Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 1. Шапошников Ю.Г

направлении по отношению к акромиону. При ушибах сустава без нестабильности скопление выпота в капсуле сустава приводит к ее выбуханию.

Изменения в суставной полости и сумках плечевого сустава чаще всего встречаются при ревматических заболеваниях. На дорсальном горизонтальном срезе в случае сочетания артрита и бурсита подостная мышца имеет более четкие контуры, чем в норме.

Ультрасонографическая диагностика заболеваний и поврежде­ ний тазобедренного сустава. Диагностическое значение ультрасонографии тазобедренного сустава (ТБС) варьирует в зависимости от возраста обследуемого. Наиболее информативными являются ис­ следования ТБС у новорожденных и детей раннего возраста. В более поздние сроки ультрасонография служит дополнительным методом по отношению к рентгенографии.

детей раннего возраста (до 1 года) используют пеленальный столик, а также два валика диаметром 10—12 см и длиной до 40 см. Ребенок лежит на боку между этими валиками, ручки удерживает мать или ассистент, ножки зажаты валиками и придерживаются рукой ис­ следователя.

Удобнее в работе линейный датчик с достаточной длиной рабочей поверхности. Датчик устанавливают на область ТБС строго во фрон­ тальной плоскости по линии, проходящей через вершину большого вертела (основная проекционная линия). При правильной установке датчика на экране монитора появляется изображение среза ТБС (рис. 10.2). Слева (латерально) располагается первая опознаватель­ ная точка — большой вертел (3) и шеечная часть бедренной кости, справа (медиально) — латеральная часть подвздошной кости (8). Вторая опознавательная точка (влево по экрану) — верхний костный край вертлужной впадины (7). Латеральная стенка подвздошной кости (6) представлена на экране в виде эхопозитивной структуры, расположенной параллельно верхнему краю монитора. В центре экрана определяется округлое эхогенное образование — головка бедренной кости (1). В возрасте 2—3 мес в норме в центре головки появляется эхопозитивная структура, соответствующая точке око­ стенения. Сверху головка ограничена капсулой (9), латерально (справа по экрану) — лимбусом (2), снизу она ограничена еще одной костной структурой — нижним краем вертлужной впадины — третья опознавательная точка (6). Описанные опознавательные точ­ ки особенно необходимы для ориентации при исследовании с по­ мощью секторального датчика. После того как на эхограмме ТБС найдены основные опознавательные структуры (головка, верхний и нижний костные края подвздошной кости, лимбус), переходят к следующему этапу — проведению линий и измерению углов между ними. Основная линия (ОЛ) проходит через верхний костный край от латеральной стенки подвздошной кости, линия костной крыши (ЛКК) соединяет верхний и нижний края суставной впадины, линия хрящевой крыши (ЛХК) идет от верхнего костного края через центр

202

Рис. 10.2. Тазобедренный сустав (схема).

ОЛ — основная линия; ЛКК — линия костной кры­ ши; ЛХК — линия хрящевой крыши; 1 — хрящевая головка бёдра; 2 — хрящевая крыша и лимбус; 3 — большой вер­ тел; 4 — шеечная часть бед­ ра; 5 — У-образный хрящ; б—7 — крыша вертлужной впадины; 8 — латеральный контур подвздошной кости; 9 — капсула тазобедренного сустава; 10 — мышечная пе­ регородка. Объяснение в тек­ сте.

лимбуса. Между ОЛ и ЛКК образуется угол костной крыши (а), который характеризует степень оссификации костной крыши сус­ тавной впадины, в норме а г 60°. Между ОЛ и ЛКК образуется угол хрящевой крыши (fi), в норме 55° ^р s 70°.

Дополнительную информацию о стабильности ТБС позволяет получить функциональное УЗИ сустава (провокационный тест), во время которого производят сгибание ножки ребенка до 90°, макси­ мальное приведение и внутреннюю ротацию. Датчик во время про­ ведения теста жестко фиксируют в области ТБС (см. выше) и не смещают во время движения ножки. В норме головка бедренной кости находится в суставной впадине и при пассивных движениях ее положение в суставе изменяется незначительно.

Показания — наличие клинических признаков нарушения фор­ мирования ТБС.

У л ь т р а с о н о г р а ф и ч е с к а я с е м и о т и к а н а р у ш е н и й ф о р м и р о в а н и я т а з о б е д р е н н о г о с у с т а в а. Основными ди­ агностическими признаками патологического развития ТБС служат признаки дисплазии: дефект верхнего края костной крыши в виде ступеньки, овальная форма головки, положительный провокацион­ ный тест; нарушение геометрических характеристик а < 60°, р > 70°; полная инконгруэнтность ТБС, головка бедренной кости находится вне суставной впадины.

На основании данных патологических знаков (Graf) были опи­ саны 4 типа ТБС у новорожденных и детей раннего возраста.

Ти п 1. Полностью зрелый ТБС. Верхний костный край или угловой (1А), или слегка закруглен (1Б), хрящевая крыша треу­ гольной формы, с узким (1А) или широким (1А) основанием, пол­ ностью покрывает головку, а "60°, р<55° (1А), р>55° (1Б).

Ти п 2А, В. О физиологической задержке оссификации верхнего костного края можно говорить только в том случае, если нет уль­ тразвуковых признаков дисплазии (ступенчатый дефект костного края, патологическая подвижность головки). На сонограмме выяв-

203

ляется округлый костный край ацетабулярной ямки. Хрящевая кры­ ша с широким основанием, покрывает головку на 50°<sz<60°, 0<7О°. Через 1—2 мес этот тип переходит в тип 1. Считают, что если 2-й тип ТБС выявлен при рождении или до 3 мес, то у ребенка тип 2А, если после 3 мес, —. тип 2В.

Ти п 2С (предвывих). Соотношение между костным и хрящевым покрытиями смещается в сторону мягкого, склонного к деформациям хряща. Верхний костный край значительно закруглен, но при этом хрящевая крыша все еще покрывает головку. В том случае, если при повторном УЗИ спустя 3—4 мес установлено, что этот тип перешел в 1-й, то чаще всего это значит, что имеет место один из вариантов развития ТБС. Однако если при первичном УЗИ допол­ нительно выявляют описанные выше признаки дисплазии, то сразу приступают к лечению. При выявлении через 3 мес после первичного УЗИ типа 2С ТБС (до этого ультразвуковые признаки дисплазии не были обнаружены) ребенка также следует лечить.

Ти п 3 (подвывих). ТБС занимает пограничное положение. Контур костной крыши нечеткий, верхний костный край уплощен, хрящевая крыша расширена, смещена и не может обеспечить кон­ центрическое состояние сустава. По мере повышения давления го­ ловки бедренной кости на хрящевую крышу происходит ее струк­ турная перестройка, хрящевые клетки исчезают и замещаются коллагеновыми волокнами и фибриллами. Это выражается в том, что эхошютность деформированной хрящевой крыши увеличивается. Та­ кое состояние хрящевой крыши специально выделяют как тип ЗВ, подчеркивая тем самым запущенность нелеченой патологии ТБС. Угол а при типе 3 меньше 43°, а угол /? больше 70°. Таким образом, если при первичном осмотре выявлен 3-й тип ТБС, необходимость лечения не оспаривается. Тем не менее этот тип можно рассмат­ ривать как пограничный вариант развития ТБС, и в этом случае через 5—6 мес он переходит в тип 1. В связи с этим при таком ТБС его необходимо тщательно осмотреть, решить, имеются ли ультразвуковые признаки дисплазии, сопутствующая патология, в частности неврологические симптомы, и только тогда поставить вопрос об адекватном лечении ребенка.

Т и п 4 (вывих). Явная патология. Головка бедренной кости находится вне суставной впадины. Вопрос о необходимости ортопе­ дического пособия не обсуждается.

контингента больных, значительно отличается от описанной выше методики, применяемой при обследовании у новорожденных. При выполнении исследования добиваются получения на экране монитора изображения, соответствующего модифицированному сагиттальному срезу, который проходит через ось головки бедренной кости. Больной лежит на спине, колени и бедра — в положении небольшой наружной ротации, датчик расположен на вентральной поверхности бедра, центрирован по оси, мысленно проведенной через шейку бедренной кости.

204

Рис. 10.3. Сканирование тазобедренного сустава.

1 — вентральный край вертлужной впадины; 2 — головка бедренной кости; 3 — зона роста; 4 — метафиз бедренной кости; 5 — шейка бедра; 6 — суставная капсула; 7 — каудальная часть вентрального заворотка; 8 — диафиз бедренной кости; 9 — подвздошнопоясничная мышца; 10 — портняжная мышца; 11 — четырехглавая мышца. Объяснение в тексте.

При правильной установке датчика на экране монитора четко определяется контур головки и шейки бедренной кости (рис. 10.3). У детей на контуре головки имеется выемка, соответствующая зоне роста. Выше контура костных образований капсула ТБС представ­ лена четко отграниченной эхопозитивной структурой, между кон­ туром головки и суставной капсулой визуализируется эхонегативный нижний заворот шеечной части капсулы ТБС. Расстояние между костным контуром и суставной капсулой в норме составляет 5,1 ±0,7 мм, разница в величине этого расстояния, определенного на правом и левом бедре, не превышает 1,0 мм.

Дополнительную информацию о взаимоотношениях костного кон­ тура и суставной капсулы позволяет получить функциональные пробы проведения УЗИ в положении максимальной внутренней и наружной ротации бедер.

Показания — клинические признаки синовита ТБС, болезнь Пертеса, асептический некроз головки бедренной кости, ревмато­ идный и инфекционные артриты.

Ультразвуковая семиотика повреждений и заболеваний тазо­ бедренного сустава. Основными признаками, свидетельствующими

опатологии ТБС, при УЗИ являются:

1)увеличение расстояния между костным контуром и суставной капсулой более 7 мм или различие в величине этого расстояния в правом и левом суставах более 1 мм;

2)деформация костного контура головки и шейки бедренной

кости;

3)уменьшение четкости и однородности зоны роста у детей. Менискосонография. Ультрасонографическая симптоматика па­

тологических процессов, поражающих ткани коленного сустава (мышцы и их сухожилия, серозные сумки, суставная капсула), незначительно отличается от признаков, характеризующих патоло­ гию ПС и ТБС.

Анатомической особенностью коленного сустава является наличие менисков — хрящевых пластинок трехгранной формы, расположен-

205

ных между суставными поверхностями и проникающих на опреде­ ленное расстояние в суставную полость. Наружный край мениска срастается с суставной сумкой, внутренний заострен в форме клина

иобращен в полость сустава. Данное образование играет роль буфера

ипридает большую конгруэнтность костным выступам. Поражения

изаболевания менисков являются одной из наиболее частых причин болей в коленном суставе.

Методика и с с л е д о в а н и я . В начале исследования больной находится в положении лежа на животе, ноги слегка согнуты в коленях. Датчик располагают в области подколенной ямки парал­ лельно длинной оси нижней конечности в месте максимальной пуль­ сации артерии, определяемой пальпаторно, и на экране монитора эта позиция служит для определения правильного положения дат­ чика. Под контролем руки исследователя датчик смещают по про­ екции суставной щели медиально до того момента, когда на экране появится клиновидная эхопозитивная структура умеренной интен­ сивности, соответствующая заднему рогу внутреннего мениска. За­ тем больной поворачивается на бок на стороне поражения, сгибает ногу в колене до 40—60°, датчик располагают в проекции суставной щели над промежуточной частью мениска и постепенно смещают кпереди до того момента, когда на экране монитора визуализируется структура переднего рога. Аналогично проводят исследование на­ ружного мениска.

Показания — повреждения и дегенеративные, изменения мени­ сков.

У л ь т р а с о н о г р а ф и ч е с к а я с е м и о т и к а п о в р е ж д е ­ ний и з а б о л е в а н и й м е н и с к о в к о л е н н о г о сустава. 1. Линейная структура повышенной эхоплотности между суставны-

Рис 10.4. Сканирование коленного сустава.

1 — бедренная кость; 2 — большебериовая кость; 3 — мениск; 4 — отек, выпот; 5 — разрыв; б — поврежденная часть мениска; 7 — капсула; 8 — дегенеративные изменения. Объяснение в тексте.

206

ми поверхностями бедренной и большеберцовой костей соответствует неполному разрыву мениска.

2.Лентовидная эхонегативная структура между суставными по­ верхностями бедренной и большеберцовой костей соответствует пол­ ному разрыву с дислокацией поврежденной части мениска и обра­ зованием гематомы.

3.Негомогенное повышение эхоплотности является следствием дегенеративных изменений менисков.

4.Затрудненная визуализация менисков или эхонегативный «об­ руч», охватывающий мениск со всех сторон, обусловлен наличием выпота в полости коленного сустава (рис. 10.4).

10.2. ДОППЛЕРОГРАФИЯ

Ультразвуковые методы исследования заняли одно из ведущих мест

всовременной клинической медицине. Этому способствовал ряд факторов, прежде всего достоверность получаемых результатов, неинвазивность, доступность и относительная простота процедуры. Ее можно повторять неоднократно, не причиняя вреда обследуемому.

Вклинической практике для диагностики поражений перифери­ ческих сосудов чаще всего используют приборы, работающие в постоянном режиме излучения ультразвуковых колебаний частотой от 2,5 до 10 МГц. В последнее время отдают предпочтение приборам с направленной регистрацией кровотока. Колебания низкой частоты (2,5—5 МГц) лучше других проникают в ткани и предназначены для исследования нижней полой вены, аорты, подвздошных и бед­ ренных сосудов. Высокочастотное излучение (5—10 МГц) проникает

вткани на небольшую глубину, поэтому их используют для опре­ деления кровотока в поверхностно расположенных сосудах. Основ­ ными достоинствами данных приборов являются простота эксплуа­ тации, портативность, возможность использования в любых усло­ виях, а также большой объем информации о кровотоке как в ар­ териях, так и в венах.

Т е х н и к а и с с л е д о в а н и я п е р и ф е р и ч е с к и х сосудов. Датчик прибора устанавливают в проекции исследуемого сосуда. Ис­ пользуют различные углы наклона его к оси сосуда (45°, 60°, 90°, 105°, 135°), что имеет значение при расчете линейной скорости кровотока.

При аускультативной оценке кровотока произвольно меняют угол наклона датчика до появления максимального звука. Исследуют определенные зоны, а именно: в проекции подвздошной, общей бедренной, поверхностной бедренной, задней большеберцовой арте­ рий и тыльной артерии стопы (рис. 10.5).

Стандартные положения датчика при исследовании магистраль­ ных артерий нижних конечностей.

Н-1 — точка определения кровотока в наружной подвздошной артерии (на 5 см выше пупартовой связки по перпендикуляру, восстановленному к границе ее средней и медиальной третей);

Н-2 — общая бедренная артерия (ниже пупартовой связки на границе ее средней и медиальной третей);

207

Рис 10.5. Стандартные положения датчика при исследовании магист­ ральных сосудов нижних конечностей с помощью ультразвуковой допплерографии. Объяснение в тексте.

Н-3 — проксимальный от­ дел поверхностной бедренной артерии (граница средней и верхней третей бедра по ли­ нии, разграничивающей пе­ реднюю и медиальную повер­ хности) ;

Н-4 — дистальный отдел поверхностной бедренной ар­ терии (средняя линия меди­ альной поверхности бедра на 5—7 см выше медиального мыщелка бедренной кости);

Н-5 — дистальный отдел глубокой артерии бедра (над сухожилием латеральной пор­ ции четырехглавой мышцы бедра, на 5—7 см выше лате­ рального мыщелка бедренной кости);

Н-6 — подколенная арте­ рия (в подколенной ямке, по средней линии, на 5—7 см дистальнее линии коленного су­ става);

Н-7 — проксимальный от­ дел передней большеберцовой артерии (граница средней и

верхней третей голени, латеральнее передней поверхности большеберцовой кости);

Н-8 — проксимальный отдел задней большеберцовой артерии (параллельно точке Н-6, на 1 см медиальнее большеберцовой кости); Н-9 — дистальный отдел передней большеберцовой артерии (сре­

динная линия передней поверхности голеностопного сустава);

Н-10 — дистальный отдел задней большеберцовой артерии (по­ зади медиальной лодыжки);

Н-11 — тыльная поверхность стопы (латеральнее длинного раз­ гибателя большого пальца);

Н-12 — малая берцовая артерия (кпереди от латеральной ло­ дыжки) .

Исследование проводят на симметричных участках обеих конеч­ ностей. Техника исследования вен не отличается от определения кровотока в артериях. Датчик устанавливают в проекции исследу-

208

емой вены, после чего осуществляют аускультативную и графиче­ скую оценку интенсивности шумов.

Для оценки получаемых данных используют два вида информа­ ции: 1) сигналы кровотока — допплеровского сдвига, регистрируемые аускультативно и графически в виде кривых; 2) значение регио­ нарного систолического давления на различных уровнях конечности (РСД). Широко используются аускультативный анализ допплеров­ ского сигнала. При определении артериального кровотока в норме он всегда многофазен, фиксируется на всем протяжении магист­ ральных артерий конечности. Венозный шум низкочастотный, «ду­ ющий», волнообразный, синхронен с дыханием. Он регистрируется на крупных венах: подвздошных и бедренных, реже на подколенных и глубоких венах голени.

Проводят оценку А-волн и S-волн. S-волны отражают спонтанный кровоток в венах, усиливающийся при выдохе и уменьшающийся при вдохе, А-волны — увеличение венозного кровотока при компрессии дистальных отделов конечности. Кроме того, применяют дистальную и проксимальную компрессионные пробы, пробу Вальсальвы и оцени­ вают увеличение регистрируемых волн при глубоком дыхании.

При графической записи проводят качественную и количествен­ ную оценку показателей кривой артериального и венозного крово­ тока. При этом наиболее информативными в определении нарушений гемодинамики являются показатели максимальной линейной скоро­

Vcp — средняя скорость кровотока (см/с);

у

Ускорение = — (см/с);

А

Рис. 10.6. Нормальная допплеровская пульсовая кривая. Объяснение в тексте.

209

Замедление - -£• (см/с2);

О

Пульсовой индекс (ПИ) - —^—-.

Vcp

Измерение регионарного систолического давления (РСД) — дру­ гой важный метод оценки артериального кровотока. Для объектив­ ного сравнения показателей РСД применяют индекс регионарного систолического давления (ИРСД), предложенный Winspr (1950), — процентное соотношение систолического давления в артериях ниж­ них конечностей к систолическому давлению в плечевой артерии. Доказано, что этот показатель в значительной степени чувствителен

кразличным окклюзивным и стенотическим поражениям артерий.

10.3.ТЕРМОГРАФИЯ

Внастоящее время накоплен большой опыт применения термографии в диагностике различных хирургических заболеваний. С помощью этого метода можно определить состояние гемодинамики в системе микроциркуляции и выявить окклюзионные процессы в перифери­ ческих сосудах. В связи с этим в последнее время термография нашла применение для оценки состояния периферического крово­ обращения, микроциркуляции и состояния метаболизма в тканях при различных видах травм, для контроля за ходом репаративных процессов и эффективностью проводимого лечения.

При изучении микроциркуляции и метаболизма в тканях у больных с переломами костей нижних конечностей применяют теп­ ловизор AGA-780 (Швеция), который позволяет получать чернобелое изображение исследуемого объекта, причем в комплект входит и цветной монитор. Тепловизор AGA-780 является быстродейству­ ющей системой воспроизведения термоизображения. Наряду с этим он оснащен системой блоков для проведения обработки температур­ ных данных. При динамическом обследовании больных необходимо соблюдать стандартные правила записи: использовать постоянное расстояние между объектом исследования и объективом камеры, а также один и тот же диапазон температурных измерений прибора. Запись термоизображения проводят в основном в прямых проекциях, но в случае необходимости могут быть использованы прямые и боковые проекции.

Результаты многочисленных исследований, проведенных с по­ мощью тепловизионной техники, позволили прийти к выводу о необходимости в каждом конкретном случае проводить как качест­ венный, так и количественный анализы термоизображения.

Воснову качественной оценки термоизображения положен прин­ цип симметричного распределения температурных полей относи­ тельно срединной линии тела. Визуальная, или качественная, оценка позволяет выявить очаг повышенного теплоизлучения и дать его характеристику по следующим параметрам: анатомическая локали­ зация, размер, форма, структура, степень излучения. Обязательно

210

проводят оценку не только центрального теплоизлучения, но и периферического, которое во многих случаях является одним из критериев правильной оценки термоизображения. Качественная оценка термоизображения в системе AGA-780 характеризуется мно­ гоплановостью. Исследователю предоставляется возможность прово­ дить температурный анализ на экране черно-белого изображения, цветного монитора, термопролиферирующего устройства и т. д.

Кроме качественного анализа, осуществляют количественную оценку термоизображения. В настоящее время существуют три спо­ соба такой оценки:

1) сравнительная оценка температур на участках, расположенных симметрично относительно средней линии тела человека;

2)измерение температуры в патологическом очаге и на близле­ жащих участках тканей;

3)сопоставление измеренных температур с данными, получен­ ными при обследовании здоровых людей (контрольная группа).

Изучение количества теплоизлучения, как и визуальная оценка термограмм, необходимо при динамическом наблюдении за крово­ снабжением сегмента конечности при проведении хирургического или консервативного лечения.

10.4. РЕОВАЗОГРАФИЯ

Реовазография — один из основных методов исследования пери­ ферического кровообращения. Это бескровный метод, принцип ко­ торого состоит в регистрации колебаний электрического сопротив­ ления живых тканей, обусловленных изменениями кровенаполне­ ния их при каждой пульсовой волне. Для преодоления большого поляризационного сопротивления, а также электрического сопро­ тивления кожных покровов при реовазографии используют токи высокой частоты.

Реовазография — один из методов функционального исследова­ ния, обладающий многими достоинствами прямых и косвенных спо­ собов регистрации гемодинамических параметров. Кровь характе­ ризуется более высокой электропроводностью, чем остальные ткани, поэтому увеличение кровенаполнения приводит к уменьшению элек­ трического сопротивления на данном участке тела, уменьшение кровенаполнения — к увеличению сопротивления.

Таким образом, величина реовазографических волн определяется пульсовыми объемными изменениями артерий: при изменении про­ света артерий изменяется вид реографической кривой.

Запись реограмм проводят на трех- и шестиканальном электро­ кардиографе аппарата «Галилео» (Италия) с реографическими бло­ ками. Для регистрации продольной реографической кривой исполь­ зуют свинцовые циркуляторные электроды. Их покрывают одним слоем марли, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия, кожу предварительно обрабатывают спиртом. Электроды наклады­ вают на обе конечности симметрично по сегментарному принципу. Запись реограмм проводят при горизонтальном положении пациента,

211