Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 2. Шапошников Ю.Г

Чтобы предупредить тромбоз вен, не следует загипсовывать паль­ цы при наложении гипсовой повязки на нижнюю конечность по­ страдавшим с переломами плюсневых костей, повреждением голе­ ностопного сустава, голени и бедра. Сгибая пальцы, больной может напрягать мышцы голени. Это предупреждает атрофию мышц и тугоподвижность в суставах.

Атрофию мышц, тугоподвижность в суставах и остеопороз пре­ дупреждают, обеспечивая раннюю нагрузку на конечность в гипсовой повязке. Для этого к подошве на уровне свода пригипсовывают каблук или стремя-перекат. Больной начинает нагружать ногу с костылями. Нагрузку увеличивают по мере исчезновения болей в ответ на нагрузку в месте перелома и доводят до полной (больной ходит без дополнительной опоры) к моменту снятия повязки.

Для предупреждения вторичного смещения отломков в гипсовой повязке ее надо накладывать очень тщательно: при повреждениях голеностопного сустава — до нижней трети бедра, голени — до верхней трети бедра; при повреждениях коленного сустава повязка должна быть с тазовым поясом, такую же повязку накладывают при переломах бедренной кости. При подвертельных переломах повязка должна быть кокситная, т. е. захватывать и бедро до ко­ ленного сустава на здоровой стороне. Для предупреждения вторич­ ного смещения по показаниям целесообразно проводить фиксацию отломков после репозиции чрескожно проведенными спицами (на­ пример, при лечении переломов лучевой кости в типичном месте и при лечении переломовывихов в голеностопном суставе). Такая фиксация позволяет осуществлять иммобилизацию укороченной гип­ совой повязкой, что в свою очередь предупреждает тромбозы вен, эмболии, атрофию мышц и контрактуры в суставах.

Лечение переломов методом очагового остеосинтеза. Очаговый остеосинтез может быть выполнен накостными конструкциями (на­ костный остеосинтез) и конструкциями, вводимыми в костный канал отломков (интрамедуллярный остеосинтез).

Накостный остеосинтез может быть осуществлен короткими кон­ струкциями (короткие пластины, серкляжи, болты, шурупы) и кон­ струкциями из длинных пластин, крепящихся к отломках большим числом (8—12) шурупов. Обеспечивая полное сопоставление торцов отломков, накостный остеосинтез короткими конструкциями не дает жесткой фиксации перелома. Более того, под действием больших рычаговых нагрузок на кость вокруг коротких конструкций воз­ никает резорбция костной ткани и остеосинтез становится через 2—3 нед нестабильным. Поэтому после накостного остеосинтеза короткими конструкциями необходимо выполнить дополнительную внешнюю иммобилизацию конечности гипсовой повязкой, как если бы остеосинтеза не было вообще. Иммобилизация должна продол­ жаться до полного сращения перелома. После снятия гипсовой по­ вязки требуется длительное время для восстановления функции обездвиженной конечности. Если учесть возможность таких тяжелых осложнений открытого очагового остеосинтеза, как нагноение раны, остеомиелит, несращение и ложный сустав, то положительные сто-

91

роны его: возможность полного сопоставления отломков, сохранность внутрикостного кровообращения — теряют свое значение.

Накостный остеосинтез длинными пластинами (конструкции си­ стемы АО, пластины конструкции ЦИТО и Сибирского отделения АН) обеспечивает жесткую фиксацию отломков и полное сопостав­ ление их. Поэтому после операции нет необходимости во внешней иммобилизации поврежденной конечности и функция ее восстанав­ ливается параллельно со сращением перелома или даже раньше. В этом преимущества накостного остеосинтеза длинными пластина­ ми. Существенные недостатки метода — травматичность операции, повреждение мышц и надкостницы на большом протяжении отлом­ ков, возможность нагноения раны и послеоперационный остеомие­ лит, травматичность удаления пластин. В нашей стране опыт ис­ пользования длинных накостных конструкций, обеспечивающих же­ сткую фиксацию перелома, только еще накапливается в крупных травматологических клиниках. Широкое внедрение его в травмато­ логических отделениях страны позволит дать реальную оценку и сделать нужные выводы о целесообразности его использования при лечении переломов.

Интрамедуллярный остеосинтез осуществляется стержнями. Ос­ теосинтез стержнями — общепринятый и наиболее широко приме­ няемый способ соединения отломков. В 1961 г. существовало более 20 видов стержней; только для остеосинтеза бедренной кости пред­ ложено свыше 20 моделей стержней.

Предложено много приемов введения стержней. В зависимости от этого и формы стержней разработаны более или менее ориги­ нальные способы остеосинтеза и их многочисленные модификации, часто называемые по имени авторов. В США распространен остео­ синтез по Rush, в западноевропейских странах — по Kuntsher, в нашей стране — по Дуброву, по Богданову.

В основе остеосинтеза стержнями лежат следующие принципы. П е р в ы й п р и н ц и п — заклинивание малоэластичного мас­ сивного стержня, заполняющего по возможности весь костномозговой канал соединяемых фрагментов кости (остеосинтез стержнями Дуб­ рова, Крупко, ЦИТО, Беркутова и др.). Для усиления заклинивания некоторые стержни имеют винтовую поверхность (стержень-винт

Крупко, стержень-винт Сиваша, витой стержень Петрова).

С целью достижения заклинивания в костномозговой канал вво­ дят по два длинных стержня или рассверливают костномозговой канал, подгоняя его под стержень.

Применяют также стержни, имеющие специальные устройства для заклинивания, — выдвижные части.

В т о р о й п р и н ц и п — фиксация отломков костей немассив­ ными эластичными стержнями [стержни Rush, Hackethal, Богданова, Корхова, плоские титановые стержни, стержни Эндера].

Т р е т и й п р и н ц и п — соединение отломков короткими и тонкими стержнями («репонирующими стержнями», по определению А. Н. Беркутова, 1958): фиксаторами Фридланда, короткими стер­ жнями по Беркутову, тонкими стержнями при открытых переломах

92

по Bbhler (1943). Остеосинтез репонирующими стержнями распро­ странения не получил.

Положительные стороны остеосинтеза стержнями:

1)стержни являются наиболее часто применяемыми и самыми универсальными из всех фиксаторов. Посредством стержней возмо­ жен остеосинтез всех диафизарных переломов, а при некоторых приемах введения стержней — остеосинтез метафизарных и около­ суставных переломов;

2)производство большинства стержней несложно;

3)техника остеосинтеза стержнями несложна и не требует многих специальных приспособлений и инструментов (при открытом способе остеосинтеза);

4)стержни, проходящие на большом протяжении в отломках костей, имеют много точек фиксации, что уменьшает механическую нагрузку на костную ткань, усиливает прочность соединения от­ ломков. Такой большой площади опоры не имеет ни одна другая конструкция;

5)при остеосинтезе стержнями более благоприятные отношения образующих рычагов, чем при синтезе короткими конструкциями;

6)интрамедуллярная фиксация стержнями сопровождается мень­ шим, чем при экстраоссальном остеосинтезе, повреждением окру­ жающих кость тканей и, следовательно, меньшим расстройством экстраоссального кровоснабжения кости;

7)стержни, особенно массивные, находясь в месте прохожденияанатомической оси кости, служат протезом, воспринимающим на­ грузку до сращения кости;

8)стержни служат осью, к которой фиксируют многие осколки

инесколько фрагментов при многооскольчатых и многофрагментных переломах костей;

9)остеосинтез стержнями можно сочетать с применением других конструкций, создавая таким путем хорошее и устойчивое соеди­ нение осколков и отломков («комбинированный остеосинтез»), — остеосинтез стержнями и круговыми швами;

10)применение стержней позволяет производить остеосинтез при дефекте костной ткани, возникающем после удаления многих мелких свободных осколков;

11)посредством остеосинтеза можно достигнуть устойчивого со­ единения отломков костей и тем самым создать благоприятные условия для оперативных вмешательств на сосудах, нервах и сухо­ жилиях, для кожной пластики;

12)после остеосинтеза стержнями чаще, чем при остеосинтезе другими конструкциями, возможно дальнейшее лечение без гип­ совой повязки или громоздких гипсовых повязок (особенно это важно для стариков). Это имеет значительное преимущество при лечении множественных переломов конечностей и сочетанных по­ вреждениях;

13)посредством некоторых приемов введения стержня в кость можно изменить его направление — «направить стержень» («уп­ равлять стержнем»);

93

14) обычно, за редким исключением, операция удаления стержня после сращения перелома проста и менее травматична, чем удаление балок, пластин.

Отрицательные стороны остеосинтеза стержнями:

1) изготовление и полирование составных стержней сложной формы сечения, особенно трубчатых, сложно, поэтому стержни могут быть недостаточно качественными;

2)возможна коррозия даже монолитных стержней из высокока­ чественных марок стали;

3)возможны деформация и перелом стержней из-за недостаточ­ ной прочности металла;

4)возможны искривления стержня, влекущие за собой дефор­ мацию оперированного сегмента конечности. Круглые стержни, а также трубчатые, квадратные, крестообразные стержни обладают одинаковым сопротивлением на изгиб во всех плоскостях. Трубчатые

спрорезью, желобоватые, углообразные в сечении стержни легко приобретают спиральные искривления при сгибании в одной пло­ скости и сплющиваются при сгибании в другой плоскости.

Плоские и овальные стержни наиболее эластичны при сгибании

вопределенной плоскости, но не склонны к спиральным изгибам;

5)интрамедуллярный остеосинтез стержнями приводит к разру­ шению костного мозга и вызывает расстройства кровообращения. На основании этого Bohler рекомендовал производить остеосинтез не массивными, а тонкими стержнями;

6)при остеосинтезе стержнями возможны дополнительные пе­ реломы концов отломков и даже продольное раскалывание фраг­ ментов кости. Это может случиться при выборе слишком массивного стержня, несоответствии прямого стержня естественному искривле­ нию кости;

7)массивные стержни, действующие. поршнеобразно, при вве­ дении в костномозговой канал вызывают повышение в нем давления и могут вызвать жировую эмболию;

8)прямые стержни не обеспечивают необходимой фиксации при околосуставных переломах;

9)прямые стержни могут вызвать выпрямление физиологической кривизны при остеосинтезе бедренной и большеберцовой костей, лучевой и локтевой костей;

10)возможна миграция стержня;

11)возможно вращение отломков на стержне;

12)в некоторых случаях при удалении стержня после сращения переломов возможны значительные затруднения. Операция удаления стержня становится весьма травматичной;

13)остеосинтез стержнями опасен нагноением раны и остеоми­ елитом. Остеомиелит распространяется в этих случаях на всю длину отломков.

В настоящее время основными материалами для изготовления фиксаторов костей являются титан и нержавеющая сталь, хотя последняя вследствие подверженности коррозии и неполной индиф­ ферентности к тканям не считается идеальным материалом.

94

Впервые Leventhal в 1951 г. сообщил об успешном использовании для лечения переломов титановых винтов и пластин. В отечественной литературе первое сообщение о применении титана для остеосинтеза в клинике принадлежит проф. Н. К. Митюнину.

Титан и его сплавы обладают более высокой, чем нержавеющая сталь, прочностью. В то же время он представляет собой весьма пластичный материал по сравнению с нержавеющей сталью, тан­ талом и сплавами кобальта. Это имеет важное значение при фик­ сации переломов костей, позволяя хирургу моделировать конструк­ ции в соответствии с задачей остеосинтеза и физиологической кри­ визной костей.

Существенные преимущества перед другими приемами остеосин­ теза имеет антеградный внутрикостный остеосинтез стержнями после закрытой репозиции. Во время операции на ортопедическом столе специальными устройствами выполняют репозицию диафизарного перелома, антеградно вводят проводник-направитель, по которому высверливают костномозговой канал отломков и вводят стержень, соответствующий диаметру сверла. Этот вид остеосинтеза не требует внешней иммобилизации и позволяет сразу начать восстановление функции поврежденной конечности. Резко сокращаются возможность инфицирования зоны перелома, травматизация надкостницы и мышц. Поэтому сращение переломов наступает быстрее.

За последние годы все большее распространение приобретает закрытый остеосинтез титановыми стержнями прямоугольного сече­ ния. Толщина стержня 3, 4 или 5 мм в зависимости от скрепляемой кости. Стержни вводят антеградно. При остеосинтезе переломов болыпеберцовой кости закрытая репозиция отломков выполняется оператором вручную вытяжением по длине и устранением угловых и ротационных смещений под контролем передней грани и меди­ альной поверхности отломков. При остеосинтезе плечевой, бедренной костей и костей предплечья, если ручная закрытая репозиция не удается, то над местом перелома делают небольшой разрез (3 см) и сопоставление отломков контролируют указательным пальцем или визуально. При таком остеосинтезе, как и при закрытом, концы отломков в незначительной степени теряют кровоснабжение.

Все основные методы лечения переломов делят на функциональ­ ные и нефункциональные. К нефункциональным относятся метод и приемы лечения переломов, требующих внешней иммобилизации конечности гипсовой повязкой. Это собственно лечение переломов гипсовыми повязками, остеосинтез короткими конструкциями, не­ стабильный внутрикостный остеосинтез (многие индустриальные стержни: Богданова и др. — не обеспечивают жесткого остеосинтеза), когда после операции накладывают гипсовую повязку до сращения перелома; комбинированный метод скелетного вытяжения, когда через 4—6 нед после начала вытяжения для сокращения сроков пребывания больного в стационаре и обеспечения нагрузки конеч­ ности накладывают гипсовую повязку с фиксацией суставов, рас­ положенных рядом с поврежденным сегментом. К функциональным относятся все те методы и приемы лечения, при которых восста-

95

Исключительное разнообразие огнестрельных повреждений костей определяется, с одной стороны, характеристиками ранящего снаряда, с другой — особенностями строения кости.

Сложность диагностики истинного характера повреждения, тя­ жесть сопутствующих переломам повреждений мягких тканей, общая тяжелая реакция организма на любое огнестрельное повреждение характерны для огнестрельных ранений. Существует большое число классификаций огнестрельных переломов. Лучшая классификация была предложена в конце Великой Отечественной войны 1941— 1945 гг., она представлена в капитальном руководстве «Опыт со­ ветской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.».

Все огнестрельные переломы можно разделить по виду ранящего снаряда на пулевые, осколочные (в том числе вторичными оскол­ ками), в результате действия взрывной волны боеприпаса. Раз­ личают переломы крупно- и мелкооскольчатые, сопровождающиеся или не сопровождающиеся повреждениями других анатомических структур.

С практической точки зрения целесообразна такая классифика­ ция, которая, с одной стороны, позволяет сформулировать правиль­ ный диагноз, а с другой — нацеливает на определенную последо­ вательность выполнения диагностических и главным образом лечеб­ ных процедур. Предлагаем классификацию, которая является раз­ витием классификации огнестрельных переломов из «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг.».

КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

На первый взгляд может показаться, что при огнестрельном повреждении не может быть закрытого перелома. Это не так. При воздействии взрывной волны боеприпаса (такие переломы следует относить к огнестрельным, учитывая специфические особенности действия взрывной волны, имеющие много сходного с общим воз­ действием пули или осколка) закрытый перелом — реальность.

Есть основания говорить сегодня о комбинированных поврежде­ ниях, поскольку опыт показывает, что не редкость наблюдения, когда пострадавший имеет термический или химический ожог и огнестрельное ранение, механические повреждения другого проис­ хождения и огнестрель­ ное ранение. Такие по­ страдавшие требуют, ес­ тественно, и соответст­ вующего лечения, кото­ рое будет планироваться исходя из особенностей комбинированной трав­ мы, оценки ведущего в настоящий момент по­ вреждения, характера оказания помощи на

предыдущих этапах.

Минно-взрывные травмы практически всегда имеют комби­ нированный характер (рис. 3.1; 3.2).

При пулевых, а в особенности пулемет­ ных, ранениях не ред­ кость сочетанное по­ вреждение: ранение го­ ловы, живота, груд­ ной клетки, гениталий (рис. 3.3—3.5).

Есть основания со-

Рис. 3.1. Минновзрывная травма: множественные пере­ ломы костей стопы, голени.

98

Рис. 3.2. Минно-взрывная травма: множественные переломы и вывихи пяточной, таранной, кубовидной костей.

Рис. 3.3. Сочетанное повреждение.

Рис. 3.4. Выходное отверстие при пулевом ранении современными поражающими средствами.

Рис. 3.5. Рентгенограмма костей таза пострадавшего с огнестрельными ранениями. 100