцитами. Одновременно в сыворотке крови об­ наруживают иммунные комплексы ревматоидного фактора с анти­ телами к нему (антитела 2-го порядка), которые оказывают на фактор супрессорное действие, а также антиядерные антитела.

При ревматоидном артрите в крови происходит перераспределе­ ние некоторых классов лимфоцитов: увеличивается количество Т-хелперов и активированных Т-клеток, резко возрастают процен­ тное содержание и абсолютное количество В-лимфоцитов. Проли­ феративный ответ на митогены (ФГА) и антигены у Т-лимфоцитов снижен. Ослаблены также продукция ИЛ-2 и ответ на экзогенный ИЛ-2 (утрата клеточных рецепторов). Лимфоциты больных выра­ батывают медиатор, тормозящий миграцию лейкоцитов в присутст­ вии собственного у-глобулина.

В пораженной синовиальной оболочке сустава увеличивается со­ держание антигенпредставляющих клеток, макрофагов, В-лимфоци­ тов, плазматических клеток и активированных Т-лимфоцитов, пре­ имущественно Т-хелцеров. Лимфоциты, выделенные из синовиаль­ ной оболочки или жидкости, обладают иммунорегуляторными свой­ ствами, плохо реагируют на митогены и цитокины и не обладают супрессдрной активностью. В этом отношении местные лимфоциты отличаются от лимфоцитов, инфильтрирующих опухоли.

Уже через 1 мес после синовкапсулэктомии в сыворотке крови исчезает ревматоидный фактор, уменьшается содержание общих Т-лимфоцитов (СДЗ+-клеток) в крови и синовиальной жидкости, нормализуется концентрация Ig в сыворотке; если этого не проис­ ходит, то реальна угроза обострения патологического процесса. Как уже отмечалось, генетическая предрасположенность к ревматоидно­ му артриту связана с наличием антигенов HLA—DR.

При посттравматическом остеомиелите в крови больных снижа­ ется соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры (СД4+/СД8+-клетки), подавляются продукция лимфокинов и пролиферативный ответ Т-клеток на ФГА. Наряду с этим в функциональных тестах обна­ руживают сенсибилизацию лимфоцитов к бактериальным антигенам и водно-солевым экстрактам из нормальной костной ткани, тем не менее сенсибилизация не препятствует накоплению в крови Т-суп­ рессоров. Увеличение количества последних чаще происходит при остром течении заболевания. У больных, у которых отмечаются хорошие результаты комплексного лечения, концентрация Т-суп­ рессоров сравнительно ниже, а клеточная сенсибилизация к стафи­ лококку отмечается чаще. При септическом течении заболевания резко увеличивается (в 2 раза по сравнению с нормой) содержание в крови Т-супрессоров, угнетается пролиферативный ответ лимфоцитов на ФГА, ослабевает сенсибилизация к бактериальным антигенам.

9.S. ИЗМЕНЕНИЯ ИММУНИТЕТА ПРИ ОПУХОЛЯХ КОСТЕЙ

Изменения показателей иммунитета при злокачественных опухолях костей напоминают таковые при опухолях иной локализации. Для костных опухолей характерно снижение соотношения Т-хел-

перы/Т-супрессоры (СД4 /СД8 -клетки) из-за относительного и аб­ солютного увеличения количества последних. Т-супрессоры опреде­ ляют по характерным рецепторам с помощью моноклональных ан­ тител (анти-СД8), в реакции розеткообразования (Ту или теофиллинчуствительные клетки), в трехклеточной смешанной культуре лимфоцитов, где Т-супрессоры могут неспецифически подавлять пролиферацию клеток здоровых людей. Широкое распространение также получила реакция двойной бласттрансформации: сначала Т- супрессоры стимулируют митогеном КонА, а затем их активность оценивают при культивировании с другим митогеном — ФГА. Со­ держание общих Т-лимфоцитов (СДЗ+) и Т-хелперов (СД4+) может быть уменьшено, но это не является постоянным признаком. Со­ держание Ig в сыворотке не меняется.

Важное значение в изучении иммунитета при опухолях имеют функциональные пробы, реакции торможения, миграции или по­ давления прилипания лейкоцитов (РТМЛ и РППЛ), в которых в качестве антигена может быть применен водно-солевой экстракт измельченной опухоли или нормальной ткани. Лейкоциты выделяют из гепаринизированной крови путем центрифугирования. Эти клетки обладают способностью мигрировать в стеклянных капиллярах или прилипать к дну пробирок. После добавления антигена, к которому сенсибилизированы лимфоциты данного больного, миграции и при­ липания лейкоцитов резко тормозятся (соответственно реакцию счи­ тают положительной). При добавлении к смеси лейкоцитов с ан­ тигеном сыворотки крови онкологических больных РТМЛ и РППЛ вновь становятся отрицательными. Именно так удается выявить блокирующие или су прессорные свойства сыворотки крови у больных со злокачественными опухолями, а наличие таких блокирующих факторов является признаком неблагоприятного прогноза. Важно еще и то, что в описываемых реакциях эффект достаточно специ­ фичен: у больного с остеогенной саркомой обычно регистрируют положительную реакцию на антиген из этой опухоли и отрицатель­ ную реакцию на антиген из тканей рака легкого или молочной железы. Ответ лимфоцитов онкологических больных на ФГА зна­ чительно снижен и еще больше угнетается аутологичной сывороткой.

Вхарактеристике иммунологических изменений при злокачест­ венных опухолях имеют значение также результаты лимфоцитографии. В мазках крови, окрашенных по Паппенгейму или Рома­ новскому, с помощью окуляр-микрометра подсчитывают количество лимфоцитов разного размера: малых (диаметр до 7,5 мкм), больших (более 14 мкм) и средних (промежуточные). Лучше проводить оцен­ ку размеров лимфоцитов по краю мазка, где агломераты эритроцитов не искажают истинные размеры клеток.

Вкрови здоровых людей малых лимфоцитов 20—30%, а боль­ ших — 5—10%. При остеогенной саркоме, хондросаркоме, саркоме Юинга и других злокачественных опухолях костей содержание ма­ лых лимфоцитов обычно уменьшается до 10—15%, а количество больших лимфоцитов увеличивается до 22—28%. Увеличение ко­ личества больших клеток наблюдается при разных воспалительно-

194

дегенеративных заболеваниях костей, в то время как выраженный дефицит малых лимфоцитов — признак, достаточно характерный для малигнизации. При условно доброкачественной гигантоклеточной костной опухоли (остеобластокластоме) выявляют разнообраз­ ные изменения лимфоцитограммы, что, вероятно, отражает неод­ нозначность ее клинических проявлений.

Таким образом, наиболее характерными иммунологическими по­ казателями при злокачественных опухолях костей являются сенси­ билизация лимфоцитов к антигенам опухоли (положительные ре­ зультаты РТМЛ или РППЛ), наличие блокирующих сывороточных факторов, ослабленная реакция на ФГА, дефицит малых лимфоци­ тов. Интересно, что в этих случаях наблюдаются также уменьшение продукции ИЛ-2 и снижение экспрессии рецепторов к нему на Т-клетках. Одновременное присутствие лимфоцитов, распознающих антигены опухоли (в РТМЛ или РППЛ) и не способных диффе­ ренцироваться в киллеры (дефицит ИЛ-2), свидетельствует о слож­ ном влиянии опухоли на иммунитет. Это определяет также неко­ торые направления лечебной тактики при опухолевых заболеваниях.

7*

Г Л А В А 10

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

10.1. УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ

Ультрасонографическая диагностика заболеваний и повреждений произвольной мускулатуры. Спектр патологических состояний, свя­ занных с вовлечением в процесс произвольных мышц (ПМ), доста­ точно широк: от генерализованной болезненности мышц при лихо­ радочных состояниях до полной атрофии определенной мышечной группы при первичном поражении нервного ствола. Ультразвуковое исследование (УЗИ), как и другие методы лучевой диагностики, является вспомогательным средством, которое позволяет установить степень выраженности и локализацию повреждений, не претендуя на идентификацию их природы.

Методика и с с л е д о в а н и я . Для исследования определенной группы мышц выбирают такое положение больного, при котором исследуемая область максимально доступна.

Датчик устанавливают строго параллельно или перпендикулярно ходу мышечных волокон. При неправильном расположении датчика неизбежно появление гипоэхогенных артефактов.

В норме мышца при продольном и поперечном сканировании имеет гомогенную структуру с четкими контурами и умеренно сниженной эхогенностью по отношению к эхогенности окружающих тканей.

Дополнительную информацию о степени повреждения ПМ по­ зволяет получить функциональное УЗИ, во время которого больной по команде врача производит ритмичное сокращение и расслабление исследуемой группы мышц. Одновременно осуществляют поперечное сканирование при расслаблении мышц и их максимальном произ­ вольном сокращении.

У л ь т р а с о н о г р а ф и ч е с к а я с е м и о т и к а м ы ш е ч н ы х повреждений . Основными признаками, которые свидетельству­ ют о патологии ПМ, являются:

1) локальная выпуклость — выпячивание мышечной ткани через фасциальный дефект или появление мышечных дефектов во время максимального произвольного мышечного сокращения, соответству­ ющих разрыву;

2) озерцеподобные дефекты — это почти свободные от эхосигналов области с четкими контурами, за которыми возникает эффект «засветления» (bright-up). Одновременно в скопившейся жидкости визуализируются движущиеся частички, дающие дополнительные эхосигналы, соответствующие гематоме. По мере организации ге-

196

матомы однородные гипоэхосигнальные зоны становятся гетероген­ ными, эхоплотность их повышается и превосходит таковую окру­ жающей мышечной ткани;

3) повышение эхоплотности — неоднородность сонографического изображения и (или) повышение эхоплотности мышечных структур, соответствующее хроническим воспалительным и дистрофическим процессам. Она может быть выявлена также у клинически здоровых «носителей» прогрессивных мышечных дистрофий вследствие раз­ растания жировой ткани.

Ультрасонографическая диагностика заболеваний и поврежде­ ний ахиллова сухожилия. Патология ахиллова (пяточного) сухо­ жилия (АС) — одна из основных причин инвалидизации спортсменов и артистов балета. Ультрасонография является методом выбора при диагностике этой патологии и динамическом наблюдении за данной категорией больных.

Методика исследования сходна с применяемой при исследовании ПМ. Показания — клинические признаки повреждения АС.

Методика и с с л е д о в а н и я . При ультразвуковом исследова­ нии АС больной находится в положении лежа на животе, стопы сво­ бодно свисают с края кушетки. Исследование проводят в нейтральном положении стопы, уточнение характера изменений — в тыльном или в положении подошвенного сгибания стопы. Сканирование сухожилия выполняют в двух основных и двух дополнительных проекциях. К ос­ новным проекциям относят дорсальную продольную (расположение датчика параллельно сухожильным волокнам) и поперечную (датчик расположен перпендикулярно к волокнам). Дополнительные попереч­ ные проекции — дорсомедиальная и дорсолатеральная. Особое значе­ ние имеет строго параллельное расположение датчика по отношению к ходу сухожильных волокон, так как при смещении датчика на сонограммах возможны артефакты в виде зон пониженной эхогенности, имитирующие патологические изменения.

В норме при продольном сканировании АС имеет гомогенную структуру. Паратенон определяется как две подчеркнутые линии на периферии менее эхогенного сухожилия. В месте прикрепления АС к пяточной кости эхогенность сухожильной ткани понижена. При исследовании с помощью датчика мощностью 7,5 МГц можно распознать сухожильную сумку.

При поперечном сканировании в норме сухожилие имеет оваль­ ную гомогенную форму, от впереди расположенных структур от­ граничено гиперэхогенной жировой тканью. В дорсолатеральной про­ екции на сонограмме кпереди от сухожилия располагаются мышцы икроножной группы. В дорсомедиальной проекции визуализируются сгибатель большого пальца, длинный сгибатель пальцев, сухожилие задней болыпеберцовой мышцы.

У л ь т р а с о н о г р а ф и ч е с к а я с е м и о т и к а з а б о л е в а ­ ний и п о в р е ж д е н и й а х и л л о в а сухожилия . Основным патологическим процессом, протекающим в АС, является асептиче­ ское воспаление. Главными диагностическими критериями, свиде­ тельствующими о патологии АС, могут быть:

197

1) отсутствие визуализации сухожилия (обычно в наиболее узкой его части — обязательный признак разрыва АС;

2)появление зон резко сниженной эхоплотности с четкими гра­ ницами — соответствует частичным разрывам АС;

3)утолщение сухожилия или «мозаичная» эхогенность АС — соответствует хроническим тендинитам (с одновременным появле­ нием очагов гипо- и гиперэхогенности);

4)гомогенная зона пониженной эхогенности между сухожилием

изадней поверхностью пяточной кости — соответствует теносиновиту АС.

Ультрасонографическая диагностика заболеваний и поврежде­ ний плечевого сустава. Плечевой сустав (ПС) из-за особенностей анатомического строения является наиболее благоприятным объек­ том УЗИ.

Болевые синдромы в области ПС могут быть обусловлены воз­ действием местных факторов (чаще травма) или иметь рефлектор­ ную природу. В связи с широким внедрением УЗИ ПС появилась возможность уточнить диагноз и провести динамическое наблюдение в процессе лечения данной категории больных.

Методика и с с л е д о в а н и я . Исследование проводят в поло­ жении обследуемого сидя, руки находятся в нейтральном положении. Ориентирами при исследовании служат костные структуры (головка плечевой кости, акромион, клювовидный отросток). Сканирование выполняют в следующих стандартных проекциях: дорсальной гори­ зонтальной, дорсальной вертикальной, фронтальной, вентральной горизонтальной, вентральной вертикальной и через акромиальноключичный сустав (рис. 10.1). На экране монитора в норме визу­ ализируются следующие структуры: 1) акромион; 2) клювовидный отросток; 3) ключица; 4) головка плечевой кости; 5) большой бугор;

6)малый бугор; 7) лопатка; 8) сухожилие длинной головки бицепса;

9)дельтовидная мышца; 10) подостная мышца; 11) малая круглая мышца; 12) надостная мышца; 13) сухожилие надостной мышцы;

14)подлопаточная мышца (нумерация соответствует цифровым обоз­ начениям на рис. 10.1).

Дополнительную информацию о стабильности ПС позволяет по­ лучить функциональное УЗИ, во время которого больной по команде врача производит внутреннюю и наружную ротацию плеча. В норме определяется гомогенная лента с правильной структурой, распола­ гающаяся между головкой плечевой кости и дельтовидной мышцей, которая соответствует ротаторной манжетке.

Показания — клинические признаки повреждения ПС.

У л ь т р а с о н о г р а ф и ч е с к а я с е м и о т и к а з а б о л е в а ­ ний и п о в р е ж д е н и й п л е ч е в о г о сустава . Повреждение мышечно-связочной (ротаторной) манжетки — частая причина воз­ никновения болей в плече. УЗИ ПС позволяет с высокой точностью определить структурно-функциональное состояние наружных рота­ торов плеча как в норме, так и при различных патологических процессах. Исследование сухожилия подостной мышцы (наиболее вероятная область повреждений) при гиперэкстензии плеча реко-

198

Рис. 10.1. Сканирование плечевого сустава.

а — дорсальная горизонтальная проекция; б — дорсальная вертикальная; в — фронтальная;

г— вентральная горизонтальная; д — вентральная вертикальная; е — сканирование через акромиально-ключичный сустав. Объяснение в тексте.

199

мендуется проводить в вентральной горизонтальной и вентральной вертикальной проекциях. При этом ротаторная манжетка ротируется кпереди и большая часть манжетки (по сравнению с нейтральным положением) становится доступной обследованию. Помимо этого, при гиперэкстензии в манжетке возникает некоторое натяжение, что позволяет уточнить имеющиеся дефекты. Сканирование подостной и малой круглой мышц наиболее информативно в дорсальных стандартных проекциях как при нейтральном положении плеча, так и при внутренней и наружной ротации.

Сонографическими признаками разрыва ротаторной манжетки являются:

1)отсутствие визуализации при больших разрывах, когда ман­ жетка отрывается от большого бугра и происходит ее ретракция под акромиальный отросток. В этом случае дельтовидная мышца примыкает к головке плечевой кости и между дельтовидной мышцей

иголовкой не визуализируется эхосигнал ротаторной манжетки. Диагностическая значимость этого признака разрыва манжетки при­ ближается к 100%;

2)фокальное истончение — следствие отсутствия эхосигнала манжетки в результате непосредственного контакта мышцы и го­ ловки плечевой кости. Этот признак имеет высокую диагностическую значимость. Фокальное истончение в ротаторной манжетке следует дифференцировать от истончения сухожилий наружных ротаторов плеча при естественном дегенеративном процессе, связанном со старением;

3)прерывистость, возникающая в том случае, когда дефект ро­ таторной манжетки заполняется жидкостью, в результате чего дель­ товидная мышца не прилегает к головке плечевой кости. Выраженная асимметрия при сравнении с неповрежденным плечом свидетельст­ вует о разрыве ротаторной манжетки. В сомнительных случаях показано проведение артрографии. Данный признак в отличие от двух предыдущих не является патогномоничным для разрыва рота­ торной манжетки;

4)визуализация аномальных областей повышенной эхогенности — наименее надежный признак разрыва ротаторной манжетки. Гиперэхогенные зоны возникают в том случае, когда небольшие разрывы замещаются грануляционной тканью. Этот гиперэхогенный фокус следует рассматривать как признак разрыва ротаторной манжетки только в случае выраженной асимметрии при сравнении с противоположным плечом и в отсутствие кальцификатов соот­ ветствующей локализации на рентгенограммах. Для уточнения диагноза во всех указанных случаях рекомендуется проведение артрографии.

При синдроме сужения субакромиального пространства вследст­ вие плечелопаточных периартритов без разрыва ротаторной ман­ жетки определяется неправильная структура манжетки в сочетании с зонами повышенной эхогенности, отсутствуют фокальное истон­ чение и прерывистость. Кальцификация ротаторной манжетки про­ является локальной гиперэхогенностью с зоной пониженной эхоген-

200

ности за кальцификатом (ультразвуковая тень, синдром bright-up) и часто сопровождается бурситом.

Классическое ультразвуковое исследование ротаторной манжетки должно включать поперечное и продольное сканирование сухожилий двуглавой мышцы плеча (вентральная горизонтальная и вентральная вертикальная проекции как на уровне межбугорковой борозды, так и на 3—4 см ниже борозды). Сканирование в этих проекциях применяют для выявления патологических изменений сухожилия двуглавой мышцы, нередко имитирующих симптомы повреждения ротаторной манжетки, а также для обнаружения выпота в синови­ альном влагалище сухожилия, являющегося важным диагностиче­ ским признаком патологии ПС.

Сонографическая картина сухожилия двуглавой мышцы (вент­ ральная горизонтальная проекция) представляет собой эхогенный эллипс, при разрыве сухожилия — пустую борозду, при подвывихе — аномальное расположение сухожилия в борозде, при тендините вы­ являют выпот в синовиальном влагалище, при сухожильном отеке — нерегулярную структуру.

Хрящевая губа при вентральном и дорсальном горизонтальном сканировании в норме выглядит как эхогенный треугольник. Разрыв губы в вентральной проекции выявляется как уплощение структуры, в дорсальной определяется дефект губы или отсутствие визуализа­ ции. Однако небольшой разрыв губы вблизи ее основания (повреж­ дение Банкарта) с помощью ультрасонографии определить невоз­ можно. При врожденном заднем привычном подвывихе хрящевая губа не повреждается, однако в дорсальной горизонтальной проекции определяется смещение ее в краниальном направлении. Полный или чаще частичный разрыв акромиально-ключичной связки (вентраль­ ная горизонтальная и фронтальная проекции) проявляется фокаль­ ной утонченностью или прерывистостью с заполнением дефекта негомогенными структурами со сниженной эхоплотностью.

При хондроматозе плечевого сустава в вентральной вертикальной и вентральной горизонтальной проекциях в околосуставных тканях определяют хондромные тела в виде множества гиперэхогенных фокусов с четким контуром.

Костные изменения удается обнаружить с помощью сонографии при условии повреждения костной поверхности. Повреждение Хилла — Сакса в начальной стадии определяется в дорсальной гори­ зонтальной проекции в виде плоского треугольного вдавления на головке плечевой кости. Наружная и внутренняя ротация позволяет оценить положение этого дефекта по отношению к суставной впадине лопатки. Дефекты кортикального слоя диагностируют при ревмато­ идном и других артритах. Они хорошо контурированы и при не­ больших размерах обычно имеют округлую форму. Эти изменения чаще всего выявляют при дорсальном и вентральном сканировании в области анатомической шейки плечевой кости.

Повреждение связок акромиально-ключичного сочленения (ска­ нирование в проекции сустава) приводит к формированию «ступени». При этом акромиальный конец ключицы смещается в краниальном

201