Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 2. Шапошников Ю.Г

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

В 3 ТОМАХ

Под редакцией члена-корр. РАМН Ю. Г. ШАПОШНИКОВА

В

МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997

(31*3

ТРАВМАТОЛОГИЯ

том2

й

МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997

ББК 54.48 -Д Т65

УДК 616-001

А в т о р ы: Г. М. Бурмакова, канд. мед. наук, И. Р. Воронович, проф., И. В. Гончаренко, д-р мед. наук, И. Г. Гришин, проф., В. Н. Гурьев, проф., Р. Д. Датиашвили, д-р мед. наук, М. Г. Диваков, д-р мед. наук, А. В. Каплан, проф., В. В. Ключевский, проф., Н. И. Кондрашин, проф., Г. П. Котельников, д-р мед. наук, А. Ф. Крас­ нов, акад. РАМН, В. В. Кузьменко, проф., Р. И. Меркулова, канд. мед. наук, С. П. Миронов, проф., В. Ф. Мирошниченко, канд. мед. наук, В. П. Немсадзе, проф., А. К. Орлецкий, канд. мед. наук, В. П. Охотский, проф., А. М. Петренко, канд. мед. наук, Л. П. Со­ ков, проф., Д. И. Черкес-Заде, проф., Ю. Г. Шапошников, чл.-корр. РАМН, проф., Н. А. Шестерня, проф.

- <Ш?Ш-

Травматология и ортопедия/Руководство для врачей. Т65 В 3 томах. Т. 2/Под ред. Ю. Г. Шапошникова. — М.: Меди­

цина, 1997. — 592 с: ил. ISBN 5-225-02669-9

Во втором томе приведена классификация механических травм. Детально рассмотрены диагностика и лечебная тактика при травме, комбинированных и огнестрельных повреждениях костей, суставов и магистральных сосудов. Описаны принципы реплантации, ампутаций и реконструкции культей ко­ нечностей.

Для травматологов и ортопедов.

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕХАНИЧЕСКИХ ТРАВМ

Механическая травма представляет собой повреждение тканей, ча­ стей тела, органов и других анатомических образований в результате воздействия внешней механической силы. Чаще всего встречается острая, внезапно возникающая травма. В отличие от острой бывают травмы хронические (микротравмы), при которых изменения в тка­ нях развиваются медленно, под влиянием незначительных и часто повторяющихся факторов воздействия. Суммирующиеся микротрав­ мы приводят к стойким местным патологическим изменениям в анатомических образованиях соответствующей области. Примером могут служить профессиональные крепитирующие тендовагиниты, дегенеративные изменения в пяточном (ахилловом) и других сухо­ жилиях, эпикондилиты, бурситы и т. п.

Виды острых механических травм весьма многообразны, а диа­ пазон тяжести повреждений тканей и органов в результате трав­ мирующей силы большой — от незначительных и малочувствитель­ ных нарушений (ушибы, подкожные гематомы, ссадины, небольшие поверхностные раны и т. п.) до тяжелых: обширные и глубокие раны, переломы костей, отрывы конечностей, повреждения внут­ ренних органов.

Характер повреждений при острой травме, с одной стороны, зависит от массы (величины, объема, формы), скорости движения, направления и продолжительности действия травмирующей силы, с другой — от локализации, анатомо-физиологических особенностей поврежденных образований.

Вразличных отраслях народного хозяйства (в промышленности

исельском хозяйстве) часто наблюдаются типичные виды травм. Специфические виды травм свойственны также различным видам спорта. Отличительные черты имеют дорожно-транспортные травмы, наблюдающиеся в связи с наездом и столкновениями средств транс­ порта (автомобильный и др.). Особое место занимают массовые поражения при железнодорожных катастрофах, землетрясениях, об­ валах в шахтах, обрушивании многоэтажных домов при взрывах, бомбардировках городов и других обстоятельствах. Специфичны ра­ нения различными видами огнестрельного оружия (пулевые, оско­ лочные, минные и др.). Травма, наблюдающаяся у людей разных возрастных групп (дети, пожилые люди), а также на улицах при пешеходном движении, например при падении в зимнее время года, также имеют свои особенности.

Взависимости от вида анатомических структур, тканей, органов

ихарактера патологических нарушений, возникающих под влиянием

5

травмирующего механического фактора, различают следующие по­ вреждения:

1) повреждения мягких тканей: ушибы, подкожные гематомы, ссадины кожи, раны (рубленые, колотые, ушибленные, рваные, огнестрельные и др.), разрывы, отрывы сухожилий, мышц и др.;

2)повреждения связочно-сумочного аппарата суставов: растяже­ ния и разрывы связочного аппарата голеностопного сустава, гемар­ трозы, разрывы менисков и связок коленного сустава и др.;

3)травматические вывихи во всех суставах, среди них первое место занимают вывихи плеча;

4)переломы костей, чаще всего переломы костей конечностей;

5)повреждения внутренних (полостных) органов: черепа, груди

иживота (брюшной полости и забрюшинного пространства). Патологические изменения и процессы, возникающие в связи с

травмой, сопровождаются разным уровнем выраженности местной и общей реакций организма. Интенсивность и особенности рас­ стройств, вызванных повреждением разных органов, и течение трав­ матической болезни определяются силой воздействия повреждаю­ щего фактора, локализацией повреждения(й), характером наруше­ ний различных функциональных систем организма, возрастом по­ страдавшего (дети, пожилые люди), общим состоянием в момент травмы, резервными силами и компенсаторными возможностями организма.

По степени тяжести различают следующие виды повреждений: 1) легкие — незначительные повреждения, обычно скоро и бесследно заживающие; 2) средней тяжести — не опасные для жизни, но требующие более длительного срока лечения; с временной нетру­ доспособностью; 3) тяжелые, создающие в определенной мере угрозу жизни, или травма, влекущая потерю какого-либо органа либо его функции, а также повреждения, требующие длительного лечения и приводящие к стойкой утрате трудоспособности; 4) крайне тяжелые повреждения — несовместимые с жизнью, которые приводят к не­ посредственному или в ближайшее время после получения травмы смертельному исходу.

Общая реакция организма при легких повреждениях в большин­ стве случаев клинически не проявляется или маловыражена и ско­ ропреходяще (например, побледнение, кратковременная потеря со­ знания, обморок). При более тяжелых травмах в остром периоде травматической болезни отмечаются нарушения функции жизненно важных органов и систем: центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и др. Иногда вна­ чале слабопроявляющаяся реакция организма (скрытая форма) мо­ жет развиться и привести к тяжелому состоянию пострадавшего. Общая реакция проявляется в виде потери сознания, обморока, коллапса, шока (I, II, III степени), разной степени острой анемии, травматической токсемии и нарушений функции жизненно важных органов и систем.

В зависимости от состояния и степени нарушения функции жиз­ ненно важных органов и систем обычно оценивают состояние по-

6

страдавшего как удовлетворительное; средней тяжести; тяжелое; крайне тяжелое (имеется сомнительная возможность спасти постра­ давшего); критическое (неизбежен смертельный исход).

Местные и общие патологоанатомические и функциональные нарушения, вызванные непосредственно травмой, называют пер ­ в и ч н ы м и . Изменения, нарушения и осложнения, возникающие в процессе развития травматической болезни, называют вто­ р и ч н ы м и .

При разработке современной классификации механических травм дискутабельным является вопрос о терминологии, особенно в отно­ шении термина «политравма». Известны термины «polytrauma», «multiple injury (trauma)», «combined injury», «complex injury», «associated injury (trauma)». S. Ollernd и Н. Allgoweri (1983) провели опрос специалистов в клиниках различных стран и выяснили, что термин «политравма» трактуется по-разному. Например, в Ганновере считают, что «polytrauma» означает наличие тяжелых повреждений, из которых хотя бы одно угрожает жизни. В Швеции понятие «polytrauma» объединяет повреждения мягких тканей во многих участках тела, а также костей и паренхиматозных органов на фоне шока. В Швейцарии этим термином обозначают обширное полостное повреждение в сочетании с одним переломом длинной трубчатой кости (major fracture), травмы двух полостей или три крупных пере­ лома. Французские врачи подразумевают под словом «polytrauma» две и более травм конечностей, несколько повреждений внутренних ор­ ганов с дыхательной и циркуляторной недостаточностью. В США политравмой считают повреждения органов двух полостей в соче­ тании с двумя или более переломами, или повреждение органов одной полости с переломами двух и более костей, или повреждения костей во многих местах (минимум три длинные трубчатые кости). Относительно терминов «Associated trauma», «associated injury», ко­ торые на русский язык обычно переводятся как «сочетанные травмы», нет четкого и точного определения.

Аналогичная синонимия терминов имеет место в медицинской литературе на немецком языке, при этом используются термины «polytrauma», «mehrfachverletzung» (множественная травма), «schwermehrfachverletzung» (тяжелая множественная травма).

Как в медицинской литературе на английском языке, так и в немецком языке термин «polytrauma», ставший международным, разные авторы применяют при разнотипных политравмах.

Н. А. Батыров (1960), предложивший ряд классификаций «по­ литравмы», делит всех больных на четыре группы в зависимости от мероприятий, проводимых при различных повреждениях. D. Macioce (1960) при распределении больных с множественными переломами туловища и конечностей не учитывает при этом воз­ можность повреждений внутренних органов. Г. Д. Никитин и соавт. (1976) учитывают лишь переломы и не включают травмы других органов. Б. Д. Комаров (1976) выделяет переломы костей конечно­ стей и туловища, сочетающиеся с повреждениями внутренних ор­ ганов разной локализации.

7

В. Н. Бецишор (1985) предложил схему-классификацию множе­ ственных и сочетанных повреждений опорно-двигательного аппарата с буквенным и цифровым шифрами и лечебно-тактическую клас­ сификацию множественных переломов костей конечностей. Он счи­ тает, что для обозначения множественных переломов целесообразно применять термин «полифрактура».

Разнообразие в толковании терминов и построении классифика­ ции механической травмы затрудняет изучение литературы, научные исследования и объективную сравнительную оценку методов и ис­ ходов лечения.

По нашему мнению, классификация механических травм должна отвечать следующим требованиям:

1) быть достаточной для получения необходимой информации о пострадавшем:

а) общее состояние и общая тяжесть повреждения; б) особенности самого повреждения; в) анатомическая локализация повреждения;

2)быть единой для всех видов и вариантов механических травм;

3)исключать двусмысленность понятий и терминов, которые должны быть понятными и легко запоминающимися;

4)способствовать научным и статистическим разработкам, сис­ тематизации повреждений и методов лечения травм;

5)иметь диагностическую, лечебно-тактическую направлен­ ность, включать элементы прогнозирования. Служить основой при сортировке пострадавших при массовых поражениях в экстремаль­ ных условиях.

На III Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов в Москве (1975) были рассмотрены вопросы унификации терминологии и классификации механических травм. Предложенные нами термины, определения и клиническая классификация механических травм человека получили признание травматологов и ортопедов.

В классификации механических травм все повреждения делятся на изолированные, множественные и сочетанные. Все они могут быть составной частью комбинированных повреждений, т. е. травм, возникающих в результате действия двух и более разнородных поражающих факторов: механического и термического, химического

идр.

Ки з о л и р о в а н н ы м относятся повреждения в одной ана­ томической области или полости с повреждением внутренних органов или одного анатомо-функционального образования опорно-двига­ тельной системы. Исходя из этого, по локализации различают сле­ дующие группы повреждений: 1) головы (головного мозга, мозгового

илицевого черепа); 2) шеи и ее образований; 3) грудной клетки (ребра, грудина) и органов грудной полости и средостения; 4) живота (брюшная полость: печень, селезенка, тонкая и толстая кишка и

др.; забрюшинное пространство: почки и др.); 5) позвоночника (шейный, грудной и поясничный отделы); 6) таза и внутритазовых органов (мочевой пузырь и др.); 7) надплечья (ключица и лопатки); 8) плечевого сустава (суставная впадина лопатки, головка плечевой

8

ренной кости и шейки бедренной кости, являющейся частью тазо­ бедренного сустава, или перелом диафиза костей голени и лодыжек, являющихся элементами голеностопного сустава, и т. п. С клини­ ческой точки зрения такие повреждения различны по основным своим параметрам — симптоматическим, лечебно-тактическим и прогностическим, т. е. они имеют все клинические признаки не изолированного, а множественного повреждения.

Наоборот, травма в пределах одного анатомо-функционального образования, но в разных костях, относится к изолированным по­ вреждениям. Так, переломы мыщелков бедренной кости и мыщелков большеберцовой кости в пределах одного коленного сустава (т. е. одного анатомо-функционального образования) являются примером изолированной травмы. С клинической точки зрения следует выде­ лять изолированные травмы со многими переломами и считать их изолированными полифокальными повреждениями. Это двойные, тройные и т. д. диафизарные переломы, несколько переломов костей и других образований, образующих сустав. При этом в диагнозе необходимо отразить, какие ткани (кости, мениски, связки, сухо­ жилия и др.) повреждены.

Термин «сочетанная травма» предполагает повреждение одного или более внутренних органов наряду с переломами конечностей.

К с о ч е т а н н ы м п о в р е ж д е н и я м относятся поврежде­ ния внутренних органов двух или более полостей и анатомических пространств либо повреждения внутреннего органа наряду с изоли­ рованной или множественной травмой опорно-двигательного аппа­ рата. Сочетанными травмами внутренних органов являются перелом основания черепа и разрыв легкого; разрыв кишечника и почки; огнестрельное ранение органов грудной и брюшной полостей. При­ мерами сочетанных травм, включающих повреждения опорно-дви­ гательной системы, служат перелом бедра и повреждение и разрыв легкого; перелом костей таза и разрыв мочевого пузыря.

Переломы костей вместе с травмой магистральных сосудов и нервов по существу являются сочетанными травмами, однако этот термин употребляется условно и символизирует наличие травмы внутренних органов в сочетании с другими повреждениями. Поэтому перелом костей с одновременным повреждением сосудов и (или) нервов конечностей, чтобы исключить сходство и двусмысленность, следует называть переломом костей с сопутствующими или ослож­ ненными повреждениями сосудов и нервов.

При политравме очень важно в каждом случае сразу установить доминирующее (ведущее) повреждение, определяющее в остром пе­ риоде травматической болезни тяжесть состояния пострадавшего и требующее неотложных лечебных и оперативных вмешательств. Обычно наибольшую опасность для жизни при политравме пред­ ставляют тяжелые повреждения внутренних органов, реже — по­ вреждения опорно-двигательной системы. Исходя из этого, целесо­ образно с лечебно-тактической точки зрения выделить две группы политравмы: 1) с доминирующей (ведущей) травмой внутренних органов; 2) с доминирующей травмой опорно-двигательной системы

10