Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 1. Шапошников Ю.Г

При сгибании в коленном суставе возможны небольшие ротационные движения голени вокруг внутреннего мыщелка, высота которого больше высоты наружного мыщелка.

Голеностопный сустав по форме — седловидный; он образован дистальной суставной поверхностью болыпеберцовой кости и сус­ тавными поверхностями обеих лодыжек, которые образуют вилку голеностопного сустава. Тело таранной кости входит в вилку голе­ ностопного сустава, где прочно удерживается связками, сухожили­ ями, мышцами и капсулой. В нем возможны движения сгибания и разгибания. Для голеностопного сустава нейтральным (нулевым) положением является установка стопы относительно оси голени под углом 90°. Для измерения сгибательно-разгибательных движений угломер устанавливают на внутренней или наружной поверхности голеностопного сустава. Шарнир угломера располагают на уровне суставной щели. Одну из бранш угломера устанавливают и фикси­ руют по оси голени, а другую — по линии, соединяющей переднюю и заднюю опорные точки стопы [Маркс В. О., 1978]. Производя тыльное и подошвенное сгибание, измеряют их угол.

Движения стопы в среднем ее отделе в основном осуществляются благодаря сочленению головки таранной кости с вогнутой суставной поверхностью ладьевидной кости. В этом суставе возможны приве­ дение и отведение, супинация и пронация среднего отдела стопы. Указанные движения можно измерять как в горизонтальном поло­ жении больного, так и при опорном состоянии стопы. При этом обе бранши угломера располагаются соответственно продольной оси сто­ пы, что соответствует нулевому положению. Одна бранша угломера остается неподвижной в исходном положении, а другая следует за стопой кнаружи до упора, образуя угол отведения стопы. Затем стопа приводится кнутри, а бранша, смещаясь вместе со стопой до упора вместе с неподвижной браншей, образует угол приведения. Так же измеряют угол приведения и отведения переднего отдела стопы при опорном состоянии стопы. Измерение угла супинации и пронации можно осуществлять также в положении лежа и стоя.

Сгибание в шаровидном суставе стопы блокируется плоским пя- точно-кубовидным сочленением. Однако при деформации стопы на­ ряду с другими компонентами формируется эквинус переднего от­ дела, величину которого следует определять отдельно и принимать во внимание при хирургическом устранении эквинуса пятки, пре­ дупреждая его гиперкоррекцию.

Подвижность в плюснефаланговых и межфаланговых сочленени­ ях определяют так же, как и на кисти, но амплитуда сгибательноразгибательных движений в них значительно меньше.

Измерение стопы. Измерение стопы предусматривает опреде­ ление ее длины, диаметра на уровне I и V плюснефаланговых сочленений («большая» ширина) и заднего края медиальной и латеральной лодыжек в положении лежа и при нагрузке. Сначала с помощью сантиметровой ленты измеряют окружность стопы на указанных уровнях в ненагруженном положении, а затем — при нагрузке.

52

Для получения контурограммы контур стопы больного, поме­ щенной на чистый лист бумаги, очерчивают карандашом, сохраняя его строго вертикальное положение. При этом можно получить и плантограмму, предварительно смазав подошвенную поверхность стопы спиртовым раствором йода, бриллиантового зеленого или ка­ кого-либо другого красителя. На контурограмме можно более точно измерить длину обеих стоп и выявить даже небольшую разницу в их длине. За длину стопы принимают расстояние от кончика наи­ более выступающего пальца до наиболее выступающей точки пятки. По плантограмме определяют соотношение нагружаемой и ненагружаемой поверхности стопы, что обеспечивает более надежную диагностику плоской и полой стопы выявляют даже очень небольшую вальгусную, варусную, пяточную и конскую деформацию стопы.

Высоту стопы измеряют в вертикальном положении обследуемого и в ее опорном состоянии, определяя расстояние от пола до наи­ высшей точки стопы на ее тыльной поверхности, соответствующей положению ладьевидной кости. Эти измерения можно проводить с помощью стопомера.

Размер продольного свода стопы можно определить по формуле, предложенной М. О. Фридландом и названной подометрическим ин­ дексом. Он равен отношению высоты стопы к ее длине, умноженному на 100. Для нормальной стопы характерен индекс от 31 до 29, плоской стопы — от 29 до 25 и менее, полой — более 31.

Поскольку плоская стопа включает пронацию ее заднего отдела, компенсирующуюся супинацией переднего отдела и отведением пе­ реднего отдела относительно заднего, возникает необходимость в определении угла пронации пятки. Его целесообразно измерять в опорном положении стопы (в вертикальном положении обследуемо­ го). Для этого одну браншу угломера фиксируют по оси голени на ее задней поверхности, вторую браншу устанавливают по оси пятки, центрируя ее на вершину пятки, при этом шарнир угломера должен находиться на уровне голеностопного сустава. Угол, открытый кна­ ружи, соответствует углу вальгусной деформации пятки, угол, от­ крытый внутрь, характеризует ее варусную деформацию.

Протоколирование результатов измерения. В связи с примене­ нием единой методики измерения функции суставов требуется уни­ фицированная регистрация полученных данных. Это особенно важно для объективной оценки тяжести деформаций, контрактур и нару­ шения функции суставов, а также для наблюдения за их динамикой, в том числе в процессе лечения.

Результаты измерений по нейтральному 0-проходящему методу регистрируют в виде трех чисел. В середине ставят 0, перед ним — показатели, характеризующие разгибание, отведение, на­ ружную ротацию, после нуля — характеристики противоположной функции, т. е. сгибания, приведения, внутренней ротации. Раз­ дельно регистрируют результаты измерения на правой и левой стороне, что позволяет установить степень изменения амплитуды движений в каждом суставе по сравнению со здоровым или менее пораженным.

53

других биомеханических показателей, нашли применение в диаг­ ностике функционального состояния стопы.

Биомеханические методы, применяемые для оценки ходьбы, име­ ют один общий недостаток:,в лабораторной обстановке регистриру­ ются параметры лишь нескольких шагов, что явно недостаточно для полного статистического анализа. Другая методическая ошиб­ ка — процесс ходьбы изучается в тот момент, когда его нельзя назвать устоявшимся. Это замечание всегда стоит помнить при оценке результатов исследований.

7.2.ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЧЕСКИЕ И ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Проблема объективной оценки функционального состояния опорнодвигательной системы человека является одной из центральных в современной травматологии и ортопедии. В решении этой проблемы особое место занимает изучение работы нейромоторного аппарата больных с помощью таких адекватных информативных физиологи­ ческих методов, как электромиография (ЭМГ) и электронейромиография (ЭНМГ).

ЭМГ — метод, основанный на регистрации и анализе биоэлек­ трической активности мышечных волокон, как спонтанной, отра­ жающей их состояние в покое, так и регистрируемой при мышечном напряжении (произвольном и синергетическом).

ЭНМГ — комплексный метод, позволяющий определять и изучать параметры вызванных потенциалов (ВП) мышцы и нерва, получен­ ных в результате их электрической стимуляции.

Истоки ЭМГ и ЭНМГ относятся к XVIII в., однако всестороннее развитие и широкое клиническое применение эти методы получили в последние десятилетия, что обусловлено не только их несомненной диагностической значимостью, но и бурным развитием электронной аппаратуры, что позволило автоматизировать обработку параметров ЭМГ и ЭНМГ.

В зависимости от применяемой методики различают глобальную (запись миопотенциалов с помощью накожных электродов) и ло­ кальную (отведение миопотенциалов игольчатыми электродами) ЭМГ.

Г л о б а л ь н а я ЭМГ. Поверхностные накожные электроды рас­ полагают над двигательной точкой исследуемой мышцы. Такой метод отведения мышечных потенциалов позволяет регистрировать сум­ марную электрическую активность группы мышечных волокон, рас­ положенных непосредственно под электродом.

Исследование проводят при различных состояниях мышц — рас­ слаблении, рефлекторных изменениях тонуса (констрикция других мышц, эмоциональное напряжение, глубокий вдох и т. д.) и про­ извольных сокращениях. При патологии опорно-двигательной сис­ темы особое значение придают изучению биоэлектрической актив­ ности мышц в режиме максимального произвольного сокращения. Следует учитывать тот факт, что от выраженности волевой конст-

154

рикции зависят амплитуда и частота суммарной электромиографи­ ческой кривой, которую следует сравнить с полученной при отве­ дении мышечных потенциалов с симметричных участков неповреж­ денной половины тела. При анализе электромиограмм отмечают амплитуду, частоту колебаний потенциалов, а также общую струк­ туру осциллограмм (монотонность осцилляции или расчлененность на залпы, форма, длительность и частота залпов и т.д.).

Оценку состояния биоэлектрической активности мышц проводят в соответствии с классификациями, предложенными Ю. С. Юсевич (1972) и Г. Н. Авакяна (1974). В норме биоэлектрическая активность мышц в покое практически отсутствует, при тонических реакциях вольтаж не превышает 50 мкВ, при максимальных произвольных сокращениях он колеблется в пределах от 300 до 1200 мкВ (в за­ висимости от функциональных особенностей исследуемых мышц).

Функциональные возможности, а также методические особенно­ сти глобальной ЭМГ обусловили ее широкое применение в клинике травматологии, ортопедии и протезирования. Суммарная ЭМГ по­ зволяет определить локализацию и степень изменения биоэлектри­ ческой активности мышц при разных видах травм и ортопедических заболеваниях. Она является объективным критерием при разработке новых адекватных методов хирургического и консервативного лече­ ния, оценке эффективности различных реабилитационных мероп­ риятий, изучении закономерностей восстановления и компенсации нарушенных функций.

Л о к а л ь н а я ЭМГ. Игольчатый электрод погружают в мышцу в точке проекции двигательной зоны, и при слабом сокращении мышечных волокон он отводит потенциалы действия двигательных единиц (ПДДЕ). Они являются результатом суммирования потен­ циалов действия находящихся около электродов мышечных волокон, входящих в эту двигательную единицу (ДЕ). ДЕ является функ­ циональной единицей нервно-мышечной системы, состоит из одного мотонейрона, его аксона и иннервируемых им мышечных волокон. У человека 420 000 ДЕ. Их количество широко варьирует в разных мышцах, причем их больше в мелких мышцах. Благодаря созданию новой аппаратуры для ЭМГ, а также разработке новых модификаций игольчатых электродов появилась возможность записывать потен­ циалы даже отдельных мышечных волокон, в результате чего зна­ чительно увеличилась диагностическая значимость метода.

ПДДЕ характеризуется такими параметрами, как амплитуда, длительность, количество фаз. Длительность отражает количество мышечных волокон, входящих в состав данной ДЕ, амплитуда — плотность мышечных волокон около электрода, форма — простран­ ственное расположение мышечных волокон в ДЕ. В норме в разных мышцах длительность ПДДЕ находится в диапазоне от 7 до 15 мс, амплитуда — от 300—400 мкВ до 1 мВ; ПДДЕ имеет не более 4 фаз.

В клинике травматологии и ортопедии игольчатая миография имеет наибольшее значение в диагностике невропатии разного генеза при травмах нервных стволов. На основании результатов изучения

155

средней длительности ПДДЕ разработаны 5 миографических стадий денервационно-реиннервационного процесса [Гехт Б. Н., Касаткина Л. Ф., 1980, 1984], позволивших проследить глубину денервации при травмах нервов и ход реиннервационного процесса как на фоне консервативной терапии, так и после различных оперативных вме­ шательств на нервных стволах. Запись и анализ ПДДЕ, несомненно, дают также полезную информацию при различных мышечных про­ цессах.

Э л е к т р о н е й р о м и о г р а ф и я . ЭНМГ — комплексный метод исследования, включающий:

1)регистрацию и анализ параметров ВП мышцы (М-ответ, J-волна, Н-рефлекс) и нерва (ПД нерва) — латентный период, форма, амплитуда и длительность;

2)определение количества функционирующих двигательных единиц;

3)определение скорости проведения импульса (СПИ) по двига­ тельным и чувствительным волокнам периферических нервов;

4)подсчет и анализ ряда коэффициентов — краниокаудального

имотосенсорного, коэффициента асимметрии, коэффициента откло­ нения от исходной величины показателя;

5)определение характера изменения мышечного ответа под вли­ янием ритмической стимуляции одиночными, спаренными или се­ рийными стимулами с целью установления нервно-мышечной синаптической передачи.

Вдеятельности ортопедо-травматологических служб наиболее широко применяют методики изучения параметров М-ответа, Н-ре- флекса, ПД нерва, количества функционирующих ДЕ, СПИ по двигательным и чувствительным нервным волокнам.

Воснове метода определения СПИ лежит стимуляция нерва в двух точках, находящихся на определенном расстоянии друг от друга, что позволяет определить период времени, в течение которого волна возбуждения проходит между точками стимуляции, а затем

иСПИ. Указанный метод определения СПИ применим для иссле­ дования практически любого доступного нерва, но в клинической практике чаще исследуют на руке — срединный, локтевой, лучевой нервы, на ноге — большеберцовый, малоберцовый, седалищный. Стимуляция некоторых нервов конечностей возможна в трех—че­ тырех точках от проксимального до дистального отдела, поэтому можно определить СПИ в двух—трех сегментах нерва, например срединного и локтевого. Топография других нервных стволов по­ зволяет стимулировать их лишь в двух точках. В тех случаях, когда электрическое раздражение нерва возможно только в одной точке, о СПИ косвенно судят по длительности латентного периода ВП.

Методики определения СПИ до двигательным и чувствительным нервным волокнам, а также формулы для их расчета представлены

вмонографии по клинической электромиографии Л. О. Бадаляна и

И.А. Скворцова (1986). Показатели СПИ в норме неоднозначны у разных авторов, однако общепринятой считается нижняя граница нормы для нервов верхних конечностей — 50 м/с, для нервов

156

Г Л А В А 8

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В травматологии и ортопедии, как и в большинстве других от­ раслей медицины, качество и своевременность диагностики забо­ леваний зависят от объема биохимических исследований. Метабо­ лический подход создает уникальную в методологическом отношении возможность оценить значение научного видения бо­ лезни.

Травму получает, как правило, человек, у которого имеется какое-либо отклонение в функции внутренних органов. Операция вызывает дополнительную нагрузку на метаболические системы, поэтому больного травматологического станционара можно рас­ сматривать как имеющего три болезни одновременно: измененный физиологический фон, травматическую и послеоперационную бо­ лезни. Теоретически правильнее каждого больного оценивать как новое патохимическое состояние организма, требующее на прак­ тике индивидуализированной метаболической и фармакологической коррекции. При этом без многосторонней и динамической оценки метаболического статуса организма пострадавшего невозможно обеспечить рациональную фармакотерапию, оптимальный режим восстановления функций органов и систем. Объем обследования на практике лимитируется возможностями лаборатории и эконо­ мическими факторами. В идеале биохимическая диагностика дол­ жна служить фундаментом клинической оценки состояния орга­ низма, резервных и адаптационных возможностей органов и си­ стем, глубины нарушения структуры и функции тканей и клеток.

Отклонение метаболического параметра от нормы имеет в кли­ нической практике различную информативность. В некоторых, еще сравнительно редких для травматологии и ортопедии случаях ди­ агностика полностью зависит от результатов биохимического ис­ следования, которые являются необходимым и достаточным фак­ том, обосновывающим диагноз. В качестве примера можно при­ вести обнаружение гомогентизиновой кислоты в моче при алкаптонурии или диагностику большинства других наследственных метаболических заболеваний скелета. Чаще биохимический симп­ том является ведущим в процессе диагностики: соответствующий анализ необходим, но недостаточен для установления диагноза. Так, диагноз подагры не может быть окончательным без выявления повышенного содержания мочевой кислоты в сыворотке крови; идиопатическая гиперфосфатазия не может быть диагностирована,

158

если не установлено повышение активности щелочной фосфатазы. Однако и тот, и другой биохимические симптомы встречаются при многих заболеваниях и состояниях и необходима комбинация клинических и метаболических параметров, чтобы осуществить дифференциальную диагностику. Нередко, например при желту­ хах, ее проведение является прерогативой биохимической диагно­ стики.

Несомненным преимуществом биохимического симптома перед клиническим является его «количественность». Благодаря цифровому выражению результата анализа величина отклонения метаболиче­ ского параметра служит мерой объективной оценки активности и степени тяжести процесса. Так, повышение активности аминотрансфераз в крови имеет сравнительно небольшую дифференциальнодиагностическую информативность, но динамику активности этих ферментов широко используют для оценки интенсивности повреж­ дения тканей и течения патологического процесса, в том числе для контроля за эффективностью лечения. Биохимический симптом при­ меняют также для установления прогноза. Известна, например, высокая прогностическая информативность уровня молочной кисло­ ты в крови при шоке. Прогностическая значимость биохимического исследования возрастает при использовании не одного, а нескольких метаболических параметров. Особое значение имеет метаболический контроль за состоянием организма в реаниматологии, при гемотрансфузиях, парентеральном питании, хотя и в данных случаях проведение динамического биохимического исследования сдержива­ ется из-за несовершенства или отсутствия многих экспресс-методов и приборов.

Одно из важнейших достоинств клинико-биохимического под­ хода к диагностике — возможность выявления доклинических стадий развития заболевания, распознавания продромальных со­ стояний. Так, диагностика рахита и рахитоподобных заболеваний по изменению параметров регуляции фосфорно-кальциевого обмена возможна задолго до появления симптомов костной пато­ логии. На этом свойстве основываются пренатальная диагно­ стика и диспансеризация больных с метаболическими заболевани­ ями скелета.

Привести все биохимические изменения, представляющие ин­ терес для клинициста ортопедо-травматологического стационара, даже в схематической форме невозможно. В приводимую ниже схему включены параметры, наиболее четко используемые в на­ учно-исследовательских институтах и клиниках травматологии и ортопедии. Большинство из них входит в обязательный минимум лабораторных исследований. Вместе с тем приведены биохимиче­ ские исследования, которые не проводят во многих клиниках, но без них диагностика ортопедо-травматологических заболеваний и состояний затруднительна или невозможна. В перечень метаболи­ ческих симптомов не включены многие параметры оценки эндо­ кринологического статуса больного, которые определяют в радио­ иммунологических лабораториях. Они принципиально важны для

159

.